Клінічні прояви флегмони очниці - додаткові пазухи носа і їх зв`язок із захворюваннями очниці
Флегмони очниці, як уже зазначено, виникають гостро, що особливо характерно для випадків, що розвиваються метастатичних.
У загальній картині захворювання в першу чергу треба відзначити важкий загальний стан хворого (септичний): високу температуру (вище 39 °) постійного або гектичного типу, невідповідність між нею і відсутністю прискорення пульсу (70-80 ударів в хвилину), озноб, головний біль і розбитість, що розцінюється як окуло-кардіальний рефлекс (С. І. Тальковского). Ремісії свідчать або про розвиток гнійних вогнищ, або (при важкому загальному стані і приголомшливих ознобах) про септичномустані хворого.
Особливо сильно виражені ознаки важкого септичного стану в тих випадках, коли тромбофлебіт виходить за межі орбіти і до процесу залучається як система судинного кровообігу обличчя та шиї (переважно v. Jugularis і її гілки), так і мозкових судин.
Надзвичайно важко протікають захворювання печеристих пазухи, про що можна судити по блідому, землистого кольору обличчя, по озноб, високій температурі, безсонні, судом, тризму, ністагм та іншими ознаками, що вказує на залучення до процесу мозкових синусів - пещеристого, поперечного та поздовжнього.
Місцеві прояви орбітального захворювання можна звести до змін, обумовленим порушенням кровообігу, до значного розширення судин очного дна і до явищ, пов`язаних з тиском, що чиниться на очне яблуко. До числа останніх відносяться: випинання яблука вперед, обмеження його рухів на всі боки, сильна болючість при тиску на нього і болю в глибині орбіти, в той час як при тиску на кісткові краю очниці болю відсутні.
Деякі автори при флегмоні орбіти спостерігали парези і стійкі паралічі м`язів (в тому числі і параліч акомодації), анестезію і виразка рогівки, а в більш пізніх стадіях розвитку процесу - атрофію зорового нерва, концентричне, темпоральні або назальні звуження поля зору, тромбофлебіти вен сітківки, крововиливи з її сусідів і навіть її відшарування. Описані вище ускладнення, а також панофтальміти при флегмоні очниці зустрічаються рідко. С. В. Очаповскій міг з літератури набрати всього 13 випадків подібних ускладнень (цит. За А. А. Щеглової).
Різноманітність клінічної картини при флегмоні орбіти пов`язано в першу чергу із загальною реакцією організму і місцевими змінами, зумовленими ураженням тієї чи іншої додаткової пазухи носа.
За даними Інституту очних хвороб імені Гельмгольца, найчастіше призводить до флегмони орбіти емпієма верхньо-щелепної пазухи.
Розвитку флегмони очниці при емпіємах пазухи сприяє наявність в очниці широкої венозної мережі, пов`язаної з венами пазухи, а також можливість поширення тромбозу через fissura orbitalis inferior.
Флегмони орбіти в грудному і ранньому дитячому віці майже завжди обумовлені ураженням верхньощелепної кістки, найчастіше остеомиелитического походження. У захворюванні останньої важливу роль відіграють не тільки екзогенні фактори, але особливо ендогенні. Залишки миксоматозной тканини і дещо інша, ніж у дорослих, васкуляризація, з одного боку, і мала опірність дитячого організму - з іншого, створюють сприятливі умови для розвитку процесу. В результаті виникають запалення кісткової тканини з швидким розплавленням і секвестрацією її-при недостатньому дренуванні гною внаслідок пористого будови верхньої щелепи, такі секвестрации зустрічаються частіше.
Слід пам`ятати і про те, що флегмони очниці можуть виникнути в результаті ураження зубів з подальшим розвитком емпієми верхньощелепної порожнини. Механізм зараження при цьому такий: при гострому периостите верхньої щелепи процес або поширюється на нижню стінку очниці, або інфекція через відкритий хід в альвеоли зуба надходить в верхньощелепну пазуху, а потім по венах і контактним шляхом досягає нижньої стінки і клітковини орбіти. Цей шлях зараження у дітей пояснюється наступним чином: оскільки в верхньощелепної кістки порожнину ще не утворилася, ікла проникають так глибоко через кістку, що їх коріння сягає нижньої стінки очниці.
Крім інтенсивної набряклості обох століття, обумовленої емпієма верхньощелепної порожнини, при флегмоні очниці відзначаються обмеження рухливості очного яблука, дуже різко виражений екзофтальм, паралічі м`язів, падіння гостроти зору, явища застійного соска і ретробульбарний неврит. У ряді випадків у результаті руйнувань в області нижньої стінки очниці і її орбітального краю можна спостерігати утворення свища очниці.
Поразки гратчастоголабіринту також є причиною виникнення флегмони орбіти-особливо часто це спостерігається у дітей як наслідки і ускладнення перенесених ними гострих інфекцій - кору, скарлатини та ін.
При флегмоні орбіти етмоідальние походження, особливо якщо вражена задня група клітин гратчастого лабіринту, на перше місце виступає прогресуюче падіння гостроти зору. Одночасно з цим розвивається екзофтальм (наперед і назовні). При ураженні передньої групи клітин лабіринту до флегмони самої орбіти нерідко приєднується і флегмонозное поразку слізного мішка.
За даними Інституту очних хвороб імені Гельмгольца, флегмони очниці, що виникають в результаті запалення (емпієма) лобних пазух, зустрічаються досить рідко. Зазвичай спершу розвивається септичний тромбоз верхньої поздовжньої пазухи, а вже потім флегмона очниці. У хворого, якого спостерігав Мюллер (Muller) (цит. За С. І. Агроскин), не тільки клінічна картина (важкі орбітальні ускладнення, що виникли в результаті гострого лівостороннього фронтіта), але і виявлені на операції нагноєння і дефект орбітальної даху говорили на користь того, що інфекція з лобової пазухи поширилася контактним шляхом-на аутопсії все ж був виявлений тромбофлебіт верхнього поздовжнього синуса. Переходу інфекційного початку з лобової пазухи в верхній подовжній синус сприяє те, що венозна кров з пазухи і її стінок збирається через кісткові діплоетіческіе вени в зовнішню лобову вену, остання ж анастомозирует з верхнім подовжнім синусом. У свою чергу поздовжній синус пов`язаний через vv. ethmoidales anterior і posterior з v. ophthalmica superior, внутрішньочерепна частина якої анастомозирует з венами твердої мозкової оболонки і верхнього поздовжнього сінуса- можливо, що в цитованому вище спостереженні Мюллера процес спочатку поширився контактним шляхом (освіта субпериостального абсцесу і руйнування верхньої стінки орбіти), а вже потім розвинувся тромбофлебіт очноямкових вен.
С. І. Агроскин зібрав в літературі 30 випадків септичного тромбозу внаслідок ураження лобової пазухи. У той же час не нецікаво, що в лікарні С. П. Боткіна в Москві за період з 1936 по 1950 р лікувалося 19 хворих септичним тромбозом верхньої поздовжньої пазухи, причому фронтит був етіологічним моментом лише у одного з них.
Симптомами септичного тромбозу верхнього поздовжнього синуса є висока температура, метастази в різних органах, головний біль в області тім`я, менінгеальний синдром, а за даними О. С. Никоновій - тонічні і клонічні судоми. Місцеві ознаки складаються в набряку області тімені, чола, століття і кореня мови-нерідко відзначається субперіостальний абсцес шкіри чола.
Емпієма основний пазухи як ізольоване захворювання зустрічається рідко-ще рідше вона є причиною розвитку флегмони очниці. У цих рідкісних випадках одночасно внаслідок остеомієліту основної кістки можуть піддаватися тромбування і мозкові пазухи, в першу чергу пещеристая, а також поперечний і поздовжній синуси.
Спочатку виникає тромбоз синуса, слідом за ним тромбоз вен очниці, а потім розвивається флегмона. Цей механізм риногенного виникнення флегмони схожий з механізмом генезу флегмони орбіти отогенного походження, при якій нагноительной процес з клітин соскоподібного відростка переходить на довколишній сигмовидний, а з нього і на інші мозкові синуси, в тому числі на запалі, викликаючи в них явища тромбофлебіту, поширюється після цього на вени орбіти.
Симптоматологію флегмони орбіти при емпіємах основний пазухи треба уявити, виходячи з існуючих анатомічних відносин між основною порожниною, зоровим нервом і печеристих синусом, з одного боку, і між печеристих синусом і очними венами, а також III, IV, V і VI парами черепних нервів - з іншого.
На перше місце виступають явища, характерні для тромбозу печеристих пазухи: двосторонній екзофтальм з випинанням очного яблука прямо вперед, жовтяничне забарвлення склер, набряк повік, хемоз, потім втрата зору і паралічі очних м`язів. Безпосередньою причиною сліпоти є перехід гнійного процесу на зоровий нерв, який стискається в оптичному каналі. Нерідко тромбоз синуса веде до смерті в результаті розвитку менінгіту і навіть абсцесу мозку.
Про ускладнення флегмони орбіти тромбофлебітом синуса можна судити по тому, що протягом дуже короткого часу в процес втягується і другий, до того абсолютно здоровий, очей.
Для тромбозу поперечного та поздовжнього синусів поряд із загальними ознаками, що спостерігаються при тромбозі печеристих пазухи, характерна поява набряку шкіри в області соскоподібного відростка (тромбоз поперечного синуса), а також чола і скроні (тромбоз поздовжнього синуса).
