Операції на лобовій пазусі - додаткові пазухи носа і їх зв`язок із захворюваннями очниці

Всі існуючі зовнішні способи оперативного підходу до розкриття лобової порожнини можна розбити на наступні чотири групи.
На рис. 90 (а, б, в) Полусхематическое представлені особливості підходу при орбітальних і фронт-орбітальних методах розкриття лобової пазухи.

Способи зовнішніх операцій на лобової порожнини

Мал. 90. Саггитальний розріз через лобову пазуху для зображення особливостей підходу при орбітальних і фронт-орбітальних методах розкриття лобних пазух (Полусхематическое). Стрілки вказують на кістковий дефект, утворений оперативним втручанням.
а - спосіб Янсена- Ріттера- б -Спосіб Ріделя- в -Спосіб Киллиана.

особові методи

Особові методи Огстона-Люка і Кунта в даний час не застосовуються. Слід зазначити, що розтин лобової пазухи з видаленням передньої стінки справив ще в 1852 р російський військовий лікар Шуллер.

Мал. 91. Лінії розрізів при Остеопластичні методі розтину
А - одностороннє вскритіе- Б - одночасне розтин обох пазух.

Остеопластичний метод С. С. Головіна (рис. 91, А і Б), що полягає в тимчасовій резекції лицьової стінки лобової пазухи, в своєму первісному варіанті (1897) не забезпечував лобової пазухи за методом С. С. Головіна. Безперервна лінія - шкірний разрез- пунктирна лінія - розріз окістя і розміри резецируемой частини стінки пазухи.
Можливості розтину і очищення гратчастоголабіринту, який майже завжди втягується в патологічний процес одночасно з лобової пазухой- тому С. С. Головін вніс в нього ряд корективів. В остаточному вигляді новий варіант розширеної операції С. С. Головіна описаний в 1922 р А. С. Головіної. Принципові особливості останнього варіанту, за її словами, полягають у тому, що після розтину лобової пазухи в результаті «широких і енергійних маніпуляцій гострою ложкою клітини гратчастоголабіринту розкривають грунтовно і, отже, лабіринт може бути розкритий без додаткових розрізів по боковій стінці носа, а лобноносовой канал разом з гратчастим лабіринтом перетворюються в один загальний широкий операційний канал ».

орбітальні методи

Спосіб Янсена-Ріттера (1893-1896) до останнього часу є найбільш поширеним і доцільним методом розтину лобової пазухи і гратчастого лабіринту, особливо при наявності орбітальних ускладнень: він показаний також у всіх випадках, коли є невисока, але глибока пазуха. Особливістю цієї операції є розтин пазухи з боку орбіти (Янсен), а модифікація Ріттера (1896) дозволяє застосувати її і при високих порожнинах. Сутність корективу, внесеного Ріттером, полягає в тому, що, крім видалення дна лобової пазухи, у верхнього краю її передньої стінки утворюють невелике, косо розташоване отвір, через яку оглядають і вискрібають пазуху.

Техніка операції. Розріз проводиться по брови, починаючи від зовнішнього і закінчуючи її внутрішнім краєм. Потім його дугоподібно продовжують донизу по боковій стінці носа до носогубной складки, що відповідає верхньому краю грушоподібної отвори. Розрізом розсікають м`які тканини і окістя, а також внутрішню зв`язку століття. Після отсепаровкі м`яких тканин з окістям стають доступними огляду купол слізного мішка і слізна ямка- очну ямку, вірніше Тарзі-орбітальну фасцію, при цьому не розкривають. Користуючись цими розпізнавальними пунктами, виробляють трепанацію верхневнутреннего кута орбіти, т. Е. Тієї ділянки, де лобова і слізна кістка сходяться з лобовим відростком верхньощелепної кістки. Зонд, введений через утворену в кістки пролом, потрапляє в лобову пазуху- зондування дозволяє встановити розміри її в напрямку догори і, що особливо важливо, ззаду і назовні. Щипцями Гайєка-Клауса чи долотом розширюють кісткове отвір до повного знищення дна лобової пазухи (рис. 92). При наявності дефекту в кістки (в результаті прориву емпієми) завдання хірурга спрощується, але тоді, щоб уникнути рецидиву необхідно ретельно очистити всі клітини (наприклад, ретробульбарні клітини гратчастого лабіринту), знищити всі перегородки і нерівності, створивши єдину порожнину з лобової пазухи і орбіти. Вся слизова оболонка, особливо полипозно дегенерувати, підлягає видаленню шляхом вискоблювання ложечкою або щипцями Брюнингс. Щоб проникнути в гратчастий лабіринт, необхідно зруйнувати паперову пластинку, частково видалити лобовий відросток верхньощелепної кістки, а також носову кістку і слізну кісточку. Чистку гратчастоголабіринту виробляють ложечкой- ні в якому разі не можна направляти її гострі краї догори, де можна пошкодити сітовідную пластинку. Резекцією лобового відростка верхньої щелепи вдається створити широке сполучення з носовою порожниною. Оригінальна методика Янсена - Ріттера не передбачає викроювання клаптя з слизової оболонки носа для епітелізації соустя. Уффенорде, Барані, Галле та ін. Наполягають на пластиці зважаючи на можливість звуження і навіть зрощення утвореного соустья. Для того щоб попередити звуження, в пазуху через ніс вводять гумовий дренаж, по довжині якого вирізують отвори - окошечкі- кінець фіксують у крила носа і дренаж залишають на термін від 8 до 10 днів. Зовнішню поверхню носа слід змастити вазеліновим маслом для того, щоб в подальшому полегшити видалення дренажної трубки- з метою запобігти утворенню кірок і закриття її просвіту в неї щодня також вливають вазелінове масло. Рану зашивають наглухо- шви знімають на 5-7-й день.

Мал. 92. трепанационного отвір при операції Янсена-Ріттера.
Мал. 93. Вид на розкриті лобову, пазуху і гратчастий лабіринт при операції Риделя.

Негативна сторона методу - короткочасна диплопия в результаті відділення блоку - багатьма авторами перебільшується. Галле для попередження диплопии рекомендує проводити шкірний дугоподібний розріз не по брови, а нижче її-в разі ж настання тривалої, яке не зникає протягом 1-2 років післяопераційної диплопии, цей автор радить застосувати розроблений ним метод повторної операції. Мета її полягає в збереженні блоку на місці. Так як при видаленні лобового відростка верхньої щелепи зберегти блок не завжди вдається, автор рекомендує обревізовано рану і спробувати укласти вміст орбіти в нормальне положення.

Це досягається проведенням кетгутових швів між периостом орбітального краю і періорбітой і остаточним затягуванням швів лише після того, як хворий заявить, що він при будь-якому напрямку погляду не відчуває двоїння. Після цього периост і періорбіту зшивають по всьому протяженію- на шкіру накладають матрацні і вузлуваті шви, поверх швів - лицьову пов`язку, що фіксується пластиром.
За Бих-Гіршфельд, щоб уникнути розвитку диплопии рекомендується надрізати окістя навколо блоку, зберігши її у вигляді смужки в кілька міліметрів завширшки, потім долотом відокремити блок разом з платівкою підлягає кістки. В результаті цього блок при подальшому загоєнні буде правильніше притягнутий до свого місця (цит. За С. С. Головіну).
С. С. Головін рекомендує після закінчення операції накладати кетгутовие шви на окістя.

Спосіб Н. Н. Богоявленського (трансорбітальний метод).

Автор прийшов до висновку, що цей метод розтину придаткових пазух носа слід вважати типовим оперативним втручанням.
Основним показанням до розтину придаткових пазух є сторонні тіла вогнепального походження, вклинитися в одну з пазух і очну ямку. Операція повинна застосовуватися також і при наявності ретробульбарних флегмон риногенного походження і навіть при пухлинах орбіто-сінуальной області, Н. Н, Богоявленський вважає, що при флегмоні розроблена ним операція повинна витіснити операцію Кренлейна.
Анестезія при операції Н. Н. Богоявленського досягається введенням 1% розчину новокаїну поднадкостнично в орбіту на глибину близько 3 см.
Техніка операції. Проводиться розріз по брови і спинці носа до кістки. Вузьким распатором отслаивают окістя від верхньої і медіальної, а при операції на гайморової пазухи - від нижньої стінки очниці на необхідну глибину. Тупим гачком відтягують вміст орбіти разом з оком назовні від розкривається пазухи. Так, при розтині гратчастоголабіринту долотом Тиса через паперову пластинку розкривають гратчастий лабіринт. Стамескою або ложкою розкривають передні і задні гратчасті клітки, в носову порожнину вводять дренажну трубку, рану зашивають. Після видалення задніх ґратчастих клітин трансорбітальний етмоідотомія може бути доповнена розкриттям основної порожнини за допомогою долота Тиса або стамески Воячека.
Лобову пазуху розкривають через верхню стінку орбіти, а через нижню стінку здійснюється доступ до верхньощелепної пазухи з подальшим дренуванням її через ніс.

Фронт-орбітальні методи

Ці методи оперативного розкриття лобової пазухи і гратчастого лабіринту в даний час застосовують рідко, проте ознайомлення офтальмологів з ними полегшує оволодіння більш складними оперативними втручаннями, до числа яких слід віднести екстраорбітальную екзентерацію орбіто-сінуальной області: першим етапом її можна вважати операцію Риделя.

спосіб Риделя (1898) застосовується при неглибоких лобових полостях- його завдання полягає в тому, щоб досягти облітерації пазухи в результаті повного видалення лицьової і орбітальної її стінок (рис. 90, б і рис. 93).
Техніка операції. Розріз шкіри і периоста виробляють по брови і по схилу спинки носа. Після видалення передньої і нижньої стінок пазухи вискрібають слизову оболонку і резецируют лобовий відросток верхньощелепної кістки, завдяки чому виходить широкий доступ до ґратчастому лабіринту. Чистку його виробляють гострої ложечкою. Якщо операція проводиться у осіб з неглибокої пазухою, спотворення внаслідок западання в ділянці лоба не відбувається, так як м`які тканини знаходять опору в близько розташованої задній стінці порожнини. При глибокої пазусі операція Риделя призводить до спотворення, чому в таких випадках показана операція Киллиана.
Операція Риделя застосовується головним чином після вогнепальних поранень, що призводять до остеомієліту передньої стінки пазухи, а також при ускладненнях з боку орбіти.

Мал. 94. Дугоподібний розріз по Кілліаном при операції на лобовій пазусі (фронтоорбітальний метод).
Мал. 95. Верхній і нижній періостальний розрізи при операції по Кілліаном

Спосіб Киллиана (1902).

Принципова особливість методу полягає у видаленні передньої і нижньої стінок пазухі- щоб уникнути деформації в результаті западання м`яких тканин, зберігають периостальна-кістковий місток по верхнеглазнічному краю (див. Рис. 90).

.
Для того щоб при зашивання рани точно адаптувати її краю, до розрізу роблять насічки епідермісу, поперечні до майбутнього горизонтальному розрізу. Шкірний розріз проводять до окістя по брови і до кореня носа, звідки його дугоподібно продовжують по скату спинки носа аж до носогубной складки (розріз по Кілліану- рис. 94). М`які тканини над окістям отсепаровивают, відсувають догори на 1-1,5 см і оголюють всю передню стінку лобової порожнини. Кістковий місток в області надглазничного краю шириною в 0,5 см над кістковим краєм орбіти разом з живильної його окістям формується двома паралельними розрізами окістя. Верхній розріз відстоїть на 0,5 см від надглазничного краю і йде паралельно нижньому розрізу (рис. 95) - останній відповідає кожному розрізу, починається від надглазничной вирізки і досягає середини лобного відростка верхньої щелепи.
Після отсепаровкі окістя і видалення передньої стінки лобової пазухи, розташованої над верхнім краєм утвореного містка, приступають до резекції дна лобової пазухи, т. Е. Верхньої стінки очниці (або з боку лобової пазухи, або з очниці). Це досягається видаленням лобового відростка верхньощелепної кістки, верхнього полюса слізної кістки і частини лобової кістки до внутренненіжнего відділу кісткового містка. Після цього легко видалити клітини гратчастого лабіринту і створити широке повідомлення лобової пазухи з носом. Щоб не пошкодити місце прикріплення верхньої косою м`язи, рекомендується проводити відшарування периоста лише в області внутрішньої третини очноямкового краю. Патологічно змінену слизову оболонку вискрібають гострою ложкою, дотримуючись особливої обережності на ділянці задньої стінки лобової пазухи. З слизової оболонки носа викроюють клапоть з основою внизу, укладають його в утворене сполучення лобової пазухи з носовою порожниною і фіксують тампоном або гумовим дренажем, введеним через Ніс кінець гумової трубки пришивають до крила носа. Шви, накладені на рану, знімають на 5-6-й день після операції, а гумовий дренаж видаляють на 9-10-й день.

Спосіб Е. Н. Малютіна є модифікацією методу Киллиана. Цей метод запропонований з метою уникнути ряд недоліків операції Киллиана (западання м`яких тканин надглазничной області, омертвіння кісткового містка, поява диплопии, звуження носолобного каналу і т. П.). Особливістю методу Е. Н. Малютіна є те, що проводиться резекція не тільки передньої стінки пазухи, а й лобноносового каналу, в результаті чого пазуха і канал перетворюються у відкритий допереду жолоб, через який розкривають гратчастий лабіринт.

супраорбитального методи

Спосіб А. Н. Любомудрова (1924) скомбінований з пропозицій М. Ф. Цитовіч, Е. Н. Малютіна і М. А. Самойленко. Основні принципи операції складаються в максимальному щадіння передньої і нижньої стінок орбіти, паперової пластинки і в спеціальній методиці підходу до ґратчастому лабіринту (по Е. Н. Малютіна).
Спосіб Н. В. Белоголовова (1926). Характерною рисою цього методу є розтин лобової пазухи через apertura piriformis по ходу, що збігається з ходом ендоназальной операції по Галле, але тільки що проводиться зовні ( «Галле взрячую»). Ця операція, на думку автора і його співробітника П. Л. Мануйлова, дозволяє не тільки широко розкрити лобову пазуху для огляду і створити умови для резекції клітин гратчастого лабіринту, а й утворити широке сполучення з носом- операція не веде до спотворення.
Техніка операції. Попереднім етапом операції автор вважає Ендоназальні видалення переднього кінця середньої носової раковини. Розріз до кістки у вигляді палиці (рис. 96, 1, 2, 3), рукоять якого огинає зверху шов між носової і лобової кісткою, проходить по нижньому краю внутрішньої третини брови і потім спускається вниз по схилу спинки носа до краю грушоподібної вирізки або кілька назовні від неї, т. е. по шляху розташування лобового відростка верхньої щелепи. Отсепаровка м`яких тканин з окістям виробляють на всі боки до виявлення місця з`єднання лобового відростка верхньощелепної кістки з носової і лобової кісткою, оголення початкової частини слезноносового каналу, переднього відділу паперової пластинки і виступу лобової кістки.

Мал. 96. Метод Н. В. Белоголовова.
1 - розпізнавальні пункти і місце пробної трепанаціі- 2 - освіту кісткового коридору і місток (масив Риделя) - 3 - загальна кісткова рана в закінченому вигляді.

 Ця ділянка є місцем розтину пазухи, яку зондують для визначення її розмірів в різних напрямках. Долотний щипцями Гайєка-Клауса пролом розширюють у вигляді каналу, що йде по Надочноямкова краю- при цьому в косметичних цілях зберігають передню і нижню стінки пазухи. У напрямку носа пролом розширюють до шва, що з`єднує лобову кістку з лобовим відростком верхньої щелепи. Тут знаходиться гирло лобової пазухи і початок носолобного каналу: кістковий шар надзвичайно потовщений (масив Риделя). Далі обробляють лобову пазуху: видаляють полипозно дегенерувати слизову оболонку, знищують все дивертикули, перегородки і т. П. Розтин носолобного каналу проводиться з боку грушоподібної вирізки, т. Е. Від низу до верху. Щипцями захоплюють і видаляють спочатку кістка в області зовнішнього краю apertura piriformis- потім, просуваючись від низу до верху, утворюють тунель, дном якого є слизова оболонка носа, а верхівкою - кістковий масив Риделя у вигляді кісткового містка. При формуванні тунелю годі було ухилятися в сторони, так як при цьому можна порушити цілість паперової пластинки і слезноносового каналу- за цим слід з`єднання лобової порожнини з освіченим тунелем. Далі розкривають носову порожнину, для чого розрізають надкостнічние-слизовий шар, а краї його розгортають і фіксують пінцетом Кохера. Останнім етапом операції є очищення гратчастоголабіринту. В лобову пазуху через ніс проводять гумову трубку, яка притискає слизовий клапоть, перекинутий з порожнини носа. Завданням пластики є епітелізація соустя і освіту стійкого носолобного каналу. Нижній кінець трубки фіксують у крила носа. Рану зашивають наглухо. Дренаж залишають на 6-7 днів, потім його періодично замінюють свіжим на більш короткий термін (2-3 дні) до освіти стійкого, що визначається при риноскопії соустя, для чого зазвичай потрібно 1-2 місяці. Дренаж щодня трохи зрушують вгору і вниз, щоб полегшити його удаленіе- в просвіт кожен день вливають вазелінове масло. Слід зазначити, що анатомічні дослідження Л. І. Баранової з клініки, керованої проф. Б. С. Преображенським показали, що між методами Н. В. Белоголовова і Галле мало спільного: Н. В. білоголовий при утворенні лобноносового соустя видаляє лише латеральну частину лобноносового масиву, в той час як Галле прибирає масив повністю.

Спосіб Д. І. Лебенсбаума

До числа супраорбитального методів розкриття лобно-гратчастої області слід віднести і модифікацію кістковопластичними методу С. С. Головіна, розроблену Д. І. Лебенсбаумом. Вона полягає в широкому розтині клітин гратчастого лабіринту, що досягається продовженням вертикального розрізу шкірних покривів на лобі вниз по спинці носа, дещо не доходячи до носогубной складки, а також резекцією лобового відростка верхньої щелепи.
Позитивною стороною всіх супраорбитального методів є їх щадний характер по відношенню до тканин орбіти, блоку і слезноносовой каналу (операційне поле поза очниці). На жаль, при наявності вже розвилися важких орбітальних ускладнень риногенного походження (наприклад, флегмони), коли розтин орбіти є обов`язковим, методи А. Н. Любомудрова, Е. Н. Бологоловова і ін. Недоцільні. Найбільш показані в цих випадках операції Н. Н. Богоявленського і Янсена-Ріттера.