Будова предсердно-шлуночкового з`єднання - клінічна анатомія серця
Відео: Захист шийного відділу хребта при звільненні дихальних шляхів (не замінює формальне навчений
При розгляді камер серця було відзначено, що передсердя не мають нижньої стінки. Так само відсутні верхні стінки шлуночків. Місце з`єднання передсердь і шлуночків (передсердно-шлуночковий з`єднання, junctura atrioventricularis) розташоване між ними і включає ряд фіброзних утворень кільцеподібної форми, об`єднаних в єдине ціле фіброзними трикутниками. Це з`єднання розглядається як фіброзний скелет, або опорний апарат серця. Від нього беруть початок пучки міокарда передсердь і шлуночків, а до фіброзних кілець фіксуються клапани (рис. 33).
Мал. 33. Зона предсердно-шлуночкового з`єднання (по II. Надю, 1959).
1 - стінка легеневого стовбура (в просвіті півмісяцеві заслінки) - 2 - стінка цибулини аорти (в просвіті півмісяцеві заслінки) - 3 - фіброзне кільце правого передсердно-шлуночкового клапана- 4 - міокард правого желудочка- 5 - праве передсердно-шлуночковий отверстіе- 6 - міжшлуночкової перегородки (перетинкова частина) - 7 - фіброзне кільце лівого предсердно-желудочкового клапана- 8 - ліве передсердно-шлуночковий отверстіе- 9 - зв`язки артеріального конуса.
Предсердно-желудочковое з`єднання анатомічно включає: 1) праве і ліве фіброзні кільця, annuli fibrosi dexter et sinister- 2) правий і лівий фіброзні трикутники, trigona fibrosa dextrum et sinistrum, які спільно з міокардом створюють передсердно-шлуночкову перегородку, septum atrioventriculare- 3) щільні сполучнотканинні кільця, обмежувальні отвори легеневого стовбура і аорти- 4) фіброзні пучки, які зміцнюють розглянуту зону.
Фіброзні кільця. Кільця обмежують передсердно-шлуночкові отвори. Від їх зовнішнього краю починаються пучки міокарда як передсердь, так і шлуночків, а до внутрішнього краю прикріплюються стулки передсердно-шлуночкових клапанів. Фіброзні кільця починаються від фіброзних трикутників і є їх гілками. У кожному кільці можна виділити передню і задню гілки. N. Huu і співавт. (1982) поділяють кільця на 2 сегменти: аортоперегородочний і щельовідні. Однак важко погодитися з пропозицією N. Huu виділяти навіть в кільцях сегменти, маючи на увазі, що цей термін вже зайнятий для структурних одиниць паренхіматозних органів. Тому рекомендується застосовувати термін «гілки».
Праве і ліве фіброзні кільця найближче розташовуються один до одного позаду отвору аорти. У цій зоні в результаті з`єднання фіброзного кільця аорти, правого і лівого фіброзних трикутників і фіброзних кілець передсердно-шлуночкових отворів утворюється фіброзний центр серця, зрощений зверху з міжпередсердної перегородкою, а знизу з перетинчастої частиною міжшлуночкової перегородки. Цей фіброзний центр складає платівку, яка відокремлює передсердя від шлуночків, - передсердно-шлуночкову перегородку. Від фіброзних кілець пучки колагенових волокон поширюються медіально в стулки передсердно-шлуночкових клапанів, а латерально н пучки міокарда. Все це надає велику міцність зазначеної опорній зоні. Не випадково стародавні автори називали фіброзні кільця фіброзно-хрящовими, або мозолястими кільцями (А. Haller).
Ліве фіброзне кільце. Передня гілка лівого фіброзного кільця, пов`язана з лівим фіброзним трикутником, у дорослих становить в товщину 0,3-1 мм, а в ширину 0,5-1,5 мм. При цьому у чоловіків вона була частіше товщиною 0,6-1 мм, а шириною 0,9-1,5 мм, а у жінок відповідно 0,3-0,8 мм і 0,5-1,2 мм. Задня гілка досягала в товщину 0,3-0,8 мм, в ширину 0,5-1,2 мм. Однак у чоловіків вона становила в товщину 0,6-0,8 мм, в ширину 0,8-1,2 мм, а у жінок відповідно 0,3-0,5 мм і 0,5-0,8 мм.
У дітей товщина передньої гілки становить 0,1-0,5 мм, ширина 0,2-0,6 мм, товщина задньої гілки 0,1-0,4 мм, ширина 0,2- 0,5 мм. При цьому у хлопчиків параметри гілок фіброзного кільця були дещо більше, ніж у дівчаток.
Я. Г. Монастирський (1971) відзначає взаємозв`язок між розмірами гілок лівого фіброзного кільця і величиною стулок мітрального клапана. На препаратах, де стулки були невеликими (ширина 1,8-2,8 см, висота 1,3-2,3 см), товщина фіброзного кільця варіювала від 0,3 до 0,5, а ширина від 0,5 до 0,8 см. На препаратах з широкими і довгими стулками (ширина 3,9-4,7 см, висота 3,5-4,5 см) фіброзне кільце було товстим (товщина 1 мм, ширина 1,5 мм) (рис . 34).
Розміри лівого фіброзного кільця і, отже, розміри лівого предсердно-желудочкового отвори, за даними Я. Г. Монастирського, розрізнялися і корелювали з віком, статтю та формою серця. У дітей до 3 років довжина кола лівого предсердно-желудочкового отвори була 3,5-5,2 см, у дітей 4-10лет -6,1-7,5 см. До 17 років окружність лівого предсердно-желудочкового отвори досягала 9-11 см. Найчастіше у хлопчиків довжина цієї окружності була в межах 3,7-10 см, у дівчаток - 3.5-9,5 см. у дорослих з віком відбувається збільшення окружності лівого предсердно-желудочкового отвори. У віці 25-40 років довжина кола лівого предсердно-желудочкового отвори частіше становила 6-11 см, 41-55 років - 9-14 см, старше 55 років - 9-15 см. У чоловіків окружність на 0,5 см довше, ніж у жінок.
Окружність лівого предсердно-желудочкового отвори взаємопов`язана з формою серця. Так, на широких серцях вона становить 9-15 см, а на вузьких - 6-10 см.
При ревматичних ураженнях серця, зокрема мітрального клапана, наступають зміни і в фіброзному кільці. Воно стає потовщеним, часто склерозированная, з кальцификацией тканини, колагенові волокна товщають, розпушені або, навпаки, набувають більш щільне старанність.
Мал. 34. Відмінності в будові фіброзного кільця лівого передсердно-шлуночкового клапана. Поздовжні зрізи через стінку лівого шлуночка. Гістотопограмма. Забарвлення по Ван-Гизону. Препарати Я. Г. Монастирського, а - широке і тонкое- б - вузьке і толстое- 1 - ендокарда лівого предсердія- 2 - фіброзне кільце лівого предсердно-желудочкового клапана- 3 - стулки клапана (зріз в різних площинах стулки) - 4 - міокард - 5 - епікардом.
Мал. 35. Положення правого фіброзного трикутника і кільця по відношенню до міжшлуночкової перегородки. Поздовжній зріз. Гістотопограмма. Забарвлення по Маллорі, Препарат О. С. Бикова.
1 - праве фіброзне кільце і підстава перегородочной стулки правого передсердно-шлуночкового клапана. 2 - фіброзний тяж до правого фіброзного кольцу- 3 - правий фіброзний треугольнік- 4 - підстава передньої стулки лівого предсердно-желудочкового клапана.
Праве фіброзне кільце. Так само як і в лівому фіброзному кільці, в правом можна виділити передню і задню гілки. Вони пов`язані з правим фіброзним трикутником (рис. 35). Розміри їх корелюють з віком і формою серця. дорослих передня гілка кільця складає в товщину 0,6-1,8 мм, в ширину 0,8-2 мм, а у дітей відповідно 0,5-1,3 мм і 0,5-1,2 мм. Задня гілка кільця у дорослих в товщину знаходиться в межах 0,6-1,5 мм, в ширину 0,6-1,5 мм, а у дітей відповідно 0,5-1,3 мм і 0,5-1,2 мм.
Довжина кола правого фіброзного кільця і правого передсердно-шлуночкового отвору становить у дорослих 8,5- 15 см, у дітей 3,6-10 см, проявляючи такі ж вікові та індивідуальні відмінності, як і лівий отвір. На широких серцях діаметр фіброзного кільця становив частіше 3,5-4,8 см, а на вузьких (6-8 см) - 2,7-3 см.
При ревматичному ураженні тристулкового клапана відбувається потовщення і склерозування гілок правого фіброзного кільця в 1,5-2 рази в порівнянні з нормою.
Фіброзні трикутники. Праве і ліве фіброзні трикутники, з`єднані між собою фіброзним тяжем, переднім краєм, оточують задню півколо гирла аорти. Лівий фіброзний трикутник розташований між лівим передсердно-шлуночкових отвором і лівим переднім аортальним синусом. Від нього відходять пучки колагенових волокон, що утворюють передню гілку лівого фіброзного кільця.
Мал. 36. Положення перегородочной стулки правого передсердно-шлуночкового клапана на перегородці. Поздовжній гістотопографіческій зріз через міжшлуночкової перегородки. Забарвлення по Маллорі, Препарат О. С. Бикова.
1 - перегородкова стулка правого передсердно-шлуночкового клапана- 2 - перетинкова частина міжшлуночкової перегородки.
Задня гілка лівого фіброзного кільця отримує колагенові пучки від більш потужного правого фіброзного трикутника.
Правий фіброзний трикутник залягає в кутку між лівим і правим передсердно-шлуночковими отворами і заднім аортальним синусом. Від правого фіброзного трикутника відходять вліво і вправо пучки колагенових волокон, що формують задню гілку лівого фіброзного кільця, а також передню і задню гілки правого фіброзного кільця.
Деякі автори [Гіртль І., 1879 Іванов Г. Ф., 1949] вважають, що перетинкова частина міжшлуночкової перегородки утворюється відрогом правого фіброзного кільця. Слід зауважити, що підстава перегородочной стулки правого передсердно-шлуночкового клапана прикріплюється нижче рівня правого фіброзного кільця на середині перетинчастої частини міжшлуночкової перегородки. Місце прикріплення стулки укріплено пучками колагенових волокон, що утворюють фіброзний тяж товщиною 1-1,5 мм.
Таким чином, верхня половина перетинчастої частини міжшлуночкової перегородки фактично розділяє праве передсердя і лівий шлуночок (див. Рис. 35, 36). О. С. Биков (1970), вивчив це питання спеціально на 100 трупах, виявив прикріплення перегородочной стулки до перетинчастої частини перегородки у 80 людей, з них у 26 перегородкова стулка відстояла від правого фіброзного кільця на 1-3 мм, у 54 - на 4-7 мм. У 20 осіб перегородкова стулка прикріплювалася до нижнього краю фіброзного кільця. При дефектах перетинчастої частини міжшлуночкової перегородки можуть мати місце скиди крові з лівого шлуночка в праве передсердя.
Фіброзні пучки. Від кутів правого фіброзного трикутника відходять фіброзні пучки, які зміцнюють передсердно-шлуночковий з`єднання. Так, від медіального кута трикутника поширюється фіброзний пучок до лівого фіброзного трикутнику, який з`єднує їх.
Від заднього кута правого фіброзного трикутника відділяється фіброзний тяж, який називають сухожиллям Тодаро. Він поширюється подендокардіально по правій стороні міжпередсердної перегородки, досягаючи гирла нижньої порожнистої вени або закінчуючись в міокарді передсердь. Від правого кута правого фіброзного трикутника відділяється ще один фіброзний пучок, що позначається в літературі як сухожилля артеріального конуса, tendo coni arteriosi. Він розташовується на правій стороні гирла аорти, досягає артеріального конуса правого шлуночка і, розширюючись, закінчується в стінці правого і лівого синусів легеневого стовбура.
Фіброзне кільце аорти. Фіброзне кільце аорти знаходиться в місці переходу аортального конуса в висхідну аорту. Воно утворено фіброзними пучками, що належать лівому і правому фіброзним трикутниках. Права сторона його зміцнюється сухожиллям артеріального конуса. При дослідженні фіброзного кільця А. М. Мурача (1966) було показано, що від фіброзного кільця аорти бере початок стінка її, причому вона відразу ж утворює цибулину аорти і аортальні синуси. До зони фіброзного кільця аорти фіксовані півмісяцеві заслінки аорти, а знизу з ним з`єднуються стінки аортального конуса. У дорослих фіброзне кільце аорти становить в ширину 1,1-2 мм, у висоту 1,3-2,3 мм, а у дітей відповідно 0,4-0,8 мм і 0,3-1,1 мм.
Фіброзне кільце легеневого стовбура. Фіброзне кільце легеневого стовбура розташовано також в місці переходу артеріального конуса в легеневий стовбур. Пучки колагенових волокон, що утворюють кільце, переходять в прикрепляющуюся до верхнього кінця артеріального конуса стінку легеневого стовбура, а по нижньому краю в стінку конуса. На вертикальному зрізі фіброзного кільця видно, що від нього також починаються півмісяцеві заслінки клапана легеневого стовбура.
У дорослих ширина фіброзного кільця становить 1-1,8 мм, висота 1,1-2,2 мм, а у дітей відповідно 0,3-0,8 мм і 0,4 4 мм.
