Диференціальна діагностика розладів слезоотведения пов`язаних із захворюваннями носа - додаткові пазухи носа і їх зв`язок із захворюваннями очниці
Хоча виражені форми дакриоцистита не уявляють труднощів для розпізнавання, однак при деяких особливостях перебігу процесу доводиться їх диференціювати від інших захворюванні, що мають ряд схожих з ними ознак.
Сюди перш за все відносяться кісти слізного мішка виникають або з дивертикулу мішка, або з пасажирів мішку залоз. При натисканні на кісту її вміст, не дивлячись на повну прохідність слізних шляхів, не виходить ні в ніс, ні через слізні точки. Це нерідко призводить до змішання таких кіст з ектазірованним мішком, в стінках якого є рубцеві перетяжки, що порушують зв`язок мішка з сусідніми відділами слізного шляху, внаслідок чого мішок перетворюється у флюктуирующую і не міняє свого обсягу при тиску на неї порожнину (hydrops sacci lacrimalis).
Подібність обох форм полягає саме в тому, що при натисканні на слізний мішок як при кісті, так і при водянці рідина не надходить ні в ніс, ні в слізні точки. Природу захворювання можна встановити або рентгенологічно (при наявності кісти слезноносовой канал проходимо, а при дакриоцистите виявляють стеноз або стриктуру), або використовуючи рекомендацію ф. С. Бокштейн, що складається в наступному. Після розширення слізної точки боуменовской зондом його вводять через слізний каналець до самого слізного мішка і потім, продовжуючи натискати пальцем на область припухания, повільно виводять зонд.
Якщо після видалення зонда слідом за ним з`явиться секрет, а потім вийде через слізну точку і решта вмісту або навіть частина його, то можна говорити про наявність розширеного слізного мішка з перетяжками в ньому, т. Е. Про водянці.
Ектазія слізного мішка типу водянки слід відрізняти і від мукоцелє гратчастоголабіринту. Однак останнім освіту локалізується вище внутрішньої спайки, в той час як розширений слізний мішок головною своєю масою розташовується нижче спайки. Крім цього, застосувавши рентгенологічний метод дослідження придаткових порожнин носа, можна отримати достатні дані для виявлення кістовідного розтягування гратчастоголабіринту, при якому виявляється одна велика розширена порожнину замість декількох клітин лабіринту.
Зовнішню фістулу слізного мішка слід диференціювати від фістули верхньощелепної кістки, викликаної остеомиелитического процесом. Характерним для фістули верхньої щелепи є, однак, оголена горбиста кариозная кістка, яку можна завжди виявити при зондуванні норицевого ходу.
Зовнішню фістулу слізного мішка можна змішати і з фістули при зубному кісті. Відрізнити одну з цих фістул від іншої можна за локалізацією норицевого отвору: фістула, обумовлена зубної кістою, розташовується зазвичай нижче краю орбіти, тим часом як фістула слізного мішка виявляється або на рівні краю орбіти, або трохи вище і до того ж більш назально.
Діагностичне промивання через слізні точки допустимо лише після ліквідації гострих явищ. У цих випадках за тим, куди надходить рідина (в ніс або через зовнішню фістулу), можна судити про те, чи пов`язана фістула зі слізним мішком (рідина виходить через фістулу), або слізні шляхи прохідні і мішок інтактен (рідина проходить при цьому в ніс ).
Флегмонозні запалення мішка з фістули або без неї в ряді випадків нелегко диференціювати від емпієми придаткових порожнин носа- більше це відноситься до ґратчастому лабіринту, менше-до лобової або верхньощелепної порожнинах. Крім ринологічного і рентгенологічного досліджень придаткових порожнин, що дозволяють виключити або встановити наявність патологічного процесу в них, уточнення діагнозу допомагає і локалізація фістули або ще не вскрившіхся пухлини: при емпіємі лобової порожнини фістула знаходиться вище liqamentum palpebrae mediale, а при емпіємі гратчастоголабіринту - не тільки вище цієї зв`язки, а й ближче до спинки носа, між тим як для флегмони слізного мішка характерно розташування її нижче зв`язки.
Зондування і промивання для уточнення питання про характер захворювання при цій групі випадків також не показано через можливість інфікувати навколишню тканину.
Флегмонозное запалення слізного мішка, що поширюється на навколишні тканини, можна змішати з флегмоною орбіти, а також з пикою особи. В одному з наших спостережень, наведених в розділі III (спостереження 8), розказано про хвору, у якої флегмона слізного мішка поширилася на клітковину очниці і була спочатку помилково розцінена як флегмона очниці риногенного походження.
Про необхідність диференціювати флегмону слізного мішка від субпериостального абсцесу, що локалізується у верхневнутреннего кута очниці, вже говорилося в главі III.
Як вже зазначалося, крім зовнішніх фістул, при флегмонозном запаленні мішка, спостерігаються і внутріносових фістули слізного мішка (вони відзначаються при руйнуванні дна fossae lacrimalis). Такі внутріносових фістули доводиться диференціювати від гнійних поразок клітин гратчастого лабіринту, оскільки при обох зазначених формах захворювань виявляється гнійна смужка в середньому носовому ході. Для з`ясування стану гратчастоголабіринту вдаються до рентгенологічного методу дослідження придаткових порожнин носа, а також виробляють наступний досвід. Натискають на ектазірованний слізний мішок, і якщо його вміст виступає не через слізні точки, а проходить в ніс (з`являючись над нижньою носовою раковиною), то можна вважати наявність внутріносовой фістули слізного мішка достовірним.
в тих випадках, коли свищ прикритий середньою раковиною або клітинами гратчастоголабіринту (по Оноду, слізна ямка у 40% прикрита середньою раковиною), для уточнення місця появи в носі гною (під нижньою раковиною або в середньому носовому ході) ф С. Бокштейн використовує наступний прийом. У середній і нижній носові ходи укладають по невеликому грудки вати і потім вливають в слізний мішок через слізні точки 5% розчин коларголу. При наявності внутріносовой фістули забарвлюється ватка середнього носового ходу.
Специфічні туберкульозні зміни в області слізного мішка і слезноносового каналу зустрічаються рідко. Для них характерно наступне: 1) прохідність слезноносового каналу при промиванні (туберкульозні грануляції не роблять його непрохідним) і 2) наявність свищів, карієсу кісток і холодних абсцесів. У більшості випадків ми зустрічаємося з вторинними дакриоциститах у хворих на туберкульоз носової порожнини.
Те ж по суті слід сказати і з приводу вторинних дакріоциститів у осіб, які страждають сифілісом носа і риносклероми.
Відповідно до цього повне обгрунтування має загальновизнане твердження про те, що дакриоциститах при туберкульозі, сифілісі, озене і склеромі нічим не відрізняються один від одного не тільки по клінічній, але і по патологоанатомічної і бактеріологічної картині.
