Ретробульбарний абсцес в очниці - додаткові пазухи носа і їх зв`язок із захворюваннями очниці
б) Ретробульбарний абсцес є обмеженим гнійним вогнищем в очній клітковині. Риногенні абсцеси виникають в результаті прориву субпериостального абсцесу через периост, причому гній прокладає собі шлях -кзаді, в напрямку ретробульбарного простору, де уражаються м`які тканини.
Розвиток ретробульбарного абсцесу можливо також в результаті перенесення інфекції судинним шляхом і внаслідок тромбофлебіту століття. Характерною ознакою такого перенесення є наявність множинних абсцесів.
Незалежно від того, як виникають ретробульбарні абсцеси - контактно або метастатичних, вони протікають з різко вираженою загальною реакцією: гектическая температура, озноб, підвищення лейкоцитозу і РОЕ і інші ознаки септичного захворювання. Місцеві зміни зводяться до екзофтальм, обмеження рухливості очного яблука і інших розладів, пов`язаних з явищами стазу в судинно-лімфатичної системи орбіти.
Таким чином, симптоматика ретробульбарних абсцесів у важких випадках мало відрізняється від клінічних симптомів субпериостального абсцесса- при виражених формах клініка ретробульбарного абсцесу подібна до явищами, характерними для флегмонозного поразки орбіти. Звідси зрозумілі труднощі, що виникають в ряді випадків при диференціальної діагностики абсцессов- особливо важкий діагноз до розкриття гнойніка- зазначену обставину зазвичай підтверджує попередній діагноз «абсцес орбіти», без уточнення локалізації процесу в самій очниці.
Наводимо два спостереження, що стосуються абсцесів орбіти. При наявності загальних ознак (серйозні, що загрожують життю хворих загальні прояви хвороби, характерні для септичного стану) в цих випадках є і корінна відмінність в шляхах переходу інфекції в очну ямку. Спостереження 4 є прикладом поширення процесу через дефект в кістковій стінці очниці контактним шляхом (щодо продовження). У спостереженні 5 клінічна картина, перебіг хвороби, а також той факт, що на операційному столі не вдалося виявити кісткових дефектів, дають підставу запідозрити перенесення інфекції з придаточной порожнини в очну ямку через1 неушкоджену кістку по судинах.
Спостереження 4. Хворий Ф., 50 років, поступив в стаціонар 10 / Х 1946 року з діагнозом: абсцес правої орбіти. При опитуванні з`ясувалося, що до теперішнього захворювання у хворого був хронічний нежить. За 2 дні до госпіталізації з`явилося випинання правого ока і різке припухание в області орбіти. Загальний стан хворого тяжелое- різкий головний біль, температура до 39 °, пульс 100 ударів в хвилину. Свідомість ясна.
Праве око: повіки і навколишні тканини різко набряклі, кон`юнктива хемотічна, очне яблуко зміщене назовні і трохи наперед, рухливість його різко обмежена. Рогівка прозора. Передня камера нормальна. Зіниця реагує на світло. Середовища прозорі. Очне дно не змінено, гострота зору - 0,7. Внаслідок важкого стану хворого більш детальне офтальмологічне дослідження провести не вдалося. Ліве око в нормі. ЛОР-органів: ніс - гіпертрофія правого середньої раковини і гнійна смужка в середньому носовому ходе- вуха і глотка в межах норми. При рентгенологічному дослідженні (рис. 20) виявлено нерівномірне затемнення обох лобових і гайморових порожнин, а також правого гратчастоголабіринту і правої глазніци- її верхневнутреннего стінка отдавлена в очну ямку. Неврологічний статус: незначне напруження потилиці, помірний двосторонній симптом Керніга, незначна атаксія лівої ноги.
З огляду на те що абсцес правої орбіти безсумнівно був риногенного походження, 11 / Х зроблена радикальна операція всіх придаткових порожнин правого боку і спорожнення абсцесу. Звичайним розрізом, застосовуваним для розтину лобно-гратчастої області і тарзо- орбітальної фасції, абсцес, розташований як субперіостальну, так і в самій орбітальної клітковині, вдалося спорожнити. Обидва гнійника повідомлялися один з одним через дефект в періорбіте. Зміни в порожнинах полягали в наступному: в лобовій пазусі - великий дефект з нерівними краями у внутрішньому відділі нижньої стінки і руйнування мозкової стінки пазухи (2x3см) - мозкова оболонка виявилася покритою грануляціямі- в клітинах гратчастоголабіринту також грануляціі- в основний пазусі - поліпоз- в гайморової порожнини, крім грануляцій, - велика кількість гною і поліпів. Після операції стан хворого значно улучшілось- зникли припухлість повік, хемоз і інші місцеві прояви хвороби, знизилася температура-лише головні болі продовжували турбувати хворого. З огляду на те що і до операції невропатолог висловлював припущення про можливість абсцесу правої лобної ділянки мозку, 19 / ХП проведена спинномозкова пункція. В пунктаті білок 0,33%, реакція Панді і Нонни-Апельта -ф, цитоз 15 / 3- моноцитів 4, лімфоцитів 5, нейтрофілів 6. Ці дані дозволили виключити абсцес і зупинитися на припущенні про наявність тільки реактивних явище з боку оболонок. Подальший перебіг хвороби було цілком удовлетворітельним- хворому одночасно з розкриттям гнійників в придаткових порожнинах носа і орбіті проводилося лікування пеніциліном і норсульфазолом.
Спостереження 5. Хвора Г., 19 років, поступила в стаціонар 25/1 1949 року з Діагнозом: абсцес правої надбрівної області. П`ять днів тому після перенесеного грипу стало припухати праве верхню повіку, закрилося очне яблуко і з`явився біль у правій надбрівної області. За надходження в стаціонар лікувалася стрептоцидом. Загальний стан Важке, септичний. Температура 39,2 °, пульс 92 удари на хвилину, правильний, задовільного наповнення. Різке припухание верхнього
століття, очна щілина відкривається важко.
Праве око: з боку переднього відрізка очного яблука змін немає. З огляду на важкого загального стану зробити детальне дослідження ока не вдалося. Ліве око в нормі. ЛОРоргани: ніс - пульсуюча гнійна смужка в правому середньому носовому ході. Зів і вуха.
При рентгенологічному дослідженні придаткових порожнин носа (рис. 21) виявлено затемнення лобових і гайморових пазух, а також гратчастоголабіринту справа. Ріноскопіческіе дані, доповнені рентгенологічним дослідженням, дозволили розцінити процес, що розігрався в орбітальній клітковині (абсцес) як Риногенних захворювання. З приводу цього, крім консервативного лікування антибіотиками і сульфаніламідами, вирішено було провести операцію- розкрити праву лобову пазу ху і клітини гратчастого лабіринту тієї ж сторони.
На операції виявлено, що кісткові стінки орбіти не пошкоджені .. У самій же лобової порожнини і клітинах гратчастоголабіринту виявлено велику кількість гною і поліпів. Періорбіту Не намагайтесь відкрити. Субпериостального абсцесу виявлено не було. Так як і після операції температура залишалася високою, була проведена друга операція, яка дозволила виявити і розкрити орбітальний абсцес клітковини. Однак і це втручання не досягло мети-через кілька днів температура піднялася до 40 ° і розвинулися менінгеальні явища-ригідність потилиці, симптом Керніга, клонус лівої стопи і високі сухожильні рефлекси. Люмбальний пунктат світлий, прозорий, цитоз 37 в I мм, білок 0,4 ° / оо »лімфоцитів 59% - моноцитів 10%, нейтрофілів 31 / о. Посів крові на стерильність виявив наявність негемолитическими стрептокока і стафілококів. У формулі крові звертав на себе увагу помірний лейкоцитоз (10 400). РОЕ досягала 60 мм на годину. Дослідження очного дна, проведене після другої операції, виявило розширення судин дна правого ока. Оскільки температура не знизилася і після другої операції, а загальний стан різко погіршився, розвинулися явища подразнення мозкових оболонок, було зроблено третій втручання. .
Розкриті основна і верхньощелепна порожнини справа, причому в тій і в іншій виявлені гній, поліпи і грануляції. Температура після очищення цих порожнин політично опустилася до норми, загальний стан покращився, а РОЕ знизилася до 15 мм на годину.
епікриз
Інтерес даного спостереження полягає в тому, що риногенний абсцес орбітальної клітковини з важкої клінічної картиною виник гостро, мабуть, гематогенним шляхом. Правильність цього припущення підтверджується тим, що на операції не було виявлено нічого, що давало б право думати про контактну поширенні інфекції (стінки придаткових пазух і орбіти виявилися непошкодженими), а також і всієї клінічною картиною: септичний стан хворого, роздратування мозкових оболонок. Та обставина, що вилікування настало тільки після розтину і спорожнення всіх вогнищ, є яскравою ілюстрацією правильності того погляду, що при гнійних захворюваннях орбіти риногенного походження не можна обмежуватися розкриттям тільки очниці або додаткової пазухи, а необхідно усувати всі патологічні вогнища.
