Операції на слізному мішку - додаткові пазухи носа і їх зв`язок із захворюваннями очниці

Сучасні операції на слізному мішку полягають в накладенні соустья між слізним мішком і порожниною носа. Методи операції діляться на зовнішні і внутрішні.

1.Наружние методи

Спосіб Тоті (Toti). Дакриоцисториностомия виробляють з метою створення умов для відведення сльози в ніс шляхом утворення широкого повідомлення слізного мішка з носом в обхід запустевшей і став непрохідним слезноносовой каналу.
Ринології Тоті в 1904 р запропонував сполучення між слізним мішком і носом формувати зовні (зовнішня ріностомія або орбітальний метод). У Росії ця операція вперше була проведена проф. А. Ф. Шимановским в 1909 р (описана С. І. Богорад).
Техніка операції. Півмісяцевою форми розріз шкіри до кістки проводять на 3 мм кпереди від внутрішньої зв`язки, на 1,5 см догори і на 2 см донизу від неї. Отсепаровивают м`які тканини з окістям до crista lacrimalis anterior (в клапті міститься неушкоджений слезоотводящих апарат). В результаті резекції (видовбування) заднього відділу лобового відростка разом з crista lacrimalis anterior, передньонижні частини орбіти і передньої частини слізної кістки до crista lacrimalis posterior формується широкий отвір в ніс. Після згладжування країв утвореного в кістки дефекту відповідне йому отвір проробляють і в слизовій оболонці носа (розміри його дещо менше розмірів кісткового вікна) і видаляють всю внутрішню стінку слізного мішка.
Після того як шкірно-надкостнічний клапоть, в якому знаходиться зовнішня стінка мішка, буде покладений на місце, шкірна рана зашивається. У випадках предлежания ґратчастих клітин або середньої раковини вони підлягають видаленню, оскільки залишення їх на місці веде до звуження сформованого вікна. Якщо кісткове отвір в ніс ширше отвори в слизовій оболонці, а краю кісткової рани згладжені, є повна впевненість в тому, що краю отвору слизової оболонки і краю неудаленной стінки слізного мішка будуть тісно стикатися і зростуться, а отже, вікно в hoq ви не вийдете з грануляціями. На 5-й день проводять перев`язку і контрольну ріноскопію- на 7-й день видаляють шви з шкірної рани.
Великим недоліком цієї операції, виробленої без накладення швів на слизову оболонку носа і стінку мішка в надії, що ранові поверхні самі зростуться, є закриття вікна грануляціями.
Із запропонованих модифікацій цієї операції найбільше число прихильників отримала методика Дюпюї-Дютана (Dupuy- Dutemps, 1921) і Бурге (Bourguet, 1921). Особливістю модифікації Дюпюї-Дютана є накладення швів на стінки слізного мішка і на слизову оболонку носа, розрізані в одному напрямку - вздовж. Таким чином, порожнину слізного мішка широко відкривається в ніс як її новостворений дивертикул, що перешкоджає розростанню грануляцій та закриття сформованого вікна.
Особливістю пропозиції Ома (Ohm) є накладення швів лише на передню губу слізного мішка і слизової оболонки носа- задня губа, на думку автора методу, не вимагає накладення швів, оскільки краю слизової оболонки носа і слізного мішка зазвичай добре прилягають один до одного. Для зшивання губ Ом запропонував голки різної кривизни, подібні до тих, які застосовуються ринології при резекції носової перегородки.
В СРСР початок операції Дюпюї-Дютана було покладено М. І. Авербаха в 1924 р Нижче ми наводимо опис техніки цієї операції в тому вигляді, в якому вона проводиться в Інституті очних хвороб імені Гельмгольца (методика описана в роботах М. І. Авербаха і Е. М. Іванової).
Спосіб Дюпюї-Дютана. За 15-20 хвилин до початку операції проводиться місцева анестезія 1% розчином новокаїну (8-9 мл, з них половина з адреналіном з розрахунку 3 краплі на 1 мл рідини). У ніс вводиться тампон, просочений 10% розчином кокаїну з адреналіном.
Техніка операції. Роблять злегка зігнутий у бік носа вертикальний розріз шкіри до кістки довжиною в 2 см, починаючи на 2-3 мм вище lig. internum і відступивши від нього на 2-3 мм (розріз дещо нагадує нижню ділянку кілліановского розрізу при лобно-гратчастої трепанації). Рану розширюють в горизонтальному напрямку дзеркалом Мюллера, а у вертикальному - розширником Аксенфельда. Після зупинки кровотечі окістя разом з lig. internum і мішком отслаивают распатором від кісткового ложа. При цьому оголюється кістка в області crista lacrimalis anterior і posterior лобового відростка верхньої щелепи і слізної кісточки. Далі за допомогою невеликого желобоватий долота і маленьких кусачок невеликими стружками знімають кістка в області лобного відростка і слізної кісточки і утворюють овальне вікно розміром 1,5-2 см по вертикалі і 1-1,5 см по горизонталі. Методика формування вікна (соустя) в подальшому зазнала в Інституті імені Гельмгольца (Е. М. Іванова) таку зміну. Замість видалення кістки дрібними стружками «вибивають» кістку цілком. Для цього желобоватий долотом Підсікай кістка в межах запланованого вікна до слизової оболонки носа, а потім, ставлячи долото в нижній частині crista lacrimalis anterior майже паралельно їй, вибивають намічений ділянку кістки в області лобового відростка верхньої щелепи і слізної кістки, т. Е. В області формованого вікна. Слизову оболонку носа протягом усього кісткового вікна розсікають за допомогою тонкого гострого скальпеля вертикальним розрізом на задню і передню губи. Таким же поздовжнім розрізом від краю до краю розрізають покритий окістям слізний мішок.

Мал. 107. Хід операції по Дюпюї-Дютану.

Мал. 108. Зашивання рани по М. І. Авербаха.

Накладення швів проводиться по Дюпюі- Дютану наступним чином: задні губи мішка і слизової оболонки носа з`єднують швами- таким же чином зшивають і передні ГУБИ- лише при сильно ектазірованном мішку видаляють невелику частину його стінки.
В Інституті очних хвороб імені Гельмгольца (М.І. Авербах) накладення швів проводиться трохи інакше. Задні губи обох розрізів зшивають наглухо трьома кетгутовимі швами. Шви, проведені через передні губи, зав`язують НЕ відразу-попередньо їх проводять через краї шкірної рани так, що нитка з слизової оболонки носа ведеться в зовнішню губу шкірної рани, а нитка з слизової оболонки мішка - у внутрішню губу рани. Таким чином, ці три шва відразу зшивають передні губи слизової оболонки носа, мішка і шкірну рану. Шви, накладені на задні губи, представляються власної долі (кетгут розсмоктується). Решта шви знімають через 7 днів. На шкіру накладають 2-3 додаткових шва. На рис. 107 і 108 схематично показаний хід операції і зашивання рани (по М. І. Авербаха).
При неможливості накласти шви на слизові оболонки (в`ялість, кровотеча) останні січуть в області вікна і відповідний ділянку внутрішньої стінки мішка видаляють.
З метою уникнути рецидивів М. І. Авербах намагався щонайбільше розкривати вхід в слезноносовой канал- при великому вході після зшивання слизових оболонок не можуть утворитися дивертикули, в яких може затримуватися і застоюватися секрет (Е. М. Іванова).

2. внутріносових методи

Спосіб Веста. Сучасною методикою ендоназального розтину слізного мішка ми зобов`язані, крім Веста, Поліаку (Polyak) і Галле, зусиллями яких у 1913 році була остаточно розроблена техніка операції, що носить ім`я Веста. Ця операція до теперішнього часу не зазнала істотних і принципових змін.
Треба відзначити, що за кілька років до Веста наш співвітчизник В. Н. Окунєв в статті «Резекція слезноносового каналу в терапії слізних захворювань» (1907) описав оригінальну методику ендоназального підходу до розкриття мішка після резекції стінки слезноносового каналу.
Метою операції Веста є ендоназально створити широке сполучення слізного мішка з носом. Розтин слізного мішка і видалення його внутрішньої стінки виробляються після резекції з кісткової стінки, яка відділяє ніс від мішка. Поліак, як і В. Н. Окунєв, спочатку розкривав мішок через слезоносовой канал.
Опис операції Веста ми наводимо в тому вигляді, в якому вона проводилася Ф. С. Бокштейн, який багато зробив для пропаганди даного методу у нас в СРСР.
Операція проводиться зазвичай в сидячому положенні великого під місцевою епімукозной анестезією, яка у дуже чутливих хворих доповнюється підокісній ін`єкцією 1-2 мл 1% розчину новокаїну зовні - вище і нижче внутрішньої зв`язки. До ін`єкції в слизову оболонку латеральної стінки носа вдаються рідко, оскільки вона призводить до інфільтрації слизової оболонки і звуження операційного поля. Про те значенні, яке має ширина операційного поля, можна судити хоча б по тому, що нерідко в цілях його розширення доводиться вдаватися до резекції носової перегородки.
Після очищення слизової оболонки носа від слизу виробляють додаткову анестезію триразовим змазуванням 10-20% розчином кокаїну з адреналіном з проміжками в 2-3 хвилини. Анестезують слизову оболонку носової перегородки, всю латеральну стінку носа (включаючи передній відділ нижньої носової раковини, середній носовий хід і передню частину середньої носової раковини) - крім цього в слізний мішок через нижній каналец вводять кілька крапель того ж розчину кокаїну з адреналіном. Для цього слізний мішок попередньо звільняють від вмісту видавліваніем- потім слізну точку і слізний каналець розширюють спочатку конічним зондом, а потім тупим циліндричним боуменовской зондом.

Мал. 109. Операція Веста. ABCD - кісткове вікно в латеральної стінці носа, через яке видно слізний мішок.
EF, ЕВ, ВС - лінія розрізу клаптя для розширення операційного поля. CBEF- отсепарованно клапоть слизової латеральної стінки носа відкинутий донизу. Пунктиром позначений слезноносовой канал

Для розкриття дуже болючого слізного мішка в кісткове вікно вкладають тампон, просочений 10% розчином кокаїну.
Техніка операції. Операцію можна звести до трьох моментів: висічення слизової оболонки носа, резекція кістки і видалення внутрішньої стінки слізного мішка.
Перший етап операції - висічення слизової оболонки латеральної стінки носа попереду головки середньої раковини (проводиться на ділянці, відповідному torus lacrimalis). Вест проводить цей етап наступним чином: слизову розрізають до кістки попереду середньої раковини по лінії АВ, ВС, AD, DC- окреслений ромбоподібний клапоть (S) отсепаровивают і видаляють. Після цього проводять додаткові розрізи BE (уздовж спинки носа) і EF (ця лінія відповідає краю apertera piriformis). Клаптик CBEF отслаивают від підлягає кістки, перегинають по осі CF і відкидають донизу (рис. 109). Ф. С. Бокштейн кілька модифікував клапоть Веста- він зробив його більш широким і продовжив вертикальні розрізи ВС і EF донизу, завдяки чому клапоть став вільно, без зайвої травми опускатися донизу до дна носа, прикриваючи собою, як фартухом, нижню носову раковину.
Другий етап операції - освіту в задньому відділі лобного відростка широкого (16-21 мм) кісткового отвору.

Ріс.110. Інструментарії Веста.

 По дорозі до цієї ділянки нерідко зустрічаються передні клітини гратчастого лабіринту або передній кінець середньої раковіни- ці освіти підлягають видаленню. Треба відзначити, що Вест і Галле не йдуть, як Поліак, далеко назад і догори, а обмежуються освітою невеликого кісткового отверстія- завдяки цьому їм рідко - доводиться резецировать гратчастий лабіринт або середню носову раковину.

З огляду на, що слізний мішок при його розширенні розтягується переважно наперед і донизу, виходячи за межі слізної ямки і спускаючись по лобовому відростку, Ф. С. Бокштейн для видовбування кісткового вікна звичайними вузькими і довгими желобоватий долотами (НЕ долотами Веста- на рис. ПО представлений інструментарій Веста), наприклад долотом Янсена, рекомендує йти досить далеко вперед і видаляти значну частину заднього відділу лобового відростка верхньощелепної кістки і верхню частину слезноносового каналу, як це описано, т. е. резецировать кістка ширше, ніж це робить Вест, що особливо важливо при ектазірованних мішках. Цей захід полегшує більш досконале резецірованіе медіальної стінки слізного мішка. Внутрішня частина нижнього краю орбіти і нижня частина crista lacrimalis anterior при цьому можуть залишатися недоторканими (при операції Тоті цю ділянку резецируется).

Мал. 111. Слізний мішок зі слізними канальцями. Заштрихована ділянка - місце стенозу слезноносового каналу. А Б (пунктиром) - вертикальний розріз внутрішньої стінки слізного мішка.

Для видалення кістки цілим шматком Ф. С. Бокштейн виробляє глибоку горизонтальну надсечку кістки, дуже товсту в цьому місці, у напрямку спереду назад-перший удар робиться по долоту, поставленому на кістку вище і на 8-10 мм допереду від кінця середньої раковини, т . е. на agger nasi, який відповідає найвищій точці слізного мішка. Подібним же чином починають і проводять другу горизонтальну надсечку на 1,5 см нижче першої і паралельно їй. Потім кістка продовбують вертикально від верхньої і до нижньої надсечкі. Видалення кістки цілим шматком виробляють міцними щипцями: легкими обертальними рухами її вивільняють і витягають. Нерідко резецированной частина лобового відростка відходить разом з прилеглими клітинами гратчастоголабіринту і слізної кісточкою.
Третій етап операції - резекція внутрішньої стінки слізного мішка, яка після видалення кістки повинна бути добре видна.
Вест видаляє або медіальну стінку, або ендоназально екстірпірует весь слізний мішок. Резекція медіальної стінки мішка проводиться конхотомом, введеним в порожнину мішка після того, як він буде випнутий в порожнину носа натисканням вказівного пальця на внутрішній кут ока і розкритий вертикальним розрізом (рис. 111).
Щоб перевірити, чи достатньо широко кісткове вікно, можна скористатися зондом, попередньо введеним в слізний мішок через слізний каналец- повертаючи зонд у всіх напрямках, можна з`ясувати, якою мірою оголений мішок, і переконатися у відсутності перешкод в області співустя.
Після ретельного туалету рани, що складається у видаленні всіх кісткових осколків, що затрималися між латеральної стінкою носа і клаптем, останній укладають на місце і пошарово тампонируют невеликими (довжиною 5-6 см і шириною 1-1,5 см) марлевими тампонами, просоченими стерильним вазеліновим маслом . Тампон видаляють поступово шар за шаром протягом 2-4 днів після розмочування їх 1% розчином кокаїну з адреналіном і перекисом водню.
Сльозотеча припиняється через 3-5 днів після операції. Післяопераційне лікування полягає в припікання грануляцій 2-5% розчином ляпісу або у видаленні їх конхотомом. Зазвичай розростання грануляцій настає лише в перші 4-6 тижнів після операції. Після 5-6 місяців рецидиви не спостерігаються.
Транссептальний метод Кофлера (Kofler). При цьому способі операцію на мішку виконують з протилежного ноздрі- попередньо виробляють часткову резекцію носової перегородки і в ній проробляють тимчасове наскрізний отвір. На думку ряду авторів, свідчення до такого втручання надзвичайно обмежені. Метод виправдав себе, наприклад, при атрезія носового отвори на хворому боці.
Трансапертурний метод, розроблений Вейсом (Veis, 1920), Н. С. Орембовскім (1925) і Клаусом (Claus, 1927), полягає в Ендоназальні розтині слізного мішка через край грушоподібної отвори.
Метод цей не набув поширення, однак він може бути застосований у випадках, коли є сильна увігнутість внутрішньої поверхні лобового відростка і виступання краю грушоподібної отвори, а також при особливо вузькому будові носа (Ф. С. Бокштейн).
Показання до застосування дакриоцисториностомия, зокрема для вибору зовнішнього або внутріносових підходу до накладення співустя.
На думку М. І. Авербаха, протипоказань до дакриоцисториностомия ні з боку віку, ні за станом слізних шляхів і очей, ні з боку носа немає. Дюпюї-Дютан і Бурге вважають, що протипоказання рідкісні. Однак поряд авторів, зокрема В. П. Страховим, це положення заперечується.
Абсолютними показаннями до виробництва описаних операцій є: дакриоциститах, в тому числі і розвинулися після травм Ектазій слізного мішка, хронічні, гострі і рецидивуючі флегмони і фістули слізного мішка, туберкульозні ураження слізного мішка, а також необхідність швидко домогтися звільнення кон`юнктивального мішка від патогенної (здебільшого пневмококової) флори. Сюди слід віднести в першу чергу хворих дакріоциститу, ускладненим гнійним процесом в роговій оболонці, а також хворих, яким належить операція на оці (видалення катаракти, оптична ірідектомія, антиглаукоматозні операції і т. П.).

вибір методу

Питання про те, яким із оперативних методів лікування віддати перевагу (зовнішньому чи внутріносових), вже вирішене практикою роботи: офтальмологи оперують екстраназально, а ринології - ендоназально, причому за відсутності Ектазій мішка (при його малій величині) слід вдатися до методики Тоті (без накладення швів), а при розширеному мішку оперувати по Дюпюї-Дютану, (зі швами).
До переваг ендоназального розтину слізного мішка слід віднести меншу травматизацію і відсутність необхідності в накладенні шкірних швів, а також швидке зникнення з кон`юнктивального мішка патогенної флори. Переваги зовнішнього підходу до мішка складаються в більш простій техніці і кращої обозреваемость операційного поля. У той же час недоліком зовнішньої операції є можливість порушення цілості слізних канальців як при отсепаровкі м`яких тканин, так і при рубцювання після операції.