Прогноз і лікування запальних захворювань очниці - додаткові пазухи носа і їх зв`язок із захворюваннями очниці
прогноз
З усієї групи запальних захворювань очниці найбільш важким і загрозливим як органу зору, так і життя хворого є абсцес орбітальної клітковини і особливо флегмона орбіти. При цьому ускладненні нерідко розвивається тромбоз печеристих пазухи і внутрішньочерепні процеси. Смертельні результати, за зведеними даними С. В. Очаповскій, досягають 29%, а розлади зору - 33%. За даними Бірх-Гіршфельда, смертельний результат настав в 54 з 409 різного роду орбітальних ускладнень, т. Е. В 13,2% випадків, причому перше місце займали випадки з ураженням основний порожнини (28? Л), друге місце-ураження гайморових пазух (19,6%), потім лобових порожнин (16,3%) і, нарешті, гратчастоголабіринту (6%). Що стосується зорових функцій, то, за даними Бірх-Гіршфельда, у 66 хворих (16%) спостерігався тривалий сліпота, у 50 (12,2%) - минущі порушення зору. Безпосередньою причиною цих явищ були поразки самого зорового нерва, набряк периневральних оболонок, різні захворювання судинної системи ока, тромбофлебіт вен сітківки, відшарування її, крововиливи, панофтальміти і навіть глаукома. Найчастіше виникали ці ускладнення при захворюваннях гайморових порожнин (27,2%) і рідше - при захворюваннях лобних пазух (6,5%).
За даними С. І. Тальковского, смертність від флегмони орбіти різної етіології визначається в 18,5%, причому в основному були захворювання очниці риногенного походження.
Такий стан справ до сульфаніламідного і пенициллинового періоду-в даний час смертельні випадки повинні розглядатися як виняток.
Своєчасно і раціонально застосовані антибіотики дозволяють не тільки істотно змінити перебіг хвороби і вплинути на її результат, а й скоротити її тривалість.
У ряді випадків емпієм придаткових порожнин, ускладнених колатеральним набряком орбітальної клітковини, пеніціллінотерапія дозволяє в гранично короткі терміни (5-7 днів) ліквідувати патологічні явища з боку очниці без оперативного втручання.
лікування
Торкаючись лікування орбітальних захворювань, зокрема флегмони очниці, Ф. Ф. Герман писав наступне: «окуліст повинен пам`ятати, що найчастіше він має справу з послідовним захворюванням, що орбітальне захворюваннястановить остання ланка в ланцюзі патологічних явищ- з огляду на це, можна розгорнути ланки ланцюга в зворотному порядку і надати швидку і вірну допомогу не тільки quo ad visum, але часто і quo ad vitam! ».
В даний час висловлювання Ф. Ф. Германа зберігає своє значення лише в тому відношенні, що офтальмолог не повинен залишати поза увагою необхідність лікування придаткових пазух як основного осередку, розвиток якого може привести до сепсису, менінгіту, тромбофлебіту печеристих пазухи і інших тяжких ускладнень.
Чи слід при наявності риногенного поразки орбіти обмежуватися тільки лікуванням придаткових пазух носа або одночасно потрібно піддавати активному лікуванню і очну ямку? Це питання вирішується в даний час на користь комплексного методу лікування орбіто-сінуальной області.
Лікування уражень придаткових пазух і викликаних ними орбітальних ускладнень має деякі особливості, обумовлені характером ураження очниці, що дає підставу при викладі принципів комплексного лікування виходити з характеру цієї поразки.
При простому периостите, викликаному патологічним процесом в придаткових порожнинах носа, слід перш за все застосувати консервативне лікування.
Фізіотерапевтичні процедури - ультрависокочастотна терапія, діатермія та ін., А також змазування слизової носа кокаїн-адреналіновим або дікаіновой розчином (Sol. Cocaini hydrochlorici 5-10% 10,0 і Sol. Adrenalini hydrochlorid 1: 1000 - gtt. X- Sol. Dicaini 3%), знімаючи перифокальні явища (колатеральний набряк), майже завжди супутні періоститів, нерідко сприяють якщо не повну ліквідацію, то значного поліпшення процесу.
При гострих формах периостита показана ультрависокочастотна терапія. Методика УВЧ терапії: активний електрод овальної форми розміром 4 х 7 см розташовується на відстані 1,5-2 см перед ураженої стінкою орбіти-індиферентний електрод круглої форми діаметром в 6 см поміщається на відстані 4-5 см попереду вуха ураженої сторони. Тривалість дії від 8 до 15 хвилин-процедури є бестепловимі або супроводжуються невеликим теплом- всього виробляється від б до 16 процедур, причому перші 3-4 з них даються щодня, а в подальшому через день.
У тих випадках, коли періостит протікає із запаленням ретробульбарной клітковини, активний електрод розташовується на відстані 3 см від очного яблука.
Наводимо випадок периостита орбіти, витягнутого консервативно.
Спостереження 9. Хворий Н., 14 років, поступив в стаціонар з діагнозом: абсцес правої орбіти. Після обстеження хворого захворювання розцінено як періостит правої орбіти риногенного характеру. Болен 5 місяців. В останні 2 тижні зазначалося гарячковий стан (температура до 39,5 і озноб), нездужання і припухлість повік правого ока. При огляді хворого вдалося з`ясувати наступне. Праве око. Повіки, особливо верхнє, припухли, почервоніли. Очне яблуко відхилено донизу і назовні. Незначний екзофтальм. Рогівка прозрачна- передня камера середньої глибини. Зіниця правильної форми, реагує на світло. Дно офтальмоскопіруется. Гострота зору 1,0. Ліве око здоровий. У носі гнійна смуга і полипозная дегенерація в правому середньому носовому ходе- зліва поліпи. Кров: л. 19 300, е. 1%, п. 6%, с. 75%, лімф. 12%, мон. 6%.
На рентгенограмі вся права очниця, частина правої лобної пазухи, • передні клітини гратчастого лабіринту справа і права верхнечелюстная пазухи затемнені (правобічний пансинусит).
Лікування полягало в застосуванні пеніциліну внутрішньом`язово (4 млн. ОД) і ретробульбарно (по 10 000 ОД на ін`єкцію), а також в прийомі норсульфазола всередину. Одночасно з цим в ніс вводили турунди з sol. dicaini 3%, а на область внутрішньої стінки правої орбіти впливали струмами УВЧ.
При виписці хворого температура була знижена до норми. Праве очне яблуко прийшло в нормальне положення. Зникла припухлість повік, самопочуття хворого стало хорошим.
При хронічно протікають периоститах доцільніше призначати диатермию. Методика застосування: свинцевий електрод овальної форми розміром 4 х 5 см поміщають на області орбіти відповідно осередку пораженія- індиферентний - на задній поверхні шиї. Сила струму від 0,4 до 0,6 Л, тривалість впливу від 15 до 20 хвилин. Кількість процедур до 30- проводяться вони щодня або через день.
До радикального, хірургічного, лікування придаткових порожнин носа слід вдаватися лише в рідкісних випадках - при наявності не піддаються зворотному розвитку запальних змін в м`яких тканинах очниці, в разі колатеральних або перифокальних набряків по периферії периостального фокуса. У цих випадках застосовуються ендоназальні методи хірургії: видалення поліпів, резекція гіпертрофованої частини середньої носової раковини, розтин клітин гратчастого лабіринту і т. П.
При абсцесах орбітальної клітковини і суверіостальних абсцесах в першій фазі їх розвитку, коли ще немає флуктуації і процес не відмежовані, крім пенициллинотерапии і кокаінізаціі слизової оболонки носа, показано застосування внутріносових оперативних втручань.
У разі вираженого ретробульбарного або субпериостального абсцесу, на думку деяких авторів, навіть в початковій фазі розвитку цих процесів, крім ендоназального хірургічного лікування, слід вдатися і до розтину орбіти. При наявності субпериостального абсцесу втручання обмежується широким розрізом до кістки по внутрішньому краю очниці, без розтину Тарзі-орбітальної фасції, і відшаруванням на значному протязі періорбіти (поднадкостнічная орбітотомія) - при підозрі ж на ретробульбарний абсцес необхідно розкрити septum orbitae, після чого, не зачіпаючи прямих м`язів, тупим шляхом проникнути в ретробульбарную тканину і спорожнити гнійник.
Оперативне лікування орбітальних ускладнень, спрямованих на те, щоб при наявності активного основного гнійника в додатковій порожнини носа дренувати вторинне вогнище нагноєння, ще недостатньо для того, щоб уникнути в подальшому рецидивів в очниці.
У цих випадках слід мати на увазі, з одного боку, орбіту, а з іншого - додаткові порожнини як основний і первинний осередок.
Характер оперативного втручання на додатковій порожнини в значній мірі визначається локалізацією первинного запального процесу. Якщо встановлено зв`язок з лобової порожниною і гратчастим лабіринтом, справа йде порівняно просто, так як дугоподібний кілліановскій розріз по брови забезпечує можливість підходу до периосту і до тарзо- орбітальної фасції. Інша справа, коли мова йде про верхньощелепної порожнини, яку розкривають з боку vestibulum oris, виробляючи розріз на яснах. Ці типові операції слід доповнювати зовнішніми розрізами по краю нижньої стінки орбіти, т. Е. Робити орбітотомія. Нерідко, наприклад, при глибоко розташованому абсцессе, періорбіту доводиться відокремлювати від нижньої стінки очниці на значному протязі. Деякі іноземні автори радять обмежитися втручанням на верхньощелепної порожнини і з неї розкривати дно очниці. Це втручання, як і рекомендована іншими зарубіжними авторами нижня орбітотомія без розтину верхньощелепної порожнини, як правило, не призводить до мети. Тому треба погодитися із зазначенням С. С. Головіна, А. Н. Мурзіна і ін. (Див. Літературу до глав VI і VII), що кращий ефект виходить, коли одночасно з розкриттям придаточной порожнини носа проводиться і крайова орбітотомія.
Як приклад того, що однією орбітотоміі недостатньо для лікування гнійних процесів очниці риногенного походження, а необхідно одночасно або через короткий термін вдатися до операції на придаткових пазухах носа, наводимо наступну історію хвороби.
Спостереження 10. Хворий Т., 68 років, поступив в стаціонар з діагнозом: флегмона орбіти. При опитуванні з`ясувалося, що хворий давно страждає правостороннім гайморитом. Ще 30 років тому на верхніх яснах справа утворився свищ, з якого виділявся гній. Обстеження хворого дозволило встановити наступне.
Праве око. Різкий набряк обох століття. Очна щілина закрита. Різкий екзофтальм. Рухи очного яблука сильно обмежені у всіх напрямках. Хемоз кон`юнктиви очного яблука. У верхненаружном квадраті зазначається частковий некроз кон`юнктиви: в цьому місці є трохи гнійного секрету сіро-зеленого кольору з огидним запахом. Рогівка мутна. Зіниця злегка розширений. Ледь помітний рожевий рефлекс очного дна.
На рентгенівському знімку придаткових пазух носа: права лобова пазуха значних розмірів. Назовні вона простягається до верхненаружного краю очниці, контури її нечітко диференціюються. Межпазушная перегородка різко зрушена вліво. Прозорість пазухи нерівномірна. В глибині пазухи повітря. Стінка лобової кістки, прикордонна з верхнім краєм лобової пазухи, розріджена. Клітини гратчастоголабіринту справа зниженою прозорості. Пристеночное потовщення правої і затемнення лівої гайморової пазухи. Затемнення правої очниці.
У верхній стінці її на межі середньої і внутрішньої третини - дефект кістки.
У носі полипозная дегенерація правої середньої носової раковини, а зліва гній в середньому носовому ході.
Хворому екстрено проведена орбітотомія: Тарзі-орбітальна фасція розкрита на широкому протязі, але гною не виявилося. Він з`явився тільки після того, як був розширений дефект в зведенні кон`юнктиви (ближче до зовнішнього відділу її).
Незважаючи на орбітотомія і одночасне застосування пеніциліну, різких зрушень в стані хворого не відбулося. У зв`язку з цим через 5 днів після орбітотоміі була зроблена радикальна операція правої лобної пазухи і клітин гратчастого лабіринту тієї ж сторони. Пазуха виявилася дуже великою: назовні вона досягала скулового відростка і переходила на ліву сторону. На її нижній стінці виявлено невеликий дефект. У самій пазусі багато крошковатая і замазкообразних мас.
У клітинах гратчастоголабіринту поліпоз.
Через 2 тижні хворий був виписаний в хорошому стані. Око став розкриватися, але руху догори правого верхнього століття ще не відновилися. Диплопии не було.
При наявності орбітальних ускладнень у дітей вибір оперативного прийому залежить від віку хворого, з яким пов`язані процеси формування пазух (див. Главу I). Так, у віці 7-8 років, коли молочні зуби ще не змінилися, не слід розкривати верхнечелюстную порожнину через ясна для уникнення небезпеки зруйнувати закладки постійних зубів. При лікуванні остеомієліту верхньощелепної кістки, що є в віці до 5 років нерідко причиною орбітальних ускладнень, досить провести чистку кістки в області фолікулів альвеолярного отростка- робити спроби проникнути в верхньощелепну порожнину не рекомендується. У грудних дітей досить зробити розріз по нижньому краю орбіти, отсепарованно і відсунути тканини передньої (лицьовій) стінки до виявлення ніжнеглазнічного отверстія- нерідко зустрічається у дітей цього віку свищ у нижнього краю орбіти підказує втручання саме такого роду.
Розтин гратчастоголабіринту доцільно проводити одночасно з операцією на лобової або верхньощелепної пазусі. При наявності вогнищ, розташованих глибоко в орбіті, внутріносових розтин його не показано.
Лікування флегмони орбіти має починатися з внутрішньом`язовихін`єкцій великих доз пеніциліну. Одночасно з цим необхідно провести хірургічне втручання. Замість раніше застосовувалися багаторазових невеликих, але глибоких розрізів в даний час проводиться поднадкостнічная маргінальна орбітотомія, а потім, після відшарування окістя від внутрішньої поверхні очниці, в ній робиться великий сагиттальний разрез- через нього тупим шляхом (найкраще пальцем) орбітальну клітковину розсовують в різних напрямках і в порожнину очниці вводять марлеву турунду, кінець якої виводять назовні.
З великих оперативних втручань найбільш радикальним при лікуванні флегмони орбіти або абсцесу ретробульбарной клітковини є кістковопластичними орбітотомія, а при відсутності зору - орбіто-сінуальная екзентерація очниці за способом С. С. Головіна. Застосовуючи ці методи, можна забезпечити детальний огляд ураженої області і тривалий дренаж рани в пазухах (метод С. С. Головіна), а також запобігти можливості внутрішньочерепного ускладнення.
В даний час завдяки застосуванню антибіотиків і сульфаніламідів операція типу Крейнлейна і
С. С. Головіна при флегмонах орбіти застосовуються значно рідше.
При псевдохолестеатома очниці єдино раціональним і радикальним методом лікування є оперативний - розтин вогнищ в додатковій пазусі і очниці. Крім загальновідомих в ринологии прийомів розтину пазух, іноді доводиться вдаватися до додаткових розрізах відповідно поширенню псевдохолестеатома.
При запальних захворюваннях очниці, викликаних емпієма придаткових порожнин носа, в більшості випадків необхідно вдаватися до оперативного лікування, поряд з яким треба застосовувати сульфаніламіди і антибіотики, оскільки вони сприяють швидкому одужанню і зводять до мінімуму післяопераційні ускладнення.
Широке поширення у нас отримали антибіотики - пеніцилін, стрептоміцин, біоміцин, террамицин, тетрациклін, левоміцетин і синтоміцин.
Оскільки дані про показання до застосування та дозуванні кожного з цих препаратів загальновідомі, ми вважаємо зайвим зупинятися на цьому питанні. Однак в літературі останніх років можна знайти багато вказівок на побічні дії антибіотиків. Тому слід хоча б коротко викласти деякі дані про цю дію зазначених препаратів і про заходи профілактики та боротьби з ними.
Про лікарської хвороби (побічна дія антибіотиків), заходи про тики і боротьби з нею. У колишні уявлення про те, що застосування антибіотиків і хіміопрепаратів, зокрема пеніциліну, абсолютно безпечно, в даний час внесені істотні поправки. Основою для них послужили матеріали про так званої лікарської хвороби.
Найсерйознішим її проявом є алергічні (неспецифічні) реакції. Як тепер уже досить відомо, пеніцилін, біоміцин та ряд інших антибіотиків при повторному їх застосуванні можуть привести до важкого анафілактичного шоку (швидке падіння кров`яного тиску, ціаноз, поверхневе дихання, втрата свідомості, судоми і т. П.).
До числа важких симптомів відноситься розвиток реакції Джаріша-Герксгеймера (важкий судинний колапс з енцефалоподобнимі симптомами, нерідко приводять до смерті). В основі цієї реакції, що спостерігається при лікуванні сифілісу пеніциліном і черевного тифу левоміцетином, лежить повінь макроорганізму продуктами розпаду мікробних тіл, які утворилися в результаті їх лізису, а також звільненими ендотоксинами, що призводить до колапсу. Ця побічна дія спостерігається у випадках застосування великих, ударних доз антибіотика. На щастя, таке неспецифічне побічна дія зустрічається рідко.
У більшості випадків алергічні реакції протікають по типу сироваткової хвороби (уртикарний екзантеми, болі в голові і суглобах, свербіж, збільшення лімфатичних вузлів і еозинофілія).
У ряді випадків алергічна реакція обмежується почервонінням і набряком зіву і язичка.
Крім описаних вище проявів лікарської хвороби, що викликаються всіма антибіотиками (бо характер реакції при введенні різних антибіотиків зазвичай аналогічний і не залежить від природи антибіотика), кожен з них має і свої особливості щодо його побічної дії. У цих випадках говорять про Органотропність специфічні властивості антибіотиків, бо кожен з них надає переважне дію на певну систему органів. Так, найменш токсичний з усіх антибіотиків - пеніцилін - може після внутрішньом`язового введення викликати головний біль, легке познабливание підвищення температури і, нарешті, розвиток судомного синдрому. Стрептоміцин може несприятливо позначитися на VIII парі черепномозкових нервів, причому в одних випадках страждає слуховий аналізатор (ураження на високі тони і повна глухота), в інших внаслідок токсичного впливу стрептоміцину на лабіринт - вестибулярна функція. Синтоміцин, левоміцетин і биомицин надають токсичну дію на травну систему. Біоміцин часто дає ураження слизової порожнини рота (зменшення слиновиділення, сухість у роті), атрофічні і гіпертрофічні глоссіти. При мікроскопічному дослідженні зіскрібків мови відзначається швидке зникнення нормальної мікрофлори і подальший розвиток грибків (частіше Candida albicans).
У кишечнику після введення биомицина і левоміцетину розвивається дисбактеріоз. Сутність явища полягає в тому, що при цьому уражаються непатогенні мікроби, які відіграють велику роль у підтримці в організмі бактеріального рівноваги- спостерігаються також випадки активізації умовно патогенних мікробів, зокрема дрожжевідних грибків роду кандида (розвиток кандидамикоза). Це захворювання може проявитися у формі ангіни, фарингіту, риніту, гінгівіту, сепсису і т. П.
Виникнення кандидамиозом слизової оболонки порожнини рота і вісцеральних мікозів при тривалому застосуванні биомицина, левоміцетину, синтомицина і террамицина зазвичай пов`язують з тривалим застосуванням антибіотиків широкого спектра дії, що пригнічують звичайну флору і тим сприяють переходу грибків з сапрофитов в паразитичне стан. Кандідамікози нерідко протікають важче, ніж захворювання, з приводу яких зроблено лікування антибіотиками.
Звертає на себе увагу той факт, що тривалий або повторно проведене лікування масивними дозами (оскільки середні дози неефективні і призводять до розвитку затяжних форм захворювання) одними і тими ж препаратами веде до зростаючої стійкості збудника до препарату, т. Е. До появи резистентних штамів мікробів.
Цим можна пояснити ту обставину, що один за одним почали «відмовляти», т. Е. Ставали неефективними препарати, до того прекрасно діяли на організм.
Слід нагадати також і той факт, що придбана стійкість збудника до того чи іншого препарату поширюється на інші аналогічні йому препарати тієї ж групи.
Крім стійких до антибіотиків мікробів, іноді виявляються такі, які навіть краще розвиваються в присутності антибіотиків ( «залежні» форми мікробів).
Для того щоб попередити виникнення резистентних форм і виникнення лікарської хвороби необхідно:
- Визначити чутливість мікроба (т. Е. Стійкість до того чи іншого антибіотика). Для цього використовуються фільтрувальні диски, просочені різними антибіотиками, на які проводиться посів.
- Визначити чутливість хворого до антибіотиків (за допомогою внутрішньошкірної, нашкірної або коньюнктивальную проби). Б. П. Кушелевського рекомендує проводити внутрішньошкірну пробу (1000 ОД пеніциліну на 0,1 мм води) для з`ясування, чи не є пеніцилін алергеном.
- Дотримуватися необхідну схему лікування і застосовувати достатні дози для придушення інфекції. Невеликі дози при неважких захворюваннях, а також перерви в лікуванні «для відпочинку» ведуть до зміни співвідношення між макро- і мікроорганізмом в сторону зниження відповідної реакції організму, т. Е. Ведуть до розвитку стійких форм мікробів.
- Застосовувати одночасно щонайменше два або три препарати (комбінована терапія), що перешкоджає розвитку резистентних форм мікробів і знижує реактивність організму до цих бактерій.
- З метою уникнути розвитку алергічних реакцій необхідно:
а) одночасно з антибіотиками застосовувати димедрол як антигістамінний засіб-
б) до початку лікування з`ясувати, чи не виявляв хворий раніше алергічні реакції, а в разі повторного введення препарату, яка була реакція на нього. Останнє має велике значення, оскільки анафілактичніреакції на антибіотики найчастіше відзначаються у тих, які вже давали алергічну реакцію.
- При алергічному шоці і судомних станах застосовувати еуфілін, кисень, адреналін, ефедрин і адренокортикотропний гормон (внутрішньовенне крапельне вливання). У ряді випадків на кінцівку вище місця ін`єкції препарату накладається джгут.
- При перших симптомах лікарської хвороби скасувати введення препарату і проводити енергійну вітамінотерапію.
- При появі кандидамикоза застосувати протигрибковий антибіотик (ністатин). Менш ефективні йодистий натрій, уротропін, сульфаніламіди та інші препарати.
