Хронічні нагноїтельниє захворювання легенів у дітей - помилки і небезпеки в хірургії дитячого віку

глава V
ПОМИЛКИ І НЕБЕЗПЕКИ В ДІАГНОСТИЦІ ТА ЛІКУВАННІ ХРОНІЧНИХ нагноительная ЗАХВОРЮВАНЬ ЛЕГЕНЬ У ДІТЕЙ
Успішний розвиток легеневої хірургії дитячого віку ставить перед практичним лікарем завдання раннього і своєчасного виявлення хронічних гнійних захворювань легень у дітей, серед яких переважно зустрічаються бронхоектазів і нагноєння в аномально розвинутому легкому. Накопичений в клініках, що займаються хірургією легенів у дітей, досвід показує, що нерідко такі хворі поступають після тривалого і неефективного лікування у педіатрів, що змушує проводити розширені оперативні втручання, а в ряді випадків і відмовлятися від них.
Все це змушує задуматися над причинами, внаслідок яких хронічний нагноительной процес в легенях проглядається. В літературі останніх років все частіше звертається увага на цілий ряд діагностичних і лікувально-тактичних помилок, найбільш типових стосовно до розглянутої проблеми [Неговский Н. Н., Крук С. І., 1959 Гінців І. А., 1960 Лещинський Л. А., 1962- Свєтлова А. К. з співавт., 1962- Кукош В. І., 1964- Єрмолаєв В. Р., 1964- Климкович І. Г., 1975- Гавалов С. М., 1968 Рачинський з . В., 1968 Рокицкий М. Р. та Акинфиев А. В., 1970, і ін.].
До діагностичних помилок призводять неповне виявлення і недостатнє вивчення симптомів захворювання, неправильні діагностичні припущення і недостатня перевірка висловлених припущень [Осипов І. Н., 1962]. За даними В. Г. Молоткова і Борохова А. І. (1961), при аналізі збігів клінічного і патологоанатомічного діагнозів з`ясовано, що бронхоектазів клінічно були розпізнані лише в 46% спостережень. А. Т. Хазанов (1965) виділяє 3 групи причин помилкової діагностики хронічних неспецифічних пневмоній:

1. помилки у визначенні етіології і патогенезу захворювання, хоча локалізація процесу була встановлена правильно;
2. помилки в трактуванні ускладнень хронічної неспецифічної пневмонії, які були розцінені як основні страждання;
3. помилки в оцінці інших захворювань, нічого спільного з хронічною пневмонією не мають, але діагностуються замість хронічної неспецифічної пневмонії.

На думку Г. Р. Рубінштейна (1949), причинами лікарських помилок в діагностиці захворювань легень можуть бути такі чинники: 1) недостатньо висока якість діагностичних методів дослідження-2) недостатня ерудиція і культура роботи лікаря-3) об`єктивні труднощі діагнозу.
Відзначимо, що об`єктивні труднощі діагнозу при хронічних неспецифічних захворюваннях легенів зустрічаються лише в 6,7% [Мальцев І. Т., 1959], що дозволило автору вважати «лікарські помилки найчастіше показником низького рівня кваліфікації лікаря».
На думку С. С. Вайля (1969), «коріння діагностичних помилок (і дефектів лікування) нерідко слід шукати на добольнічних етапах обслуговування хворих», т. Е. В поліклініках. Це підтверджується даними Т. Н. Буріхіна (1963), який зазначає, що при діагностиці хронічних неспецифічних захворювань легенів в поліклініці відсоток діагностичних помилок становить від 40 до 70,1 на 100 хворих (з даним захворюванням). І. В. Кримська (1963) також вказує, що на частку бронхоектатичної хвороби (в поліклініці) припадає 42,9% діагностичних помилок.
Наведений нижче розбір діагностичних, лікувально-тактичних і технічних помилок, що найчастіше зустрічаються в хірургії хронічних легеневих нагноєнь у дітей, є десятирічним підсумком роботи Казанського межреспубликанского центру дитячої хірургії та Татарського республіканського дитячого пульмонологічного центру. За цей час під нашим наглядом перебувало понад 10000 дітей з різними хронічними бронхолегеневими процесами, яким проведено близько 2000 Бронхографію і понад 500 операцій на легенях.

Аналіз помилок лікарів першої ланки
(Педіатри, рентгенологи дитячих поліклінік і стаціонарів, спеціалізованих санаторіїв):

1. Діагностичні помилки. Проводячи регулярно консультативні огляди дітей з хронічними бронхолегеневими процесами в амбулаторії дитячого хірургічного відділення, в дитячих поліклініках і відділеннях, спеціалізованих санаторіях, ми звернули увагу, що більш ніж в половині випадків (53,6%) тривалість захворювання дитини перевищувала 6 років, т. Е . термін, який нам видається цілком достатнім для точного встановлення діагнозу і вибору оптимальної схеми лікування. Детальне вивчення контингенту оперованих дітей з бронхоектазами і пороками розвитку легенів показало, що при односторонній локалізації процесу (69,5%) ураження двох і більше часток малося на 56,2% спостережень. Двостороння локалізація хронічного гнійного процесу відзначалася у 30,5% хворих, т. Е. Більшість хворих з хронічним легеневим нагноєнням надходило в спеціалізовану клініку на пізніх термінах захворювання. З іншого боку, звертав на себе увагу той факт, що в абсолютній більшості (84,9%) в напрямку на консультацію хворої дитини фігурував діагноз «хронічна пневмонія». Таке часте повторення цього діагнозу змусило нас вивчити питання про те, що ж розуміють практичні лікарі-педіатри під терміном «хронічна пневмонія». Для цього проведено анонімне анкетування 144 педіатрів дитячих поліклінік і стаціонарів в Татарській, Марійській і Чуваської АРСР, під наглядом яких знаходилося в цілому 1263 дитини з фонічними бронхолегеневі процесами. Практичний стаж роботи до 5 років був у 44 лікарів (30,4%), від 5 до 10 років-у 62 (43,6%), і понад 15 років працювали 38 осіб (26,3%). Таким чином, 100 лікарів (69,6) мали досвід практичної роботи понад 5 років.

Аналіз отриманих даних показав, що всі опитані лікарі не користувалися іншими діагнозами хронічних гнійних захворювань легенів, крім діагнозу «хронічна пневмонія». У жодному разі не були названі вроджені вади розвитку, хронічний бронхіт і дизонтогенетические захворювання трахеобронхіального дерева. Ставлення до терміну «хронічна пневмонія» з боку педіатрів було по-різному: 82 лікаря (59,6%) визнавали його повністю і беззастережно, негативне ставлення до нього висловили 62человека (43,1%). На питання про те, об`єднує термін «хронічна пневмонія» всі хронічні бронхолегеневі процеси нагноительного характеру, ствердно відповіло 38 осіб - 26,3%). Більшість лікарів (106 - 73,3%) вважають, що не можна під «хронічну пневмонію» об`єднувати всі хронічні легеневі процеси, однак на практиці і ці лікарі не користувалися іншими нозологічними одиницями. Хоча відомо, що діагноз «хронічна пневмонія II і III стадій» (по С. П. Борисову) є абсолютним показанням до поглибленого бронхологіческого обстеження [Кліманскій В. А., 1969- Акинфиев А. В., 1971- Климкович І. Г. , 1975], дані опитування показують, що лише 32 лікаря з числа опитаних (13,8%) направили на консультацію бронхолог кожного або кожної другої дитини, а 122 лікарі (86,2%) або взагалі не направили таких дітей на консультацію, або направляють їх вкрай рідко.
В результаті проведеного анкетного опитування практичних педіатрів з`ясовано, що з їх поля зору фактично випадає велика група вроджених і дизонтогенетических захворювань легенів. У той же час питома вага цих процесів в дитячому віці досить великий - від 25 до 60% всіх хронічних гнійних захворювань легенів [Лібов С. Л., 1962- 1963- Климкович І. Г., 1965 Рокицкий М. Р., 1967 - Рижков Е. В., 1968 Пугачов А. Г., 1970 Акинфиев А. В., 1971]. Недостатньо пильну увагу до групи вроджених і дизонтогенетических захворювань легенів приводить до того, що такі діти невиправдано тривалий час лікуються з приводу «хронічної пневмонії I, II і III стадій» і потрапляють до хірурга в стані важкої декомпенсації.
Дівчинка К., 14 років, з перших днів життя часто хворіє повторними пневмоніями, з однорічного віку знаходиться на обліку з приводу «хронічної пневмонії I стадії». У хворої відзначається «декстрокардія». Щорічно переносить по 3-4 загострення, кількість відокремлюваного мокротиння збільшується з віком.
При об`єктивному дослідженні звертає на себе увагу різко западає і деформована грудна клітка справа, звуження міжреберних просторів. Перкуторно: виражене притуплення в нижніх відділах справа, тут же вислуховується рясне кількість вологих хрипів. Дівчинка виділяє до 200 мл гнійного мокротиння на добу, не може спати на лівому боці через болісного кашлю. На оглядовій рентгенограмі видно різке зміщення тіні органів середостіння вправо, праве легеневе поле різко звужене, прозорість знижена, малюнок деформований.
Навіть перераховані ознаки змушують засумніватися в діагнозі «хронічна пневмонія I стадії» і запідозрити вроджену патологію - гіпоплазію правої легені.
На бронхограмма (рис. 18) -гіпоплазія бронхів правої легені з вираженими бронхоектазами, деформуючий (вторинний) бронхіт лівої легені.
Після тривалої передопераційної підготовки протягом 3 міс хвора оперирована. Проведена правобічна пневмонектомія, яка підтвердила діагноз вродженої вади розвитку. Гладкий післяопераційний період. Виписана в спеціалізований санаторій, де пробула 4 міс.
На контрольної бронхограмма через 8 міс (рис. 19) відзначається виражений вторинний бронхіт єдиного легкого.
Аналіз наведеного спостереження свідчить, що причиною діагностичної та лікувально-тактичної помилок стало ігнорування лікарем ролі вродженого чинника в розвитку хронічного легеневого нагноєння. Вважаючи, що розвиток бронхоектатичної стадії хронічної пневмонії вимагає тривалого часу і забувши про можливість вродженого захворювання, лікар протягом багатьох років (13!) Проводив консервативну терапію, яка давала, природно, короткочасний ефект. Операція, хоча і призвела до значного поліпшення стану, повинна бути визнана запізнілою. У процес залучені бронхи лівої легені, є зміни з боку паренхіматозних органів.

Мал. 18. Гіпоплазія правої легені, вторинний деформуючий бронхіт зліва.
За нашими даними, пороки розвитку легенів, підтверджені морфологічно, виявлені у 43,6% оперованих дітей, причому при обстеженні в стаціонарі тільки на підставі клініко-рентгенологічних даних про них можна було з достовірністю судити в 22,4% спостережень.
Таким чином, проведений анкетне аналіз в поєднанні з наявними клінічними спостереженнями призводить нас до думки про те, що створення раціональної класифікації хронічних неспецифічних захворювань легенів у дітей є нагальною потребою і одним із шляхів профілактики помилок в діагностиці цих процесів у дітей.

Мал. 19. Контрольна бронхограмма після правобічної пульмонектомії. Деформуючий бронхіт зліва.

Недоліки класифікації хронічної пневмонії по С. П. Борисову (незважаючи на її здаються простоту і зручність) полягають в тому, що свідомо чи несвідомо переважна кількість дитячих лікарів підводять під неї всі хронічні неспецифічні захворювання легенів. Потрібно вказати, що класифікація створювалася в той час, коли бронхологіческого обстеження піддавалося досить невелике число дітей і якість бронхограмма було недостатньо. Накопичений в останні роки досвід, в тому числі і наш, дозволяє засумніватися в стадийности процесу в легенях, про який писав С. П. Борисов. При багаторазовому динамічному бронхологіческого обстеженні ми не знайшли переконливих даних, що підтверджують стадийность цього процесу.
Для вирішення питання про лікування хворого з легеневим нагноєнням необхідно вирішити для себе, чи є саме неспецифічне нагноєння ле1Тlt; ого, яка форма захворювання, локалізація і поширеність процесу і наявність ускладнень нагноєння [Лібов С. Л., 1963]. На всі ці питання можна отримати відповідь при ретельному зіставленні анамнестичних, клінічних та рентгенологічних даних.
Ретельно зібраний анамнез, мала ефективність консервативного лікування, закономірність виділення мокротиння, постійна або інтермітуюча лихоманка, задишка при фізичному навантаженні, негативна динаміка фізичного розвитку, деформація грудної клітки, зміна конфігурації кінцевих фаланг пальців, наявність різнокаліберних вологих хрипів з постійною локалізацією змушують припустити хронічне легеневе нагноєння у дитини. Рентгенологічне дослідження остаточно встановлює цей діагноз. Неправильна інтерпретація отриманих даних веде до помилкового діагнозу і, отже, до неправильного лікування.
Частою причиною помилок педіатрів є недооцінка симптому стабільної локалізації хрипів при повторних оглядах дитини. Цьому сприяє система фіксації результатів огляду в амбулаторних картах. Діти з хронічними бронхолегеневими процесами - часті гості поліклінік, їх амбулаторні карти - це пухкі томи, де нелегко, а часом і неможливо знайти результати попередніх оглядів.
Це призводить до необхідності впровадження в практику вкладиша в амбулаторну карту, де лікар легко може відзначити виявлені зміни. Один погляд на вкладиш (рис. 20) дозволяє виявити наявність стабільної локалізації хрипів.
Діагностичні помилки педіатра в розпізнаванні хронічних нагноєнь легких у дітей тісно переплітаються з помилками рентгенологів, які можуть проявлятися як у вигляді недооцінки, так і в переоцінці клінічних та рентгенологічних симптомів [Максимов А. П., 1968].
Рентгенологічна картина на оглядових знімках в залежності від характеру патологічного процесу в легенях може бути різною. При початкових бронхоектазів, коли просвіт бронхів злегка або рівномірно розширено, в стадії ремісії відзначається лише посилення легеневого малюнка в базальних відділах за рахунок перибронхиального склерозу і затінення в області кореня внаслідок гіперплазії лімфовузлів. Ці зміни видно на прямій рентгенограмі тільки справа, зліва вони ховаються за тінню серця [Єрмолаєв В. Р., 1964]. При більш важких ураженнях на оглядовому знімку виявляються сітчастий або комірчастий малюнок, вогнищеві, сегментарні або часткові ателектази. Г. Л. Воль-Епштейн і Л. С. Тапінскій (1963) в якості діагностичних ознак бронхоектазів вказують на: а) деформацію і посилення малюнка, нерівномірне ущільнення легеневої тканини з нечіткими очертаніямі-

Мал. 20. Вкладиш в амбулаторну карту дитини з хронічним неспецифічним захворюванням легень.
+ + + вологі хрипи ------------- сухі хрипи.

б) наявність кільцеподібних тіней і грубих тяжів по ходу бронхіальних ветвей- в) зменшення в обсязі ураженої легені. При наявності одного з цих симптомів існування бронхоектазів можна лише підозрювати, а присутність усіх їх дозволяє встановлювати Можливий діагноз. Практично в 90% випадків діагноз бронхоектазів до бронхографії грунтується при наявності трьох рентгенологічних кардинальних тестів [Cood, цит. по Гланцбергу Н. А., 1970].
При вадах розвитку легкого можна виділити п`ять головних ознак, на підставі яких встановлюється діагноз гіпоплазії легені без застосування спеціальних методів дослідження [Владикіна М. І., Трофимова 3. А. 1959]: 1) емфізема здорового легкого- 2) різке зміщення тіні органів середостіння в «хвору сторону», де визначається тотальне затінення, за винятком паравертебрального відділу- 3) купол діафрагми НЕ діфференціруется- 4) на бічній рентгенограмі тінь серця не виражена через зсув його кзаді- 5) стравохід різко зміщений в уражену сторону.

Направлене вивчення даних оглядової рентгенограми грудної клітини дозволяє підтвердити попередній діагноз і вирішити питання про поглиблену бронхологіческого обстеженні.