Методика оперативного лікування очниці - додаткові пазухи носа і їх зв`язок із захворюваннями очниці

глава VIII

Методика оперативного лікування

Офтальмолог може почати чисто глазничную операцію, яку він буде з повним переконанням вважати входить в його компетенцію і абсолютно несподівано натрапити на поширена е процесу в котрусь із сусідніх порожнин.
(С. С. Головін)

Офтальмохірурги ніколи не можуть бути впевнені в тому, що слідом за розкриттям порожнини очниці їм не доведеться поширити втручання і на додаткові пазухи носа. Тому С. С. Головін закликав їх до вивчення методики оперативного лікування пазух. У 90-х роках минулого століття він висловив міркування, до яких значно пізніше (1930) прийшов за кордоном Аксенфельд- офтальмолог, пише Аксенфельда, який бажає «з повним правом зайнятися орбітальної хірургією в не дуже вузьких межах і не боятися що можуть зустрітися на цьому шляху можливостей і випадковостей, повинен володіти особистим досвідом в оперативному лікуванні придаткових пазух з очниці ».
Розроблена С. С. Головіним в 1907 р операція комбінованої екзентерація очниці і сусідніх порожнин (exenteraorbito-sinualis) для видалення з очниці злоякісних пухлин, що вийшли за її межі, показує, наскільки актуальні пред`являються до офтальмохірурги вимоги. Більш наполегливими ці вимоги стають, якщо згадати, що в методі екстраорбітальной орбітосінуальной екзентерація (1921), що належить В. П. Філатова і Н. К. Лисенкову, першим етапом є розтин придаткових пазух носа, а потім вже екзентерація очниці з розташованої в ній пухлиною .
«Практична необхідність, - писав С. С. Головін, - висуває вимогу, щоб офтальмолог вмів розбиратися в прикордонних захворюваннях і заздалегідь освоївся з головними операціями, до них застосовуються» і «... для створення умови най-
шего щаженія очі вмів входити в сусідні порожнини поза очниці - екстраорбітально ».
Успішне лікування деяких орбітальних захворювань (періостит, колатеральний набряк, поднадкостнічний абсцес і інші захворювання риногенного походження) може бути досягнуто Ендоназальні оперативними втручаннями, але в більшості випадків, з якими доводиться мати справу офтальмолога, раціональним слід визнати зовнішнє розтин придаткових пазух носа. Це і послужило для нас підставою викласти в даній роботі лише типи зовнішніх радикальних операцій, не зупиняючись на методиці ендоназальних втручань.
Виклад оперативної методики лікування орбітальних захворювань, пов`язаних з ураженням придаткових пазух носа, ми рахували більш доцільним почати з опису методики періорбітальних операцій, т. Е. З розтину придаткових порожнин носа (А) і вже потім викласти техніку розтину орбіти (Б). Лише після достатнього ознайомлення з цими простими типами оперативного лікування придаткових порожнин носа і очниці не подасть особливих труднощів засвоєння складних оперативних втручань - комбінованої екзентерація орбіти і екстраорбітальной орбіто-сінуальной екзентерація (В), т. Е. Очноямкових операцій, вплив яких поширюється за межі очниці .

А. Операції на придаткових пазухах носа

1. Розтин пазухи
Наведена схема дає уявлення про типах зовнішніх радикальних операцій на верхньощелепної пазусі.
Способи зовнішнього розтину верхньощелепної пазухи

Особові методи розтину верхньощелепних пазух (Цезо і Кюстера), а також утворення доступу до них через альвеолярний відросток (І. Ф. Буш, Купер і ЦІМ) представляють в на варте час історичний інтерес і ніким не застосовуються, тому що не забезпечують постійного дрен і ріг пн і я порожнини і послідовного лікування пазухи. Все ж заслуговує на увагу, що операція розтину верхньощелепної порожнини через луночку зуба, що носить ім`я Купера і Цима, була вперше, раніше зазначених авторів, запропонована професором Петербурзької медико-хірургічної академії І. Ф. Бушем (цит. За Б. С. Преображенського).

Носо-лицьові методи

Спосіб Колдуелл - Люка. Основна ідея методу, запропонованого Колдуелл (1893), а потім Люком (1897), полягає в широкій резекції лицьової стінки верхньощелепної пазухи в області собачої ямки і очищення порожнини від патологічного вмісту через утворений кістковий дефект, а також у створенні на медіальній стінці пазухи протівоотверстія в ніс розміром 2 х 2 см. Подальше лікування і промивання пазухи ведеться через це сполучення, утворене в нижньому носовому ході під нижньою раковиною (рис. 88). Операція Колдуелл - Люка, як і всі операції на придаткових порожнинах носа, проводиться під місцевою інфільтраційної підокісній анестезією 0,5-1% розчином новокаїн-адреналіну перехідною складки ясна і всієї області собачої ямки аж до вихідного отвору ніжнеглазнічного нерва. У дуже чутливих хворих ясна, крім цього, змащують 10% розчином кокаїну, виробляють поднадкостнічное анестезію початкової частини носової порожнини (дно і латеральна стінка). Необхідно також ввести в нижній носовий хід марлеву смужку, змочену в 5 або 10% розчині кокаїну.

Техніка операції.

 Хворого укладають на операційний стіл з дещо закинутою назад головою, що досягається підкладанням під шию валика. Щоб уникнути аспірації крові, вводять марлевий тампон між щокою і останніми зубами верхньої та нижньої щелеп. Горизонтальний розріз до кістки (рис. 87) йде по перехідній складці слизової оболонки верхніх ясен від середньої лінії до третього моляра- frenulum НЕ перерізають, верхню губу і кут рота асистент відтягує догори і назовні тупими крючкамі- після отсепаровкі м`яких тканин разом з окістям догори, аж до оголення собачої ямки (рис. 86) і місця виходу ніжнеглазнічного нерва, долотом пробивають лицьову стінку в найтоншої її частини, т. е. в fossa canina. Утворений кістковий дефект, достатній для введення щипців Гайєка-Клауса, розширюють донизу до альвеолярного відростка - рівня дна верхньощелепної порожнини, догори - до отвору ніжнеглазнічного нерва, не пошкоджуючи його, а в напрямку до носа - до латеральної стінки, не доходячи до грушоподібної отвори. В результаті такої резекції пазуха стає цілком доступній для огляду і доступною для видалення з неї патологічного вмісту. Обережно відшаруються елеватором від кістки поліпознодегенерірованную слизову оболонку, її видаляють гострою ложечкою або закінчать щипцями Брюнингс.

Мал. 87. Лінія розрізу по перехідній складці ясна і освічена пролом на лицьовій стінці верхньощелепної пазухи.

Мал. 86. Проекції пазухи на передній стінці верхньощелепної кістки (пунктир).
1 - fossa canina- 2 apertura piriformis- 3-отвір ніжнеглазнічного нерва.

Мал. 88. Сформований отвір (контрапертуру), що з`єднує верхнечелюстную пазуху порожниною (вид з боку носа після видалення нижньої носової раковини)

При цьому необхідно щадити глазничную стінку для того, щоб уникнути інфікування вмісту орбіти в результаті поранення верхньої стінки верхньощелепної пазухи. Освіта контрапертури в ніс (рис. 88) після резекції медіальної стінки пазухи є найскладнішою частиною операції-слід врахувати, що тільки створення достатнього соустя з носом забезпечує хороші результати оперативного лікування. Резекцію медіальної стінки в межах нижнього носового ходу слід робити в такий спосіб: кістка в передньому відділі розсікають вертикально поставленим долотом, а потім розсікають її по дну (долото ставлять горизонтально), де вона особливо товста.

Удари розміряється так, щоб не поранити слизової оболонки носа. У застосуванні долота для розтину в верхньому відділі, під місцем прикріплення нижньої носової раковини, а також в задньому відділі немає необхідності-після попередньої отсепаровкі слизової оболонки носа можна, захопивши кістка щипцями Пеана або Кохера в передньонижні відділі, надломити її в верхнезадней відділі, де вона досить тонка. Залишається тільки згладити гострі краї кісткового дефекту широкої ложечкою і потім видалити ділянку слизової оболонки носа, відповідний кісткової проломи. Зонд вводять в ніс, випинають його слизову оболонку в верхньощелепну пазуху, захоплюють слизову пінцетом і обрізають тонким скальпелем по краю кісткового дефекту. Для прискорення епітелізації стінок пазухи роблять пластику: розріз слизової оболонки носа проходить по передньому, задньому і верхньому відділам у вигляді літери П має підставу внизу клапоть, утворений цими розрізами, перекидають на дно пазухи і для кращого приживлення тампонируют порожнину. Розріз ясна зашивають. Реактивний припухание щоки, що досягає іноді значних розмірів, тримається зазвичай недовго.
До числа післяопераційних ускладнень слід віднести сльозотеча, що викликається або тампонадою, або пошкодженням слезноносового каналу. Освіта вторинних свищів в області розрізу може статися в результаті недостатнього зближення країв рани. Найважчим ускладненням операції Колдуелл - Люка є абсцес або флегмона щоки, що може бути пояснено надзвичайно великим і високо виробленим розрізом ясна, які переходять на слизову оболонку щоки.
В даний час загальновизнано, що освіта клаптя, тампонада пазухи і накладення швів на розріз слизової оболонки ясен зайві, так як можуть привести до вказаних вище небажаних ускладнень.
Тампонада повинна застосовуватися тільки в разі значної кровотечі, а до накладання ситуаційних швів слід вдаватися, коли є побоювання, що краї рани загорнути, і не станеться зрощення ранових поверхонь, що спостерігається при атрофії альвеолярного відростка верхньої щелепи.
У молодих і міцних суб`єктів потреби в зашивання рани немає.
Спосіб А. Ф. Іванова. Автор враховує всі недоліки методу Колдуелл -Люка. Особливості своєї методики він зводить до наступного: 1) розріз слизової оболонки довжиною в 2-3 см виробляють не по перехідній складці, а нижче її, т. Е. Ближче до альвеолярному краю- 2) щоб уникнути припухания щоки і розвитку абсцесу розріз не слід продовжувати на слизову оболонку щекі- 3) розтин лицьової стінки треба починати не з найбільш глибокого місця собачої ямки, а біля основи скулового відростка - над першим моляром- це забезпечує можливість потрапити відразу в верхньощелепну пазуху, хоч би якою малою або недорозвинена вона ні була-4 ) передню стінку широко вскривают- особливу увагу слід звертати на розтин переднього відділу альвеолярної бухти- 5) crista piriformis залишають, а бічну стінку видаляють уздовж нижнього носового ходу в межах самої пазухі- 6) вискрібають лише полипозно змінену слизову оболонку, що дозволяє обходитися без пластики . Розріз на яснах НЕ зашівают- верхнечелюстную пазуху НЕ тампонируют.

В даний час більшість рінохірургов оперує за способом А. Ф. Іванова. Операцію Колдуелл - Люка в первісному її вигляді застосовують дуже рідко.

Спосіб Денкера.

Цей спосіб, будучи, за словами самого автора, удосконаленням операції Колдуелл - Люка, представляє комбінацію останньої з пропозиціями інших авторів. Місцева анестезія така ж, як і при методі Колдуелл - Люка, з тією лише різницею, що поднадкостнічная анестезія латеральної стінки носової порожнини і дна носа є обов`язковою.

Техніка операції.

 Складену в декілька шарів марлеву серветку закладають між задніми зубами, щоб попередити затікання крові. Операційне поле оголюють трьома тупими гачками: двома відтягують верхню губу догори, а третім - кут рота назовні. Розріз до окістя виробляють по перехідній складці верхньої ГУБИ- він починається над зубом мудрості, досягає вуздечки (як при способі Колдуелл - Люка) і триває на 1 см на протилежну сторону. Распатором відсувають м`які тканини так, що на широкому протягом оголюється лицьова стінка верхньощелепної пазухи аж до apertura piriformis- потім отслаивают від кістки слизову оболонку латеральної стінки нижнього носового ходу і прилеглої частини дна носа. Щоб уникнути можливого пошкодження слизової оболонки носа, між нею і оголеною кісткою латеральної стінки носа вводять смужку марлі. Відшарування слизової оболонки бічної стінки носа проводиться протягом 4 см ззаду від грушоподібної вирізки. Після того як передня (лицьова) стінка звільнена від м`яких тканин, а внутрішня (носова) стінка верхньощелепної кістки - від слизової оболонки носа, пазуху розкривають з боку собачої ямки, причому спочатку утворений дефект розширюють у напрямку до середньої лінії аж до грушоподібної вирізки (рис . 89). Слідом за розкриттям передньої стінки щипцями Люера і долотом видаляють медіальну стінку пазухи в області нижнього носового ходу. Згладжування виступів важливо для укладання і швидкого приживлення клаптя, який Денкер викроює з слизової оболонки латеральної стінки носа, а також для подальшого лікування промиваннями. Чотирикутний клапоть повинен бути достатніх розмірів, з підставою у дна носа, що дає можливість перекинути його на дно гайморової порожнини і там фіксувати тампоном. Операція закінчується накладанням швів на ротову рану. Тампон видаляють з носа на 2-й день після операції, а з гайморової порожнини - на 4-й- одночасно з видаленням тампона з пазухи знімають шви. Подальше лікування полягає в промиванні пазухи з боку носа через створене сполучення. Висловлені поруч авторів побоювання з приводу можливості западання носа в зв`язку з видаленням crista piriformis на практиці не виправдалися. Ускладнення після операції ті ж, що і при способі Колдуелл - Люка.

Спосіб В. О. Рудакова.

Натомість горизонтального розрізу, що застосовується при описаних вище методах оперативного лікування верхньощелепної порожнини, В. О. Рудаков і Мендель (Menzel) з метою уникнути травмування зубних гілочок інфраорбітального нерва і виникнення фістул в результаті недостатнього зближення ранових країв при горизонтальному його напрямку застосовують вертикальний розріз. Він починається від перехідної складки, догори від точки, розташованої між II різцем і іклом. Після отсепаровкі м`яких тканин і оголення краю грушоподібної вирізки отслаивают слизову оболонку носової порожнини від зовнішньої стінки нижнього носового ходу.
Отвір трепанації в верхньощелепну порожнину утворюють в області передньої третини зовнішньої стінки носової полості- через цей дефект пазуха доступна для огляду і очищення її від патологічного вмісту.

Мал. 89. трепанационного отвір при операції Денкера (видалена вся передня стінка верхньощелепної пазухи разом з apertura piriformis).

вибір методу

При емпіємі верхньощелепної порожнини повне її дренування забезпечується методами, запропонованими А. Ф. Івановим і Колдуелл-Люком. Лише при наявності злоякісних пухлин, а з доброякісних при остеома, може зустрітися потреба в застосуванні способу Денкера. Дренування емпієм пазухи, ускладнених запаленням орбітальної клітковини, особливо коли є зміни з боку кісткових стінок очниці, проводиться у разі методу Н. Н. Богоявленського, опис якого буде дано нижче.