Пухлини у дітей

Відео: Лікування гліальних пухлин головного мозку у дітей

За книгою: Педіатрія. Керівництво. Хвороби крові. Пухлини. Хвороби нервової системи. Патологія опорно-рухового апарату. Пер. з англ. / Под ред. Р. Є. Бермана, В. К. Вогана.- Москва: Медицина, 1994..
Описано пухлини і пухлиноподібні утворення, включаючи лейкози, лімфоми, гемангіоми, а також пухлини окремих органів і систем. Для педіатрів.

ПУХЛИНИ І пухлиноподібні утворення

ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

У США у дітей у віці 1 -15 років рак стає причиною смерті частіше, ніж будь-яке інше захворювання. За період 1977- 1980 рр. частота захворювань на злоякісні пухлини у дітей цього віку становила 130 на 1 млн на рік, а рівень смертності від них за той же період - тільки 1/3 від рівня захворюваності. Практично летальність коливається від нульової при раку щитовидної залози майже до 100% при диссеминированной нейробластомі у дітей у віці старше 1 року. Рівні захворюваності та летальності при деяких найбільш поширених злоякісних пухлинах представлені в табл. 19-1. Слід підкреслити, що деякі позитивні зрушення в показниках відбивають ефективність лікування протягом останніх десятиліть, а також підтверджують той факт, що хвора дитина повинен бути спрямований як можна швидше в спеціалізований центр. Є дані, що при більшості пухлин прогноз стає більш сприятливим, якщо хворий зареєстрований.
У більшості випадків розвиток пухлини залежить, ймовірно, від зовнішніх і внутрішніх факторів. У 60-90% випадків у дорослих первинні пухлини в органах, які безпосередньо контактують із зовнішнім середовищем, викликаються її канцерогенами.
Таблиця 19-1. Рівні захворюваності та смертності (1 млн на рік) у дітей з пухлинами (США, 1977-1980 рр.)

Однак не всі працюють під прямими сонячними променями і не всі курці хворіють на рак шкіри і легкого відповідно-отже, навіть при дії цих агентів важливу роль відіграють внутрішні чинники. Більш того, у дітей пухлини зустрічаються зазвичай в тканинах, таких як гемопоетичних, нервова і сполучна, не схильних до безпосереднього впливу факторів зовнішнього середовища.

ФАКТОРИ НАВКОЛИШНЬОГО СЕРЕДОВИЩА

Іонізуюча радіація. Підвищення рівня захворюваності на гострі лімфобластний і мієлобластний і хронічний гранулоцитарний лейкоз було зареєстровано серед які зазнали впливу радіації після вибуху атомних бомб в Хіросімі і Нагасакі. Була виявлена лінійна залежність між дозою опромінення та частотою розвитку лейкозу. Його тип і швидкість розвитку залежали від віку, в якому людина піддалася опромінюванню. Збільшення числа хворих на гострий лімфобластний і хронічним гранулоцитарним лейкозами було особливо помітно серед дітей раннього віку, а гострий мієлобластний лейкоз - серед дітей старшого віку. Захворювання розвивалося після відносно короткого інкубаційного періоду з максимальним рівнем через 5 років після впливу радіації. Лише недавно було встановлено збільшення частоти раку молочної залози у жінок, вік яких в той час був менше 20 років. Можна зробити висновок, що критичні зміни в навколишньому середовищі можуть провокувати в людини пухлинний процес з тривалим латентним періодом і що ці пухлини в звичайних умовах важче виявити, ніж після такої події, як потужний вплив іонізуючої радіації.
В даний час від радіаційної терапії хворих з незлоякісними процесами в основному відмовилися, так як була показана її зв`язок з розвитком злоякісних пухлин. Прикладом цього може служити підвищення частоти раку щитовидної залози після зовнішнього опромінення областей голови і шиї при збільшенні вилочкової залози і мигдалин або грибкових захворюваннях волосистої частини голови. До 1955 року населення США піддавалося значному опромінення під час флюороскопии в лікарнях, поліклініках та навіть взуттєвих магазинах, в яких з її допомогою визначали розмір ступні дитини. В даний час ці заходи суворо обмежуються. В результаті на початку 60-х років рівень смертності від лейкозу серед дітей у віці до 5 років істотно знизився, незважаючи на те що хіміотерапевтичні засоби тоді ще не були так ефективні, як в даний час.
Передбачалося, що вплив на плід рентгенівських променів при діагностичних дослідженнях підвищує ризик розвитку пухлини у дитини в 1,5 рази. Однак не було зареєстровано збільшення частоти пухлин у дітей, що народилися від вагітних, які зазнали впливу іонізуючої радіації під час вибуху атомної бомби. Моделювання на тваринах не виявило підвищену чутливість плода до радіаційним онкогенам- на підставі цих чинників припускають, що подібний зв`язок не відноситься до причинно-наслідкового.
Сонячна радіація. Сонячні промені можуть викликати захворювання на рак шкіри, але останній зазвичай не розвивається у осіб молодого віку, у яких відсутня генетична схильність, наприклад пігментна ксеродерма або інші вроджені дефекти репарації ДНК.
Асбестоз. Результати обстеження групи дорослих хворих з мезотеліомою, які проживають в Південній Африці, показали, що це далеко не повний них працювали з азбестом, але більшість будучи дітьми, жили у відкритих шахт, в яких його добували, а інші грали на його відвалах. Більш того, через 3-4 десятиліття після контакту з азбестом, принесеним чоловіком на одязі, мезотеліома розвивалася у його дружини або дітей. Діти, які контактували з азбестом будинку або на вулиці, можуть бути особливо схильні до канцерогенному впливу сигаретного диму, так як азбест потенціює його здатність викликати рак легені у дорослих. Однак мезотеліоми, які виявляються в осіб у віці молодше 20 років, по всій видимості, не обумовлені впливом азбесту і гістологічно відрізняються від таких, викликаних ним.
Лікарські засоби. Лікування діетилстильбестрол вагітної призводить до підвищення ризику розвитку аденокарциноми піхви у її дочок. Крім того, діти обох статей, які зазнали внутрішньоутробно впливу цього препарату, зазвичай народжуються з вадами розвитку геніталій. В даний час діетилстильбестрол - єдиний препарат, щодо якого доведено трасплацентарное канцерогенну дію на людину. Були описані два випадки нейробластоми у дітей з фетальними гідантоіновий і алкогольним синдромами.
Було встановлено зв`язок між лікуванням иммунодепрессантами після трансплантації нирки або інших органів і збільшенням частоти захворюваності на злоякісні новоутворення, особливо неходжкинской лімфомою (ретикулосаркома). Оскільки типи пухлин, що розвиваються у осіб, що зазнали лікування цими препаратами, не відрізняються відносною частотою, властивої іншим пухлин у дітей, цей ефект не може полягати лише в порушенні імунної захисту-в цьому випадку повинен діяти інший механізм.
лікування. хворих на апластичну анемію (особливо типу Фанконі) анаболічними андрогенні стероїдами супроводжується пухлинними процесами в печінці (гепатоцитарной карцинома, гепатома, аденома). Фонове стан може посилити індукцію неоплазми печінки цими препаратами, так як ці пухлини не зустрічалися у спортсменів, які використовують андрогени для вирощування маси м`язів-однак ця група осіб може становити групу ризику.
Хіміотерапія при злоякісних пухлинах може супроводжуватися ризиком вторинних неоплазм, що досягає до віку 25 років 12%.
Дієта. Існує незрозуміла зв`язок між великим споживанням жиру, повнота і розвитком раку молочної залози, ободової кишки і матки у дорослих. Припускають, що будь-якою зміною дієти можна попередити розвиток раку в подальшому, т. Е. Рак ободової кишки можна попередити, якщо споживати велику кількість рослинної клітковини. Однак переконливі клінічні дані, що підтверджують це припущення, в даний час відсутні.

віруси

РНК-віруси. Існують переконливі докази як вертикальної, так і горизонтальної передачі у тварин лімфобластного лейкозу і лімфоми, пов`язаної з РНК вірусами. Ретровіруси також викликають лейкоз / лімфома з горизонтальною передачею у кішок і корів. Тип Т-клітинного лейкозу у людини пов`язаний з ретровирусом (вірус Т-клітинного лейкозу HTLV-1). Цей вид лейкозу ендемічний для двох островів Південної Японії і зустрічається в Карибському регіоне- спорадичні випадки зареєстровані всюди, включаючи США і Ізраїль. На даний момент наймолодший вік, в якому діагностується захворювання, становить 17 років-відомі випадки, коли латентний період тривав понад 20 років.
ДНК-віруси. Вірус Епстайна - Барр (ЕБ) відповідальний за розвиток інфекційного мононуклеозу, африканської лімфоми Беркітта і лімфоепітеліоми. Однак в США майже у 80% хворих лімфома Беркітта не була пов`язана з ЕБ- вірусом. Інфекція їм in vitro призводить до «безсмертя» В-клітинних ліній. Було висловлено припущення про те, що безконтрольна проліферація В-клітин, трансформованих під дією ЕБ-вірусу, спричинює розвиток лімфоми Беркітта, особливо у жителів Африки. Поки неясно ставлення ЕБ-вірусної інфекції до хромосомних змін.
Паповавіруси. Відомо, що це сімейство вірусів викликає бородавки і папіломи в різних тканинах. Ймовірно, у їх підтипів виражений тропізм до тканин. Типи 6 і 11 виявляють у хворих з папіломатозом гортані і гострі кондиломи. Незважаючи на те що вони рідко малігнізуються спонтанно, часто може статися їх переродження в ороговевающий плоскоклітинний рак під впливом вторинних канцерогенів, таких як компоненти сигаретного диму і рентгенівські промені. Підтипи 16 і 18 паповавирусов представляються найбільш ймовірними етіологічними факторами раку шийки матки.

генетичні механізми

Генетичні порушення і злоякісні захворювання.

Результати вивчення характерних ознак спорадичних і генетично обумовлених пухлин дозволили постулювати, що злоякісна трансформація клітин станься »в два етапи. Наприклад, близько половини нащадків хворих на спадкову формою ретинобластоми хворіють нею. При цьому пухлина часто буває двосторонньою з мультицентричним зростанням і розвивається незабаром після народження. У хворих спорадичною ретинобластому час початку захворювання пізніший, а процес односторонній. У зв`язку з цим було висловлено припущення про те, що для ретінобластной трансформації потрібні щонайменше два зміни генів (гіпотеза «двох ударів» Кнудсон). Вважається, що при спадковому захворюванні перша зміна в генах відбувається у всіх клітинах, включаючи зародишевие- для їх трансформації потрібно друга зміна генів в ретінобластом, вже несуть «перший удар». При спорадичною пухлини обидва «удару» послідовно розвиваються як випадкові події в одній і тій же ретінобластной клітці. Дані лабораторних досліджень, отримані останнім часом, підтверджують цю гіпотезу. Кілька років тому у хворих з ретинобластому, що супроводжується відставанням психічного розвитку і мікроцефалією, була виявлена делеція 13-й хромосоми (13q-синдромі). Надалі за допомогою чутливого методу хромосомного картування при всіх формах ретинобластом була виявлена аномалія цієї хромосоми. Її субмікроскопічна делеция виявлялася навіть при конституційно не зміна кариотипе. В даний час вважають, що «перший удар» являє собою делецию 13-й хромосоми, яка може бути системною (при 13q- синдромі) або локальної. Подальше подія ( «другий удар») може бути будь-яким. Молекулярні механізми онкогенезу невідомі.
Подібну картину спостерігають і при пухлини Вільмса. Відсутність у хворого райдужки (анірідія) дозволило ідентифікувати делецию 11-ї хромосоми. Результати досліджень методом генного картування свідчать про те, що багато пухлин Вільмса монозиготні по продуктам 11-ої хромосоми, а навколишні інтактні тканини гетерозіготни. Деяким чином делеция є щабель озлокачествления.
Онкогени і злоякісні новоутворення. Онкогени - це послідовності ДНК, які, будучи введені в певні мішені (тканинна культура NIH ЗТЗ), викликають утворення вогнища трансформації. Спочатку вони були ідентифіковані як частина генома ретровируса, яка веде до злоякісної трансформації і відмінна від частини геному, відповідальної за реплікацію вірусу. Першим вивченим онкогеном був src-ген, що дозволяє вірусу викликати саркому Рауса in vivo і трансформувати фібробласти курчати в одношарову культуру. Відомо, що src-ген кодує структуру тирозинкінази. Це аж ніяк не унікальний геном вірусу. Навпаки, він дуже близький до гену, який представляє собою складову частину интактного генома курчати. Таким чином, геном клітини містить ген, що володіє при відповідній активації високою трансформує активністю. Попередній йому ген називають протоонкогенах. В даний час виявлено близько 20 клітинних протоонкогенов при вивченні ретровірусів методами генної трансформації. Принаймні п`ять механізмів можуть обумовити їх перетворення в активні онкогени. Ймовірно, активація онкогена в клітці служить єдиним компонентом багатоступеневих процесів, що ведуть до утворення пухлинної клітини.
Цілком ймовірно, сусідство онкогена шус з матрицею імуноглобуліну після транслокації хромосом призводить до порушення регуляції шус як ступені розвитку лімфоми Беркітта.
Зв`язок між фоновими генетичними захворюваннями і злоякісними пухлинами представлена в табл. 19-2. Існують сім`ї, члени яких часто хворіють на рак. Хвороба Ходжкіна, пухлини мозку, саркома Юінга зустрічаються у близнюків частіше, ніж обумовлені тільки випадковістю. У найближчих родичів хворих на саркому м`яких тканин часто виявляються пухлини мозку, повідомляється також про рак молочної залози в молодому віці у їхніх матерів.
У дитини з пухлиною важливо встановити спадкові зв`язку з особами, які страждають пухлинними процесами, вродженими синдромами або аномаліями. Такі синдроми, як нейрофіброматоз або гемігіпертрофія, можуть не проявлятися до віку 5-10 років і тому можуть не розпізнаватися в той час, коли у дитини діагностують пухлину. Отже, в деяких випадках необхідно обстежити не тільки дитини, але і батьків. Поінформованість про існування цих зв`язків може допомогти і родітелям- наприклад, слід переконатися в тому, що мати дитини з саркомою м`яких тканин володіє технікою самообстеження молочних залоз.
Поки що відсутні методи профілактики раку у дітей, але педіатри можуть допомогти запобігти його розвиток у дорослих. Вони повинні радити пацієнтам уникати паління і ожиріння, регулярно досліджувати виділення сосків у сексуально активних підлітків.
Таблиця 19-2. Стани, пов`язані з підвищеним ризиком розвитку злоякісних новоутворень у дітей