Операції, вироблені одночасно на очниці і на придаткових пазухах - додаткові пазухи носа і їх зв`язок із захворюваннями очниці

В. Типи комбінованих операцій, вироблених одночасно на очниці і на придаткових пазухах
Операція С. С. Головіна (Комбінована екзентерація очниці і сусідніх порожнин) полягає в тому, що орбіта і додаткові порожнини носа з`єднуються в одну велику, легко доступну для огляду і очищення чашеобразную скелетізірованную западину. Це досягається руйнуванням перегородок між пазухами і орбітою, а також знищенням бухтообразних кишень в самих пазухах- наявність єдиної порожнини створює умови для радикального видалення пухлини і гарантує гарну загоєння.
Техніка операції. Автор розрізняє чотири етапи операції: 1) проведення розрізів, які окреслюють область новоутворення, і викроювання шкірно-м`язових клаптів для пластичного закриття дефекту (рис. 99) - 2) поднадкостнічная екзентерація орбіти, по можливості одним куском- 3) розтин і спорожнення придаткових пазух носа - 4) закриття дефекту пересуванням шкірно-м`язових клаптів чола і щоки (рис. 100).
Два вертикальних і два горизонтальних розрізу роблять у такий спосіб. Перший - внутрішній вертикальний - розріз (рис. 99, а, б) починається на 2-3 см вище glabella по середній лінії лоба і, йдучи донизу вздовж медіального краю орбіти по бічній стороні носогубной складки, закінчується на 1 см нижче крила носа, другий - зовнішній вертикальний-розріз (рис. 99, в, г) кілька менших розмірів паралельний первому- починаючись біля зовнішнього кута орбіти, він спускається донизу уздовж її латерального краю і по щоці, переходить скуловую дугу на 1-2 см донизу. Верхній горизонтальний розріз йде уздовж надбрівної дуги, з`єднуючи обидва вертикальних розрізу (рис. 99, д, е), нижній горизонтальний (рис. 99, ж, з), паралельний верхньому, також з`єднує обидва вертикальних розрізу і проходить трохи нижче нижнього краю очниці. Розрізи нагадують своєю формою букву «Н» з двома поперечними рисами.

Мал. 99. Лінії розрізів при комбінованої екзентерація орбіти і придаткових порожнин носа по С. С. Головіну.
Мал. 100. Зшивання шкірних країв рани за методом С. С. Головіна.

Шкірно-м`язові клапті в області чола і щоки отсепаровивают догори протягом усього чола, а донизу - до альвеолярного відростка і відтягують лобовий догори, а щічний - донизу.
Після екзентерація орбітальна порожнину широко з`єднується з тими підрядними пазухами, де знаходиться новоутворення. Найчастіше, як відомо, уражаються гайморові пазухи і гратчастий лабіринт. Освіта єдиної порожнини здійснюється в результаті знищення передній, медіальної і орбітальної стінок верхньощелепної пазухи, лобового відростка верхньої щелепи, слізної кістки, паперової пластинки гратчастої кістки, частини носової кістки і носового відростка лобової кістки. У гратчастому лабіринті знищують все перегородки та її латеральну стінку, а в носовій порожнині - носові раковини. Резекція кісткових стінок проводиться долотом, щипцями Гайека- Клауса і кістковими ножніцамі- слизову оболонку вискрібають широкої ложечкою. Лобову і основну порожнини розкривають при наявності відповідних показань. Прикордонні з пухлиною і підозрілі ділянки електрокоагуліруют. Після зближення країв верхнього і нижнього клаптів і зшивання їх вузлуватими швами з`єднання розрізів набирає вигляду літери «Н» з однієї поперечної рисою.
Наводимо одне з наших спостережень, що стосується хворий, якій з приводу рецидиву злоякісної пухлини була проведена екзентерація очниці в комбінації з розкриттям пазухи і гратчастого лабіринту правого боку.

Спостереження 26. Хвора С., 75 років, поступила в стаціонар 24 / VIII 1950 з діагнозом: tumor recidivum orbitae dextrae.
У 1931 р невректоміі справа (під час гістологічного дослідження виявлено злоякісну пухлину). У 1944 р пухлина рецидивировала, але хвора від операції відмовилася. При обстеженні хворий виявлено наступне. Праве око. Очниця збільшена в розмірах. Повіки розтягнуті і збільшені. Очна щілина широко розкрита. Між століттями розташована випирає, завбільшки з куряче яйце горбиста і тверда на дотик пухлина, пронизана судинами. Ліве око здоровий.
Рентгенологічне дослідження показало значне збільшення розмірів правої орбіти. Стінки її, особливо нижня і зовнішня, стоншена. Нижня стінка місцями узурірована. Очниця і права верхнечелюстная порожнину затемнені.
Під місцевою анестезією проведена exenteratio orbito-sinualis dextra. Розріз шкіри в області очниці у вигляді літери «Н» з двома додатковими поперечними проведений так, як це вказано на рис. 99, обидва вертикальних розрізу з`єднані двома поперечними, причому один розташований трохи вище брови, інший трохи нижче ніжнеглазнічного краю. Після розрізів, отсепаровкі і викроювання шкірно-м`язових клаптів для пластичного закриття дефекту, вміст орбіти видалено поднадкостнично. Виявлено руйнування внутрішньої і нижньої стінок орбіти. Очищений від пухлини гратчастий лабіринт, розкрита основна пазуха, в яку пухлина не проникла, а також верхнечелюстная порожнину, яка виявилася заповненою новоутворенням. Накладені шви. Загоєння первинним натягом. Гістологічне дослідження пухлини підтвердило діагноз меланокарціноми.
Операція В. П. Філатова і Н. К. Лисенкова (екстраорбітальная екзентерація очниці і придаткових пазух носа). Цей метод, який застосовується при поширених пухлинах орбіти, що виходять за її межі, дозволяє оперувати екстраорбітально і звести до мінімуму травмування, нерідко веде до рецидивів. Це здійснюється з`єднанням двох етапів операції С. С. Головіна - екзентерація очниці і розкриття придаткових порожнин носа - в один- втручання починають зі розтину придаткових пазух, а потім видаляють пухлину цілком разом зі стінками і вмістом очниць.
Техніка операції. Загальна підготовка операції звичайна. Автори застосовували загальний наркоз і тампонувати хоани з боку носоглотки за допомогою дренажної трубки або еластичного катетера. Я. І. Альпін, який користувався методикою Філатова-Лисенкова, виробляв провідникова-инфильтрационную анестезію (10 мл 1% розчину новокаїну і 80 мл 0,5% розчину новокаїну) - попередньо він вводив внутрішньовенно 1 мл 1% розчину морфіну. Від загального наркозу при цій операції відмовився і І. М. Соболь- ці автори вважають також зайвим вдаватися до тампонаді носоглотки.

Мал. 101. Лінії розрізів (праворуч) і область резекції (зліва) при способі Філатова - Лисенкова (екстраорбітальная екзентерація орбіти і придаткових пазух носа).

Як і в методі С. С. Головіна, В. П. Філатов проводить 4 розрізу м`яких тканин до кістки (рис. 101): 1) верхній горизонтальний розріз йде по верхньому краю орбіти від зовнішнього краю виличної відростка лобової кістки до внутрішнього кінця брові- 2) нижній горизонтальний йде по нижньому краю орбіти від зовнішнього краю лобового відростка виличної кістки до середини бічного ската спинки носа- 3) внутрішній вертикальний розріз проходить зверху вниз через внутрішні кінці горизонтальних розрізів, починаючись на лобі, на 2-3 см вище кінця горизонтального розрізу і кінчаючи у крила носа, на 2-2,5 см нижче кінця нижнього горизонтального розрізу-4) зовнішній вертикальний розріз проходить через зовнішні кінці горизонтальних розрізів, починаючись на лобі, на 2-3 см вище зовнішнього кінця верхнього горизонтального розрізу і кінчаючи на 2 , 5-3 см нижче зовнішнього кінця нижнього горизонтального розрізу.
Залежно від величини новоутворення горизонтальні розрізи виробляються вище або нижче зазначених, а вертикальні - далі один від одного.

М`які тканини зовнішніх відділів отсепаровивают і відсувають на спинку в сторони від країв орбіти-на лобову кістку, носа, донизу - в напрямку альвеолярного відростка і т. Д.
М`які ж тканини орбіти разом з окістям отслаивают від зовнішньої стінки очниці до нижньої глазничной щілини, від верхньої стінки орбіти - до вершини її і від верхневнутреннего відділу - до лінії «блок - круглий отвір».
Надалі В. П. Філатов прийшов до висновку, що відшарування м`яких тканин орбіти від верхньої стінки її в третьому акті операції повинна бути проведена лише після розтину лобової пазухи і виявлення її розмірів. За цим варіантом спочатку розкривають лобову порожнину і просікають її нижню стінку з пазухи в орбіту, після чого отслаивают м`які тканини від верхньої стінки орбіти. У цьому варіанті до складу кістково-очноямкового грудки увійде більший шматок верхньої стінки, ніж при оперуванні за шаблоном, коли тканини отслаивают лише до лінії «блок - круглий отвір».
Просіканими кісток рекомендується проводити в певному порядку.

Мал. 102. Вид операційної рани після широкої екзентерація лівої орбіти і розкриття лівої верхньощелепної пазухи, лобової порожнини і гратчастоголабіринту з приводу раку (спостереження І. І. Меркулова).

Мал. 103. Той же випадок, що і на рис. 102. Вид хворий через кілька років. На місці дефекту - протез, що прикриває область лівої орбіти і укріплений на очкової оправі.

Тампонада, зупинка кровотечі і видалення збуджуючих підозра тканин з глибини орбіти і розкритих придаткових пазух носа, а також пластичне закриття дефекту клаптями виробляються, як і при способі С. С. Головіна.

На рис. 102 показано, як виглядає операційна рана після широкої екзентерація лівої орбіти і розкриття лівої верхньощелепної пазухи, лобової порожнини і гратчастоголабіринту з приводу раку, а на рис. 103 приведена фотографія хворого після протезування (спостереження І. І. Меркулова).
Операція Б. А. Шварца є комбінованим методом, що поєднує кілька способів. Етапні операції, на його думку, дозволяють створити достатній доступ до підрядним пазух носа і носової порожнини, в разі необхідності і до орбіти, що забезпечує можливість орбіто-сінуальной екзентерація по С. С. Головіну або В. П. Філатова і Н. К. Лисенко кову. Автор вважає, що його методика дає можливість послідовно і планомірно прокладати шлях не тільки до підрядним порожнинах носа і до носоглотці, а й до суміжних галузей і дозволяє то звужувати, то розширювати операційне поле в залежності від поширеності новоутворення. Завдяки такій методиці хірург, на думку Б. А. Шварца, що не буде пов`язаний з певним методом і може при наявності показань змінити план операції.

Техніка операції. Розріз м`яких тканин від середини надбрівної дуги проходить через латеральну стінку носа, направляється до верхньої губи і закінчується на місці прикріплення крила носа- другий розріз йде через м`які тканини уздовж нижнього краю орбіти паралельно першому.
М`які тканини уздовж обох розрізів зрушують з кісток распатором, в результаті чого оголюється ряд кісток: носова, слізна і паперова пластинки гратчастої кістки, лобовий відросток верхньої щелепи і край грушоподібної отвори.
Резекція цих кісток, а також внутрішньої стінки гайморової порожнини відкриває широкий і зручний доступ до носової порожнини і підрядних пазух.
При локалізації новоутворення або його відростків в очниці основні розрізи подовжують: від середини надбрівної дуги до зовнішнього краю орбіти, а донизу - до зустрічі з нижнім горизонтальним розрізом так, щоб очниця з усіх боків була ізольована лініями розрізів.
Операція Мура (Moure) дозволяє отримати доступ до верхнього відділу носової порожнини, ґратчастому лабіринту, орбіті, основний і лобової пазух і навіть до верхньощелепної пазухи.
техніка операції. Шкірно-періостальний розріз починається з внутрішньої третини брови, огинає орбіту уздовж бічної межі носа, а потім, обігнувши крило носа, закінчується на верхній губі у носового отвору (рис. 104). Для доступу до гайморової пазухи продовжують розріз від зовнішнього отвору носа до середньої лінії, а потім, повернувши донизу, розсікають верхню губу. Після отсепаровкі м`яких тканин від верхньої половини грушоподібної отвори оголюють лобовий відросток верхньої щелепи, носову і слізну кістки, а також носової відросток лобової кістки. Щоб уникнути травми слізний мішок відсувають назовні і донизу. Після резекції верхнього відділу лобового відростка верхньої щелепи (до грушоподібної отвори), частини слізної кістки, паперової пластинки гратчастої кістки і носової кістки відкривається доступ для видалення злоякісної пухлини з придаткових пазух носа і орбіти.
Операція Денкера є варіантом запропонованого цим же автором в 1905 р методу розтину верхньощелепної пазухи. У модифікації, призначеної для оперативного видалення злоякісних новоутворень, що локалізуються головним чином в нижньому відділі носової порожнини і в гайморової пазухи, а також у верхньому відділі носа і в основний пазусі, автор рекомендує видалити всю лицьову і медіальну стінку гайморової пазухи, лобовий відросток верхньої щелепи ( т. е. край грушоподібної отвори відповідної сторони), а також нижню частину носових кісток (рис. 105).

Мал. 105. Спосіб Денкера для видалення злоякісних пухлин носа, верхньощелепної і основний порожнин.

Д. І. Зімонт модифікував метод Денкера, додавши до його прийомам розщеплення по середній лінії твердого неба разом з альвеолярним відростком на дві половини. Відвертаючи донизу, т. Е. В порожнину рота, утворений на стороні, яка відповідає ураженню гайморової порожнини, остеопластичний клапоть, який має форму стулки, забезпечують доступ до нижнього відділу носової порожнини, носоглотки і до верхньощелепної пазухи.

Мал. 104. Розріз Мура в модифікації Уффенорде для оперативного лікування односторонніх злоякісних пухлин верхнього відділу носа.

Операція Прейсінга (Preysing) відноситься до числа оперативних прийомів, застосовуваних при двосторонньої локалізації злоякісних пухлин в придаткових пазухах носа, головним чином в лобових порожнинах і орбіті.
Техніка операції. Проводиться Т-подібний шкірний розріз: горизонтальна частина його з`єднує вищі точки обох надбрівних дуг, а вертикальна (перпендикулярна до першого розрізу) йде по спинці носа кнізу- вона на 1,5-2 см (рис. 106) не доходить до верхівки носа. Після відшарування м`яких тканин і розведення країв рани видаляють весь оголений відділ лицьового скелета, причому краю грушоподібної отвори зберігають. Резекції підлягають обидві носові кістки, що примикають до них частини лобового відростка верхньої щелепи, слізні кістки, обидві паперові пластинки гратчастої кістки, передні і нижні стінки обох лобних пазух, а також верхній відділ носової перегородки.

вибір методу

Методи Головіна (комбінована екзентерація очниці і придаткових пазух носа) і метод Філатова і Лисенкова (екстраорбітальная екзентерація очниці і придаткових пазух носа) призначені для видалення великих злоякісних пухлин, що розповсюджуються як з очниці в сторону придаткових пазух носа, так і в зворотному напрямку (т. е. з придаткових порожнин в орбіту).
Якщо новоутворення обмежена областю орбіти і однією з придаткових пазух носа, показаний спосіб С. С. Головіна. Вдаватися в таких випадках до екстраорбітальному методу Філатова і Лисенкова «було б, звичайно, утрировкумалюнка» (В. П. Філатов). Видалення пухлини екстраорбітальним методом доречно при наявності новоутворення, що займає всі додаткові порожнини носа.

Мал. 106. Розріз при методі Прейсінга для видалення двосторонніх злоякісних пухлин верхнього відділу носа.

 На думку Л. О. Шпартко, що займає матеріалом в 55 випадків операції за методом Філатова і Лисенкова, цей вид оперативного лікування слід застосовувати лише при раку, але не при саркомі.
Перевагою методу, як уже зазначено вище, є можливість оперувати абластіческі, т. Е. Поза пухлини, в межах здорової тканини.
У методі Філатова і Лисенкова та в методі Б. А. Шварца приваблює можливість розширювати і звужувати операційне поле в залежності від ступеня поширеності процесу.
Методи Мура і Денкера, забезпечуючи доступ до верхніх і нижніх відділах носа, до підрядним пазух і очниці, в той же час є мало травмуючими оперативними втручаннями.