Псевдохолестеатома орбіти - додаткові пазухи носа і їх зв`язок із захворюваннями очниці
Псевдохолестеатома очниці спостерігаються виключно рідко. У більшості опублікованих випадків (Г. П. Теплов, Т. В. Бирич і О. І. Бєляєва, Л. Є. Пасхавер, Ф. І. Добромильський, І. І. Щербатов і ін.) Псевдохолестеатома орбіти виникала вдруге в результаті поширення на неї аналогічного процесу з придаточной порожнини носа (головним чином з верхньощелепної). Про відносної рідкості поразки придаткових порожнин псевдохолестеатома можна судити за даними ЛОРклінікі I Московського медичного інституту (В. І. Амітін): при 4000 операцій на придаткових порожнинах носа, проведених за період 1930- 1950 рр., Псевдохолестеатома була виявлена лише в 30 випадках. У всіх цих випадках ураженої виявлялася верхнечелюстная порожнина в двох випадках ураження гайморової пазухи поєднувалося з процесом в гратчастому лабіринті.
Етіологія і патогенез
В етіології псевдохолестеатома придаткових порожнин носа ще багато неясного і тому спірного. Все ж безсумнівно, що вони розвиваються переважно там, де виявляється загострення хронічного гнійного ураження параназальних пазух після перенесеного грипу- рідше виникнення псевдохолестеатома варто у зв`язку з поразкою зубів, що призводить до остеомієліту кісткових стінок верхньощелепної порожнини.
К. Л. Хілов вважає можливим розвиток псевдохолестеатома пазухи з навколокореневих кіст. С. Ю. Квітко пов`язує його з периодонтитами і хронічними остеомиелитами стінок пазухи.
У роки Великої Вітчизняної війни Б. С. Преображенським, Б. Н. лебедевской, Н. Н. Лозановим, Г. Б. Рукавишникова, І. М. Утробина, С. Л. Шапіро описані псевдохолестеатома, що виникали після відкритих або ускладнених свищами закритих поранень верхньощелепних пазух.
Механізм виникнення псевдохолестеатома пов`язують з впровадженням в пазуху шкіри обличчя або епітелію слизової оболонки порожнини рота, але це не охоплює всіх патогенетичних моментів.
Розвивається в кісткових стінках пазухи при її травмі остеомиелитического процес призводить до різких змін нервової трофіки як в підслизовому шарі, так і в епітелії, що вистилає слизову оболонку. Метаплазія циліндричного епітелію в багатошаровий плоский з схильністю до ороговіння є безпосередньою причиною накопичення мас епідермісу, т. Е. Розвитку псевдохолестеатома. Тому деякі автори і розглядають її як продукт багатошарового плоского епітелію.
У зв`язку з цим стає зрозумілим її розвиток при відсутності травми і свищів. Як показують експериментальні дані Т. Н. Мілиптёйн, запальні зміни слизової оболонки пазухи є моментом, що сприяють розвитку псевдохолестеатома.
Патологічна анатомія
Морфологічно для псевдохолестеатома характерно наступне: остеомиелитического процес в кісткових стінках придаточной порожнини, метаплазія циліндричного епітелію в багатошаровий плоский з утворенням «перлин» в субепітеліально шарі, епідермізаціі залоз, інфільтрація строми лімфоїдними і плазматичними клітинами. На поверхні слизової оболонки видно ороговілі маси епідермісу. Накопичення пластинок у вигляді плоских без`ядерних епітеліальних клітин білувато-жовтого кольору з перламутровим відтінком, концентрично розташованих, полігональних, при повній відсутності сполучнотканинної основи є результатом постійного злущування і розбухання епітелію. Некротичні маси, які виявляються в пазусі, складаються з слущенного поліморфного епітелію і сирнистий переродженого гною з домішкою холестерину.
При мікробіологічному дослідженні можна виявити кокковую флору в різних комбінаціях.
Клінічні прояви
Відповідно до трьох етіологічними моментами, що лежать в основі розвитку псевдохолестеатома, хворі пов`язують початок захворювання або з емпієма придаткових порожнини, або з екстракцією зубів, або, нарешті, з вогнепальної травмою.
Спільними, постійними явищами при псевдохолестеатома придаткових пазух носа, за даними В. І. Амітіна, є головні болі, закладеність носа, а також смердючі виділення з нього-в середньому носовому ході у хворих виявляють гній, набряк слизової оболонки і зміщення латеральної стінки носа в сторону носової перегородкі- при рентгенографії виявляється інтенсивне дифузне, одностороннє затемнення гайморової пазухи (як найбільш часто вражається). На операційному столі при її розтині відзначаються значні кісткові зміни, а саме руйнування медіальної стінки (найчастіше за все) - зрідка, крім її руйнування, виявляються дефекти і на передній стінці пазухи. У самій порожнини знаходять смердючі холестеатомние маси, які при значному руйнуванні медіальної стінки пазухи легко проникають в носову порожнину.
Характерними ознаками псевдохолестеатом одонтогенного походження є виражена припухлість щоки, що розповсюджується на область вік і спинку носа (рідше - абсцеси щоки), свищі в лунках зубів, прилеглих до дна верхньощелепної порожнини.
При псевдохолестеатома, що виникла в зв`язку з вогнепальним пораненням, нерідко виявляються на обличчі свищі, що ведуть у верхньощелепну порожнину.
лікування
При ураженнях пазухи найкращим методом оперативного лікування є видозмінений метод Колдуелл-Люка (Caldwell-Luc). Лобові пазухи розкривають для видалення псевдохолестеатома за методом Янсена- Ріттера (Jansen-Ritter), оскільки остеомиелитического процесом зазвичай руйнується нижня стінка лобової пазухи.
Як видно з приводиться нижче спостереження, іноді - в залежності від місця локалізації та поширення псевдохолестеатома - стандартні розрізи для розкриття лобової пазухи доводиться доповнювати нестандартними.
Наводимо два спостереження. Одне з них стосується псевдохолестеатома пазухи і гратчастого лабіринту, інше - ураження лобової пазухи, орбіти і лобової кістки.
Спостереження 6. Хворий А., 38 років, поступив зі скаргами на припухлість у внутрішнього кута лівого ока, набряк повік і температуру, яка сягнула 38,4- хворий 5 днів. При огляді виявлено припухлість щоки зліва, ліве око закрит- набряклість і гіперемія шкіри в області кореня і спинки носа. Риноскопія: різкий набряк слизової оболонки лівої половини носа- носові ходи неразлічіми- середня і нижня раковини прилягають до носової перегородке- в лівій половині носа і носоглотці багато гноя- різкий запах з рота-на твердому небі зліва, на рівні V-VI зубів, флюктуірующее випинання, після розтину якого виділився гній. Через 2дня в області припухлості у внутрішнього кута лівої орбіти утворився свищ, з якого виділялося значна кількість гною. На рентгенограмі ліва половина лобової пазухи мутна, клітин гратчастого лабіринту сторінки можна разлічіть- носові ходи з тієї ж сторони широкі, але бесструктурни- дифузне інтенсивне затемнення лівої пазухи. При операції в ній і осередках гратчастоголабіринту виявлені смердючий гній і холестеатомние маси. Свищ у внутрішнього кута ока спілкувався з гратчастим лабірінтом- виявлений дефект медіальної стінки пазухи.
Спостереження 7. Хвора Ф., 55 років, поміщена в стаціонар з діагнозом: пухлина орбіти. Хвора кілька років. При обстеженні на лобі справа виявлена щільна, несмещаемий і безболісна при тиску пухлина у вигляді джгута, розташованого але длиннику в напрямку догори і назовні, починаючи від середньої третини верхнього краю орбіти-права очнащілину нижче лівої, руху очного яблука догори обмежені. При рентгенологічному дослідженні (рис. 22) в правій лобовій кістці виявлено дефект, який має форму щілини довжиною 3,5 см і шириною 0,8 см), з гладкими і рівними краями. Щілина починається в лобної кістки на відстані 3,5 см від верхнього орбітального краю і тягнеться донизу, де кілька розширюється, причому середня третина верхньої орбітального краю залучена в дефект- закінчується щілину у вигляді мішка, межі якого чітко окреслені і захоплюють ніжненаружним область правої лобної пазухи . Риноскопія - норма. Хвора оперована. При відділенні м`яких тканин від верхньої стінки орбіти виявлені білі холестеатомние маси, що заповнювали лобову пазуху і верхній відділ глазніци- нижня стінка лобової пазухи зруйнована. Після видалення великої кількості холестеатомний мас із залишками matricis проведено додатковий розріз, перпендикулярний до першого, починаючи від внутрішнього краю брови, в напрямку догори. Після розширення країв рани і відділення м`яких тканин в лобової кістки виявлено розташований на відстані 1,5 см від орбітального краю дефект, заповнений холестеатомние масами. Після видалення мас в лобової кістки знайдений жолобок, з`єднана з лобової пазухою. У напрямку догори і назовні він стає менш глибоким, поки в самому верхньому відділі не закінчується Екзостоз.
Мал. 22. Холестеатома правої лобної пазухи і орбіти Кістковий дефект в правій лобовій кістці має форму широкої щілини з абсолютно гладкими і рівними краями щілину починається в лобної кістки на відстані 3,5 см від верхнього орбітального краю, де кілька розширюється, причому середня третина верхньої орбітального краю залучена в дефект. Щілина закінчується у вигляді мішка, межі якого чітко окреслені і уплотнени- мішок захоплює і ніжненаружним область правого лобного синуса.
Мал. 24. Той же випадок, що і на рис. 23. Затемнення правої верхньощелепної і лобної пазух.
Крім руйнувань в області нижньої стінки лобової пазухи, виявлено значне стоншення передньої стінки, а також дефект розміром 2 X 2 см в задній, мозковий, стінці пазухи. Слизова оболонка лобової пазухи і гратчастого лабіринту поліпознодегенерірована.
