Розтин очниці - додаткові пазухи носа і їх зв`язок із захворюваннями очниці
Б. Розтин очниці (орбітотомія)
У спеціальній вітчизняній літературі термін «орбітотомія» введений в 1904 р С. С. Головіним. На відміну від Бірх-Гіршфельда та інших зарубіжних офтальмологів, що розглядають орбітотомія як метод розтину м`яких тканин, С. С. Головін під цим терміном має на увазі розсічення не тільки м`яких тканин (проста орбітотомія), але і кісткових стінок орбіти.
Просту орбітотомія він розцінює як самостійну операцію. Коли проводиться операція Кренлейна, або кістковопластичними орбітотомія, проста орбітотомія є першим актом такого втручання.
1. Проста орбітотомія
Оперативний підхід при розтині орбіти разлічен- вона може бути розкрита з боку кон`юнктиви (orbitotomia transconjunctivalis), через спайку повік і, нарешті, через шкіру повік (orbitotomia transcutanea). Останній спосіб, в якому не передбачена резекція кісткової стінки орбіти, є найбільш поширеним.
Розріз шкіри виробляють по краю орбіти, чому він і називається маргінальним- повіку розсікають у місця його прикріплення до орбітального краю, не розкриваючи кон`юнктивального мішка.
Якщо розріз м`яких тканин сягає лише окістя (над- надкостнічние орбітотомія - orbitotomia marginalis extrape- riostalis), то обов`язково розкривають septum orbitae, яка щільно прикріплена до орбітального краю і закриває вхід в очну ямку. Цим відкривається доступ до клітковині і ретробульбарного простору, необхідний для видалення пухлин, що локалізуються в цій області.
Маргінальний розріз запропонований С. С. Головіним в 1904 г.- в 1907 р Ролле (Rollet) вніс аналогічну пропозицію і на підставі того, що їм був виявлений апоневроз, що відокремлює вміст орбіти від окістя, назвав цю операцію підапоневротичній або подфасціальной орбітотомія.
Підтверджуючи існування такого апоневроза, С. С. Головін висловлює сумнів в тому, що більшість пухлин (як це вважав Ролле) виникає і протягом тривалого періоду локалізується тільки в цьому просторі. Підставою для такого сумніву було те, що слабка фасція навряд чи може перешкоджати проникненню пухлини з Підапоневротична простору в очну ямку. Однак, на думку С. С. Головіна, руйнувати цей захисний листок не слід.
Коли шкірний маргінальний розріз доходить до кістки, а Тарзі-орбітальна фасція (а отже, і орбітальна порожнину) залишається нерозкритій і відшаровується від кістки тупим распатором, мова йде про підокісній простий шкірної орбітотоміі.
Така операція показана при суверіостальних абсцесах, пов`язаних з емпієма придаткових порожнин носа, при периоститах, а також для розкриття лобової пазухи і гратчастого лабіринту з приводу різних процесів, що виходять з цих пазух і поширюються в напрямку до орбіти.
Наднадкостнічной орбітотомія застосовується при запальних процесах м`яких тканин орбіти, а також при опухолях- в останніх випадках вона є лише першим етапом операції.
На жаль, не завжди можна заздалегідь вирішити питання про те, який вид орбітотоміі показаний в кожному даному випадку.
Розрізняють верхню, зовнішню, нижню і внутрішню орбітотоміі. Кожна з них має свої особливості, обумовлені топографічною анатомією орбітальних країв.
Верхня орбітотомія. Для виробництва надкостнічние орбітотоміі, при якій Тарзі-орбітальна фасція повинна залишитися нерозкритій, шкірний розріз проводять по нижньому краю брови, а періостальний - трохи вище. Тоді разом з окістям відходить донизу і Тарзі-орбітальна
фасція. Розріз йде по зовнішній і середній третині верхнього краю очниці, до надглазничной вирізки. При подовженні розрізу в області внутрішньої третини верхнеглазнічного краю доводиться йти на перерезку верхнеглазнічного орбітального нерва, що викликає тривалу втрату чутливості шкіри чола (на 3-5 місяців) - слід також враховувати можливість виникнення диплопії в результаті того, що зміщений при отсепаровкі м`яких тканин разом з окістям блок при укладанні його після закінчення операції на колишнє місце не приживається. Однак і ці побоювання не можуть бути перешкодою до операції з таких міркувань: 1) диплопія, як це показує досвід операції на лобових пазухах, не є обов`язковим ускладненням, 2) її тривалість в більшості випадків невелика (1-2 тижні), 3) є оперативні методи попередження диплопии (С. А. Головін, Галле, Бірх-Гіршфельд).
Зовнішня орбітотомія. Створення широкого підходу до зовнішньої стінки і прикордонним ділянках верхньої і нижньої стінки орбіти досягається великим напівкруглим розрізом, паралельним орбітальному отвору. Відшарування окістя в області розташування слізної залози необхідно проводити обережно, щоб не поранити її.
Якщо ви не бажаєте створити широкий підхід до зовнішньої стінки, можна обмежитися горизонтальним розрізом через зовнішню спайку і Отсепаровка м`яких тканин догори і донизу. При такому розрізі гілочки лицьового нерва, що іннервують повіки, не ушкоджуються.
Нижня орбітотомія. При розрізі по нижньому краю орбіти слід передбачити можливість пошкодження нижньої косою м`язи, прикрепляющейся на дно внутрішнього відділу нижньої стінки очниці. Найкращим прийомом, що оберігає м`яз, є відділення її разом з окістям або ж з платівкою кістки. При нижньої орбітотоміі може статися травма ніжнеглазнічного нерва- уникнути цієї неприємності можна, обережно розкриваючи канал нерва і відтягуючи його в сторону після вилучення з каналу тупим гачком.
Внутрішня орбітотомія. Розріз проводять трохи досередини від внутрішньої зв`язки століття, дотримуючись обережності, щоб не пошкодити слізний мішок. Навіть якщо обмежитися розрізом і оголенням краю верхневнутреннего кута очниці, можна отримати достатній простір для оперативного втручання. Якщо ж розріз необхідно подовжити, то разом з окістям тупим шляхом отслаивают і слізний мішок, який відтягують убік скроні.
2. Кісткова орбітотомія
Спосіб Кренлейна полягає в освіті доступу до вмісту очниці через тимчасово резецируемой зовнішню стінку орбіти.
Показанням до такого втручання є розташування пухлини переважно в зовнішньому відділі орбіти.
Техніка операції. Шкірний дугоподібний розріз завдовжки в 6-8 см, звернений увігнутою стороною назад (рис. 97), починається вгорі у зовнішнього відділу лобової кістки, на кордоні з скроневої областю, і закінчується внизу, загинаючи вкінці паралельно виличної дуги. У самому опуклому місці він проходить кпереди від зовнішнього краю орбіти і кілька ззаду від зовнішнього спайки століття.
Мал. 97. Лінії розрізів при операції Кренлейна.
Відшарування окістя починається в середині розрізу у орбітального краю і простягається догори за лобно-виличної шов, донизу - до нижньої глазничной щілини і вкінці - від сфеноідальние-скулового шва. Відвівши наперед вміст орбіти разом з окістям, з її зовнішньої стінки резецируют кістковий клин, підставою якого є зовнішній орбітальний край, а вершиною - середина нижньої глазничной щілини.
Клин утворюють таким чином: плоским, тонким і гострим долотом від лобової кістки спочатку відокремлюють виличної відросток у його заснування, потім надсекают кістка по прямій лінії, що йде косо донизу, починаючи від уже відокремленого відростка і до нижньої глазничной щілини. Після цього перетинають лобовий відросток виличної кістки і кістка від вказаної ділянки до очній щілини.
Утворений таким шляхом клиновидний кістковий клапоть разом з м`якими тканинами (т. Е. Шкірно-фасциально-м`язово-поднадкостнично-кістковий клапоть) відвертають назовні.
Для того щоб вміст очниці стало доступним для обстеження, а в разі потреби і для оперативного лікування, оголену окістя розсікають тупими ножицями в горизонтальному напрямку вздовж зовнішньої прямого м`яза і краю розрізу розсовують гачками.
Якщо необхідно перерізати зовнішню пряму м`яз, її перетинають у її склеральним конца- попередньо по обидві сторони майбутнього розрізу на м`яз накладають кетгутовие шви для того, щоб після закінчення операції зшити її. Останнім етапом операції є репозиція резецированного кісткового клина.
Спосіб С. С. Головіна. Відшарування окістя і перерізання зовнішньої прямого м`яза, як це передбачено методом Кренлейна, не виробляються.
Першим етапом операції є проста орбітотомія по зовнішній стінці, і лише після того як встановлено, що пухлина розташована біля вершини очниці і необхідний більший простір для огляду всієї області або оперативного видалення пухлини, проводиться тимчасова резекція зовнішньої стінки орбіти.
Мал. 98. Лінії розрізів при кісткової орбітотоміі по С. С. Головіну (модифікація операції Кренлейна).
Техніка операції. Шкірні розрізи мають вилоподібний або округлу форму (рис. 98). Точка, звідки виходять розрізи, розташована назовні від зовнішнього краю орбіти на 1-1,5 см.
Верхня частина розрізу проходить по нижньому краю брови, а нижня - по нижньому орбітальному краю. Залежно від умов розрізи можуть бути подовжені: по брови - до внутрішнього її кінця, а по ніжнеглазнічного краю - до внутрішнього кута очниці, що дає можливість доступу в різні відділи орбіти. Перший етап операції закінчується оголенням зовнішнього краю орбіти, перерізанням зовнішньої спайки століття та розкриттям Тарзі-орбітальної фасції. Другий етап полягає в тимчасовій резекції зовнішньої стінки орбіти разом з окістям. Автор не призводить деталей техніки даного етапу операції-мабуть, вона нічим не відрізняється від прийомів Кренлейна. Після резекції зовнішньої стінки і розсічення апоневротического листка Ролле (розрізи проводять паралельно і вище зовнішньої прямого м`яза) виходить максимальний доступ в орбіту. Після закінчення операції тимчасово резецированной зовнішню стінку укладають на місце-шкірну рану зашивають підшкірним швом. У ряді випадків зовнішню стінку при її репозиції доводиться зміцнювати Кетгутовимі швами, проведеними через окістя. Автор методу рекомендує дотримуватися обережності при раздвіганіі тканин, щоб не пошкодити подниматель верхньої повіки. Для попередження травми ока під час операції та уникнення розвитку пролежня рогівки, що викликається тиском пов`язки, С. С. Головін на початку операції або після закінчення її тимчасово (на 5-6 днів) накладає на очну щілину шви.
вибір методу
До числа недоліків методу Кренлейна слід віднести необхідність відшарування окістя, в той час як клініцисти знають випадки, коли резекція кістки виявляється зайвою. Крім того, окістя, відшарування разом з вмістом орбіти, зменшує операційне поле і ускладнює орієнтування.
Розріз у зовнішнього краю очниці доцільний при локалізації пухлини в інших відділах її, особливо у внутрішньої стінки, а також при запальних процесах, обумовлених первинним ураженням придаткових пазух носа.
Після додаткових розтинів шкіри розрізи по методу Кренлейна залишають після себе безобразящіе рубци- недоліком є також і необхідність перерізання зовнішньої прямого м`яза.
Метод С. С. Головіна має ряд позитивних сторін: 1) хороший косметичний результат, оскільки рубці після загоєння розрізів приховані в природних складках шкіри і в брові- 2) відсутність необхідності резекції кістки, 3) збереження зовнішньої прямого м`язи- 4) можливість видалити пухлину не тільки з зовнішнього, а й з будь-якого відділу орбіти-5) можливість «розташування актів операції таким чином, щоб вони розгорталися в міру потреби і щоб вся операція проявляла гнучкість, пристосовність до відкривається при ній несподіваним обставинам» (С. С. Головін) .
В період Великої Вітчизняної війни ефективним для видалення пухлин очниці виявився розроблений Н. Н. Богоявленським трансорбітальний метод підходу до підрядним пазух, витіснив метод Кренлейна.
