Діагностичні проби і рентгенівський метод дослідження слізних шляхів - додаткові пазухи носа і їх зв`язок із захворюваннями очниці
Діагностичні проби і рентгенівський метод дослідження слізних шляхів- їх значення в оцінці локалізації і характеру розладів слезоотведения. Вже було зазначено, що в основі сльозотечі може бути як органічне ураження тієї чи іншої ділянки слезоотводящих шляхів (головним чином стриктури і стенози), так і розлад функціонального і рефлекторного походження (про останньому виді сльозотечі вже йшлося вище).
Для уточнення локалізації процесу при органічному ураженні слізних шляхів, а також для виявлення характеру гиперсекреции при функціональних розладах, як вище згадано, знаходить застосування ряд діагностичних проб, а також рентгенологічний метод дослідження слізних шляхів.
Ці методи, що доповнюють офтальмологічне і рінологі- чеський обстеження, набувають не тільки діагностичне значення, але грають не останню роль при вирішенні питань, пов`язаних з лікуванням та прогнозом.
Найбільшу популярність серед численних діагностичних проб придбали дві проби, запропоновані Вестом: канальцевая і носова.
Канальцева проба запропонована для з`ясування функціональної насмоктувати здатності слізних канальців (т. Е. Активної провідності слезоотводящих шляхів). Принцип, на якому заснована проба, полягає в тому, що при нормально функціонуючих слізних канальцях рідина, введена в кон`юнктивальний мішок, при акті моргання повинна надійти в слізний мішок.
Методика дослідження. У кон`юнктивальний мішок з проміжками в 2-3 хвилини кілька разів впускають по одній краплі 2-3% розчину коларголу (або 1% флуоресцин). В результаті легких моргательних рухів барвник йде з кон`юнктивального мішка. Після цього останній ретельно промивають для видалення фарби.
У нормі, коли функціональна насмоктувати здатність слізних канальців не порушена, пофарбований розчин через 1- 2 хвилини зникне з кон`юнктивального мішка і перейде в слізний мішок. Натискаючи на останній, можна спостерігати появу розчину в слізних точках, а також в кон`юнктивальний мішку.
У разі непоявленія з слізної точки пофарбованої струменя слізний мішок необхідно промити фізіологічним розчином через нижню слізну точку- якщо колларгол проник в мішок, то він виступить при цьому через верхню точку.
При позитивній канальцевої пробі, що говорить про нормальної функції слізних канальців, колларгол, що проник з кон`юнктивального мішка через слізний каналець в слізний мішок і навіть в ніс (при частковій або повній прохідності слезноносового каналу), переходить назад в кон`юнктивальний мішок при тиску на слізний мішок.
Якщо ж при вільно прохідних слізних канальцях (прохідність їх перевіряється зондуванням), правильному положенні слізних точок і відсутності звужень в слезноносовой каналі носова проба негативна або різко сповільнена (забарвлений розчин при цьому затримується в кон`юнктивальний мішку), слід запідозрити розлад сльозовиділення функціонального характеру, т. е. порушення присмоктуються здатності слізних канальців.
Носова (кольорова) проба. Проведенням цієї проби переслідуються дві задачі: 1) виключити залежність сльозотечі від посиленого слезотворенія і 2) з`ясувати прохідність слізних шляхів.
Методика проби. У кон`юнктивальний мішок вводять 1-2 краплі 5% розчину коларголу (або 2% флуоресцеїну), після чого хворий, не стискаючи сильно повіки, виробляє кілька моргательних рухів. При нормальній прохідності слезноносового каналу рідина протягом 40-60 секунд йде з кон`юнктивального мішка в ніс, око очищається, а ватяний тампон, попередньо введений в нижній носовий хід ближче до гирла слезноносового каналу, забарвлюється. Пробу в цих випадках називають позитивною. Чим швидше забарвлюється вата, тим, отже, краще функція і швидкість проходження розчину з кон`юнктивального мішка.
За спостереженнями Ф. С. Бокштейн, в нормі одна крапля колларгола відсмоктується з кон`юнктивального мішка протягом 10-30 секунд-таким чином, вся проба (впускання трьох крапель з невеликими проміжками) зазвичай забирає не більше 1-2 хвилин.
Якщо при наявності сльозотечі носова проба позитивна, це означає, що немає ні механічної перешкоди в слезоотводящих шляхах, ні функціональних розладів. У цих випадках чадо думати про рефлекторному слезотеченіі- офтальмологічне і ринологічного обстеження нерідко дає достатньо підстав для такого припущення (див. Вище про рефлекторному сльозотечі).
Негативна або уповільнена носова проба, при якій вата в нижньому носовому ході залишається неокрашенной, вказує на недостатність слезоотводящего апарату, що виражається у відсутності активної проводімості- однак вона не говорить про наявність в слезноносовой каналі стриктури, оскільки це може бути обумовлено або розладом слезоотведен і я функціонального характеру (в канальці), або неправильним положенням слізних точок.
Подвійна колларголовая проба. Б. Н. лебедевской модифікував носову пробу Веста (назвавши її подвійний пробою Веста) для судження про Риногенних характері сльозотечі, залежить від нестійких звужень носового гирла каналу, а також для вирішення питання про доцільність носових операцій.
Методика проби. Після закапування в кон`юнктивальний мішок 2-3% розчину коларголу ватним тампоном беруть пробу з зводу нижнього носового ходу, де відкривається слезноносовой канал. Якщо тампон зовсім не фарбується або фарбується через 5-30 хвилин, пробу на наступний день повторюють, однак після попередньої адреналінізаціі нижньої носової раковини і нижнього носового ходу. У тих випадках, коли виходять ті ж результати, що і напередодні (негативна проба), сльозотеча не може розглядатися як Риногенних, а усунення патологічних змін в носі не ліквідує сльозотечі.
При позитивній подвійний пробі Веста (з адреналіном), коли колларгол виявляють в носа не через 30 хвилин після його закапування в кон`юнктивальний мішок, а через значно менший термін, близький до норми, можна говорити про ріноген- ном характері сльозотечі. У цих випадках Б. Н. лебедевской знаходив викривлення носової перегородки, простий або гіпертрофічний риніт, аденоїди або прилягання нижньої носової раковини до латеральної стінці носа. На нашому матеріалі (Інститут очних хвороб імені Гельмгольца) модифікація Б. Н. лебедевской себе виправдала.
Промивання слезноносового каналу проводиться для уточнення питання про його прохідності у випадках негативної носової проби.
Методика промивання. Після анестезії (в кон`юнктивальний мішок впускають 2-3 краплі 0,5-1% розчину дикаїну) конічним зондом розширюють нижню, рідше верхню слізну точку, а потім і слізний каналець (тупим зондом Боумена № 1-2) до самого слізного мішка. Після розширення канальця в нього проводять надіти на 1-2-грамовий шприц, спеціальну тупу голку, поки вона не упреться в кость- потім її відтягують на 1-2 мм і повільно ін`єктують через неї фізіологічний або борний розчин. При прохідності слезноносового каналу рідина легко проходить в Ніс якщо доводиться долати відоме опір, то це свідчить або про звуження каналу, або про наявність в ньому грануляцій. При повному стенозі рідина виходить назад через верхню слізну точку або через той же каналец повз голки.
Метод зондування застосовується з метою визначення місця стенозу і його характеру.
Методика зондування. Після анестезії (див. Вище) конічним зондом розширюють нижню (або верхню) слізну точку, після чого, відтягуючи повіку назовні, в каналец в горизонтальному напрямку вводять зонд Боумена № 1 або 2.
Коли кінець зонда упреться в кістку (дно fossae lacrimalis), зонд переводять у вертикальне положення і обережно просувають через мішок в слезноносовой канал.
У літературі описано чимало випадків важких ускладнень після промивання і особливо після зондування: набряк щоки, різкі головні болі, тромбофлебіт очниці і v. centralis retinae, що закінчився сліпотою, флегмона очниці з втратою зору, флегмона слізного мішка і навіть гострий менінгіт. Виходячи з того, що промивання і зондування при випадковому пошкодженні слизової оболонки слізних шляхів сприяють проникненню патогенних мікробів безпосередньо в тканину. Шток рекомендує утримуватися від цих заходів при наявності нагноєння або флегмони очниці, а в разі крайньої необхідності - проводити ці маніпуляції в стаціонарній обстановці.
ф. С. Бокштейн абсолютно не застосовував діагностичного зондування слезноносового каналу і користувався цим методом лише для дослідження прохідності слізних канальцев- він вважав, що «в явних випадках зондування є зайвим, а в сумнівних - дані зондування недостатньо надійні».
Більш точним, більш безпечним, але і більш складним методом, як правильно зазначають багато авторів, є рентгенологічний метод.
Рентгенологічний метод дослідження слізних шляхів
Перші повідомлення про цей метод дослідження слізних шляхів належать Івінг (Ewing, 1909).
У 1911 р Обарів (Aubaret) на з`їзді французьких офтальмологів опублікував свої спостереження, що стосуються 11 випадків рентгенологічного дослідження слізних шляхів. Заслуга Сцілі (1914) полягає в детальній розробці методу і його пропаганді.
У Радянському Союзі основоположником рентгенологічного методу дослідження слізних шляхів був Ф. С. Бокштейн, який в 1922 р на засіданні офтальмологічного суспільства демонстрував рентгенограми слезоотводящих шляхів, а через 2 роки (1924) опублікував журнальну статтю на цю тему. У ній на підставі значного матеріалу (100 випадків) він окреслив коло показань до застосування рентгенологічного методу дослідження слізних шляхів і його можливості для клініки.
З офтальмологів вперше зайнявся цим питанням Б. Л. Поляк (1926).
Методика рентгенологічного дослідження.
Як контрастної речовини застосовують: 40% ліпіодол, 20% йодіпін, 30% йодоліпол, торотраст, сергозин, а також азотнокислий вісмут в суміші з вазеліновим олією- застосування вісмуту має наступні переваги: він довше затримується в слізному мішку і слезноносовой каналі, дає досить хорошу тінь і майже не дратує слізних шляхів.
Промивши канал, як це описано вище, в нього точно таким же порядком вводять контрастну масу. Потрібно пам`ятати, що як при промиванні каналу, так і при введенні маси голова хворого повинна бути якомога сильніше нахилена (наперед і донизу).
Знімки найкраще робити в двох взаємно перпендикулярних проекціях - сагітальній і бічний. Основними є саггитальний знімки, бічні ж слід вважати подсобнимі- вони застосовуються для деталізації рентгенологічної картини.
При укладанні хворого слід пам`ятати, що найбільш вигідним є або підборіддя-носовий положення, або передня полуаксіальной проекція, а також таке укладання, при якій касета стосується підборіддя і кінчика носа. На отриманих при такій зйомці рантгенограммах на тлі орбіт чітко видно слізні канальці, а також слезноносовой канал (рис. 77) на всій його довжині. У той же час тіні кісток основи черепа відходять донизу, накладаючись на область зубів.
Основною перевагою методу є можливість виявлення в слезноносовой каналі звужень, складок, стриктур, стенозів і дивертикулів, а також уточнення їх локалізації (рівень стенозу), протяжності, ширини просвіту каналу і характеру звуження (рис. 78-84).
Результати рентгенологічного дослідження дають надзвичайно цінні дані для вирішення питання про застосування зондування як лікувальної маніпуляції і дозволяють зрозуміти причини невдач при зондуванні каналу (наявність вигинів, «перехоплень», перегинів і «шийок»). Так, наприклад, якщо рентгенологічним дослідженням виявлено дифузне звуження каналу внаслідок грануляцій (останні спостерігаються при туберкульозі), зондування не показано. У той же час як лікувальний прийом при обмеженому, кільцеподібній звуженніпросвіту воно цілком доцільно.
Рентгенологічний метод дозволяє намітити правильний план, вибрати метод оперативного лікування і добре орієнтуватися при проведенні операції, бо він дає достатній матеріал для судження про топографічні відносинах сльозопровідних шляхів, зокрема слізного мішка, до оточуючих кістковим відділам (носовою кістках, середньої та нижньої носовою раковин, підрядним порожнинах, особливо до клітин гратчастого лабіринту, а також до орбіти і зубам).
Крім цього, шляхом рентгенографії можна оцінити безпосередні результати оперативного лікування, ступінь відновлення просвіту каналу, наявність і характер накладеного соустя, стан мішка, ширину його просвіту і т. П. (Див. Рис. 83 і 84).
Нарешті, рентгенологічне дослідження дозволяє на підставі картини рельєфу слизової оболонки відрізнити звуження слізних шляхів катарального походження від рубцового: при першому відзначається дрібна складчастість (стовпчик контрастної рідини приймає в просвіті каналу четкообразно, фестончастий вид), викликана набуханием слизової оболонки.
При рубцовом ж звуженні стінки каналу не візьмеш.
Мал. 77. Нормальні слезоотводящие шляху. Розширення по ходу слізних канальців. «Перехоплення» на місці переходу мішка в слезноносовой канал справа (стрілка).
Мал. 78. «Шийка» на місці переходу слізного мішка в слезноносовой канал (стрілка), яка викликала порушення функції слезоотведения і подальше розширення слізного мішка.
Мал. 79. Гігантські дивертикули і виступи в просвіті верхніх відділів слезноносовой каналів, особливо праворуч (стрілки).
Мал. 80. Звуження гирла слезноносовой каналів, особливо праворуч (стрілки).
Мал. 81. Значно виражене звуження слезноносовой каналів.
Мал. 82. Стриктури в правому слезноносовой каналі. Отшнуроваться від каналу слізний мішок зліва.
Мал. 83. Лівий дакріоцистит. Слізний мішок помірно ектазірован.
Мал. 84. Той же хворий після ріностоміі. Слізний мішок зменшився в розмірах. Контрастна маса добре заповнила широке сполучення (стрілки) в середній носовий хід.
