Ускладнення в пізньому післяопераційному періоді - переломи щелеп
Найбільш частими ускладненнями в пізньому післяопераційному періоді є травматичний остеомієліт, уповільнене мозолеобразованіе і виникнення помилкового суглоба, пізня міграція скрепітелей, зрощення уламків в хибному положенні, що призводить до різних ступенів порушення прикусу.
На першому місці серед ускладнень варто травматичний остеомієліт. Із загальної кількості хворих, оперованих з приводу переломів нижньої щелепи різної локалізації, хронічний травматичний остеомієліт виник у 9,34%. Велике значення в розвитку цього ускладнення мають такі фактори: інфікування зони пошкодження кістки вмістом ротової порожнини, наявність зубів або коренів в області перелому, недостатня іммобілізація уламків і пізні терміни надання спеціалізованої допомоги.
Безсумнівно, що провідним серед зазначених причин є інфікування області перелому вмістом ротової порожнини або ж бактеріальне забруднення ззовні при порушенні цілісності шкірного покриву і оточуючих кістку м`яких тканин, коли рана безпосередньо пов`язана з зоною перелому кістки.
Про пряму залежність між частотою травматичного остеомієліту і термінами госпіталізації (спеціалізованого лікування) говорять в своїх роботах багато авторів. На цю обставину, що має велике значення у виникненні запальних ускладнень при переломах нижньої щелепи, вказує і В. І. Лук`яненко (1968). Однак не слід ототожнювати два поняття - рання госпіталізація і ранній початок спеціалізованого лікування, особливо тоді, коли мова йде про оперативне лікування переломів нижньої щелепи. Найбільше число травматичних остеомієлітів було відзначено при остеосинтезі в пізні терміни, коли оперативне втручання проводилось нерідко при явищах гострого і хронічного травматичного остеомієліту.
Як і слід було очікувати, число ускладнень запального характеру було великим при більш важких переломах - подвійних і множинних.
Велике значення в розвитку травматичного остеомієліту має недостатня фіксація уламків (неміцний остеосинтез), що створює сприятливі умови для переходу інфекції з раневого субстрату на поверхню рани кістки.
Добре відома роль зубів і коренів, розташованих в кістковій рані нижньої щелепи, в розвитку травматичного остеомієліту. У ряді випадків фактором, що сприяє виникненню запального процесу, є не тільки роздроблені зуби або зуби (коріння) з наявністю хронічних інфекційних вогнищ в періапікальних тканинах, а й інтактні за зовнішнім виглядом зуби, позбавлені харчування в момент травми в результаті розриву судинно-нервового пучка або ж втратили в значній мірі зв`язок з лункою (оголення кореня на значному протязі).
Були розглянуті основні причини виникнення хронічного травматичного остеомієліту при лікуванні переломів нижньої щелепи, які характерні як для оперативних, так і для консервативних (ортопедичних) методів закріплення уламків. Однак слід звернути увагу ще на одну важливу обставину, яка, безумовно, відіграє провідну роль у розвитку травматичного остеомієліту при остеосинтезі.
Остеосинтез сам по собі таїть загрозу розвитку запального процесу. При будь-якому оперативному втручанні, незважаючи на дотримання правил асептики, -не виключається можливість мікробного забруднення рани. Крім того, оперативне втручання, навіть якщо воно проведено без помилок, завдає додаткову травму і без того вже пошкодженої кістки. Це втручання лише тоді може бути повністю виправдане, коли воно забезпечує точне зіставлення відламків, інтимне зіткнення їх раневими поверхнями, міцну фіксацію на весь період загоєння перелому. Порушення останнього положення створює сприятливі умови для розвитку запального процесу в кістці. Недостатня іммобілізація уламків призводить до мобілізації інфекції в кістковій рані.
Ми вже відзначили ті помилки і похибки, які були допущені в ряді випадків при проведенні остеосинтезу, - травматично виконання операції, недостатньо повний гемостаз, пошкодження судинно-нервового пучка, порушення техніки остеосинтезу, поломка інструментів і залишення чужорідних тіл в рані, міграція і корозія металевих конструкцій. Аналіз причин виникнення травматичного остеомієліту показав, що при оперативному закріпленні відламків допущені ті чи інші з перерахованих вище помилок.
Однією з причин виникнення травматичного остеомієліту нижньої щелепи є корозія металевих конструкцій, що застосовуються при остеосинтезі. Прийнято розрізняти три види корозії, якій можуть піддаватися металеві скрепітелей в організмі людини, - корозія, що виникає за рахунок диференціальної аерації поверхні скрепітелей, корозія напруги і гальванічна корозія різнорідних металів. Сутність корозії металів, як окислювально-відновного процесу, полягає в тому, що відбувається руйнування конструкцій, коли поверхню скрепітелей стикається із середовищем, що містить той чи інший окислювач. На підставі експериментальних даних В. І. Корхов запропонував наступний механізм корозійного руйнування в організмі металевих скрепітелей з різних сплавів, що містять залізо.
Деякі сплави заліза в присутності окислювачів переходять в особливе, так зване пасивне стан, коли швидкість корозії різко знижується. Такий стан підтримується лише в разі достатньої концентрації окислювача. При малих концентраціях окислювача може виникнути активування якої-небудь ділянки скрепітелей. Пасивний ділянку має позитивний потенціал, а активний - негативний. Виникає гальванічний елемент, що працює за рахунок різниці потенціалів, що приводить до інтенсивного корозійного руйнування металевої конструкції. Посиленню корозії сприяє виникає остеомиелитического процес, який створює зсув кислотно-лужного стану в кислу сторону, а в зв`язку з цим посилилася корозія ускладнює перебіг остеомієліту.
Таким чином, при необхідності використовувати конструкцію, в якій можливі зіткнення двох поверхонь вироби, не слід користуватися скрепітелей зі сталі і особливо з різнорідних металів.
Вивчення ускладнень пізнього післяопераційного періоду показало, що у хворих, у яких для остеосинтезу використовували різнорідні метали, виникла корозія скрепітелей. Це призвело до розвитку металлоза (місцевий вплив металу або продуктів його окислення на навколишні тканини) і травматичного остеомієліту. Як ілюстрацію наводимо коротку виписку з історії хвороби.
Хворий Р-ів, 62 років, в результаті побутової травми 04.12.66 р отримав подвійний перелом нижньої щелепи в області 
зуба і гілки зліва. В клініку поступив 05.12.66 р
- м з щілини перелому видалений
, єдиний, що залишився на нижній щелепі. Лунка зашита. - г.- операція: остеосинтез в підборідному відділі внутрикостной сталевий спицею і екстраоссальной петлею з титанової дроту.
В післяопераційному періоді на 7-й день в області підборіддя відкрився свищ. 15.12.66 р виділення з свища направлено на посів, висіяні білий негемолітіческій стафілокок і грампозитивний диплококк, високочутливі до мономіцин і міцеріну. Протягом 3 днів свищ промивали розчином міцеріна. Через 2 дні свищ закрився. На контрольній рентгенограмі від 15.12.66 р видно хороше стояння уламків (рис. 42, а).
Вдруге хворий звернувся в клініку в березні 1969 року з скаргами на періодично відкривається свищ в області підборіддя. Зроблена контрольна рентгенограма правої половини нижньої щелепи (рис. 42,6). 15.03.69 р амбулаторно проведена операція. Під місцевою анестезією посічений рубець в області підборіддя. М`які тканини відшарувати по зовнішній поверхні нижньої щелепи в області підборіддя. Екстраоссально розташована дротова петля темного кольору. Виступаючі з кістки спиці стоншені, мають шорстку поверхню, темного кольору (рис. 43, а, б). Спроба отримати спицю не увінчалася успіхом. Долотом знята зовнішня компактна пластинка кістки нижньої щелепи і вскриг тунель, в якому розташовувалася спиця. Навколо залишків спиці кістка на всьому протязі темного кольору, насичені металом на глибину 1-2 мм. Гострою кісткової ложкою насилу видалені змінені ділянки кістки до кровоточить спонгиозного шару. Кілька шматочків кістки взято для гістологічного дослідження. Місце колишнього перелому не простежується, відламки міцно скріплені кісткової мозолем. М`які тканини вшиті наглухо. Післяопераційний перебіг гладке. Загоєння первинним натягом.
Наведена виписка з історії хвороби наочно показує неприпустимість використання при остеосинтезі різнорідних металів, особливо магнітних сортів стали.
У пізньому післяопераційному періоді спостерігали і такі ускладнення, як пізня міграція скрепітелей, розрив дротяного шва, розв`язання капронової нитки, що, однак, не вплинуло на терміни загоєння перелому.
Мал. 42. Рентгенограма нижньої щелепи хворого Р. відразу після операції (а) і через 2 роки (б).
При ранній функціональному навантаженні в той час, коли йде формування кісткової мозолі, можуть виникнути невеликі рухи, що гойдають уламків. У таких випадках скрепітелей, зокрема дріт, використана для шва, постійно відчуває знакозмінні навантаження, що в кінцевому підсумку призводить до зниження межі витривалості металу, до «втоми металу» і може закінчитися переломом кісткового шва.
При використанні в якості скрепітелей капронової нитки у 2 хворих відзначено розв`язання вузла.
Мал. 43. Дистанційні дріт з титану і сталева спиця. Обидва металу темного кольору. Спиця истончена, на ній є раковини (а). Мікропрепарат кісткової тканини щелепи навколо спиці. Серед фіброзної тканини розташовуються численні клітини, що містять залізо. Місцями залізо утворює грудочки (б).
Одним з важких ускладнень процесу загоєння перелому нижньої щелепи стало утворення несправжніх суглобів, що привело до неодноразового лікування хворих в клініці.
Вивчаючи причини виникнення цього ускладнення при лікуванні переломів довгих трубчастих кісток, загальні травматологи вказують на ряд обставин, що сприяють уповільненої консолідації і утворення помилкового суглоба: діагностичні помилки, інфікування, відсутність репозиції відламків, неправильний вибір способу іммобілізації, порушення загальної системи лікування. Багато з положень, висунутих загальними травматологами, мають значення і при лікуванні переломів нижньої щелепи.
Аналізуючи причини виникнення помилкового суглоба у спостерігалися нами хворих, можна прийти до висновку, що в основі цього ускладнення лежало кілька факторів. У всіх випадках переломи проходили в межах зубного ряду, були відкритими і інфікованими. При остеосинтезі допущені помилки: не був проведений достатній гемостаз в момент операції, пошкоджена нижня альвеолярна артерія. В післяопераційному періоді нагноившейся гематома, при нанесенні отворів для дротяного шва був пошкоджений нижньощелеповий канал і судинно-нервовий пучок. Порушення режиму хворими, рання функціональне навантаження посилили тяжкість запального процесу і також сприяли утворенню несправжнього суглоба.
В результаті застосування різних методів оперативного закріплення уламків нижньої щелепи у лікувалися в клініці хворих (3,34%) не було досягнуто відновлення правильного прикусу. Можна відзначити наступні помилки, похибки, обставини і ускладнення, які потягли за собою такий небажаний результат оперативного закріплення уламків нижньої щелепи, як порушення прикусу: 1) пізні терміни оперативного втручання (коли часом важко було точно зіставити відламки в момент операції), що залежать як від пізнього надходження хворих, так і від їх загального важкого стану-2) похибки в проведенні операції: неправильний вибір методів фіксації, нестійкий остеосинтез, травматично проведення оперативного втручання, пошкодження судинно-нервового пучка, недостатній гемостаз- 3) запальні ускладнення в ранньому післяопераційному періоді, вторинне зміщення отломков- 4) сповільнена консолідація на тлі травматичного остеоміеліта- 5) незабезпечення додаткової фіксації при нестійкому остеосинтезе застосуванням ортопедичних методів, рання навантаження в період формування кісткової мозолі при неміцному остеосинтезе, порушення лікувального режиму з боку хворих.
Різні ускладнення при оперативному лікуванні переломів нижньої щелепи призводять до повторної госпіталізації хворих.
