Переломи тіла верхньої щелепи - переломи щелеп

Відео: 6. Череп # 4: Верхня щелепа

Відео: Черепно мозкова і зламана щелепа

Причиною перелому верхньої щелепи зазвичай є удар по обличчю різними твердими предметами. Відомо, що на місці з`єднання верхньої щелепи з іншими кістками є слабкі ділянки, в області яких найчастіше і спостерігаються переломи. При цьому сила удару чи стискання перевищує міцність самої кістки і швів. При незначній травмі, особливо невеликим за площею предметом, може спостерігатися проникаюче пошкодження стінок тіла верхньої щелепи без зміщення уламків. При такій же травмі, нанесеної тупим знаряддям спереду назад, перелом може обмежуватися фронтальним ділянкою верхньої щелепи, а уламок опуститися вниз і трохи назад. При переломі тіла верхньої щелепи, яка виникла при непрямому ударі, наприклад при падінні з упором на нижню щелепу, відламки можуть зміщуватися в бік основи черепа. Залежно від сили удару і його локалізації може бути зламана одна або обидві щелепи.
При односторонньому переломі зміщується та щелепу (частина верхньої щелепи), яка знаходиться на стороні удару, при двосторонньому переломі зміщуються обидві щелепи. При цьому вони, як правило, опускаються вниз, іноді настільки, що впираються в зуби нижньої щелепи при відкритому або напіввідчиненому роті і зсуваються назад. При цьому передній відділ верхньої щелепи опускається значно менше, ніж задні відділи верхньої щелепи, навіть при суббазальних переломах або повному черепно-особовому роз`єднання (перелом по Ле Фору III). Це пояснюється двома причинами: 1) тягою латеральних крилоподібні м`язів, що беруть початок в області горбів верхньої челюсті- 2) власною масою (вагою) кісткового масиву верхньої щелепи. При стисненні особи між двома твердими предметами, падінні з великої висоти обличчям вниз і при деяких інших видах травм зміщення верхньої щелепи зазвичай поєднується зі зміщенням вилицевих і носових кісток, розривом м`яких тканин обличчя і голови. Іноді одна або обидві щелепи розходяться в сторони, що свідчить про повне порушення зв`язків верхньої щелепи з іншими кістками особи і основою черепа, а також про порушення зв`язку по лінії піднебінного шва. У таких випадках повного відділення верхньої щелепи перешкоджають м`які тканини, за допомогою яких вона і утримується. Іноді спостерігається вклинювання верхньої щелепи (частіше з одного боку) в інші кістки. І тоді необхідно докласти велике зусилля, щоб змістити всю або половину верхньої щелепи (тут мова йде тільки про свіже переломі). Між цими двома крайніми ступенями рухливості верхньої щелепи, звичайно, є і середня, коли відламки або самі щелепи зміщуються в передньо-задньому, бічних і вертикальному напрямках при додатку дуже невеликого зусилля.
Скарги хворих (якщо вони знаходяться у свідомості) при переломах тіла щелепи зазвичай зводяться до наступного: хворобливість в різних відділах особи, головний біль, запаморочення, порушення (розлад) жування, ковтання, мови, а також порушення змикання зубних рядів.
При зовнішньому огляді таких постраждалих вже в перші години після травми відзначається значний набряк м`яких тканин обличчя. При поперечних переломах верхньої щелепи набряк локалізується переважно в області крил носа, верхньої губи і щік, а при суборбітальних і суббазальних переломах - зазвичай в області м`яких тканин обличчя на значному протязі (рис. 29). Поряд з набряком обличчя кидається в очі виражене кровотеча не тільки з розривів шкіри та слизової оболонки порожнини рота, але і з носа. При цьому в свіжих випадках з зовнішніх носових ходів виділяється тонкий струмінь червоної крові. якщо
ж до цієї струмку домішується серозна рідина, то це свідчить про порушення цілісності основи черепа, коли ліквор проникає в носові ходи. Звичайно, кровотеча тонким струменем може спостерігатися також і з ран порожнини рота, але через те, що кров змішується зі слиною, вона не має характерної яскравості. Найчастіше джерелом кровотечі є розриви слизової оболонки в області передодня порожнини рота або неба, де є згустки крові, з-під яких і виділяється кров. Дещо рідше джерелом кровотечі є пошкоджені внутрішньокісткові судини, зазвичай в області пошкоджених зубів. Тут можлива і мимовільна зупинка кровотечі, але, як тільки цілість кров`яного згустку порушується, кровотеча відновлюється. У тих випадках, коли є односторонній перелом верхньої щелепи, особливо поєднується з переломом виличної кістки, як набряк м`яких тканин, так і кровотеча виражені різко тільки на пошкодженій стороні.

Мал. 29. Зовнішній вигляд хворого з суббазальним переломом верхньої щелепи.
При пальпації м`яких тканин і кісток обличчя найбільш болючі точки зазвичай відзначаються в області, де є перелом. При цьому можна виявити і виступаючі контури пошкоджених кісток - «сходинки» в області ніжнеглазнічного країв, орбіт і виличні дуг, а також виражену або ледве помітну рухливість уламків. Наявність набряку іноді ускладнює визначення кісткової «сходинки» в області нижнього краю очниці, але після спадання набряку вона визначається досить легко. При поперечних і суборбітальних переломах виявляється болючість, а іноді і кістковий виступ в області скулоальвеолярних гребенів, а також рухливість уламків верхньої щелепи, виличні і носових кісток. Перед внутрішньоротовим оглядом слід звернути увагу на ступінь відкривання рота.

Мал. 30. Саггитальний перелом верхньої щелепи.
У тих випадках, коли поряд з верхньою щелепою є і перелом виличної кістки зі зміщенням уламків, відкривання рота обмежене.
При внутрішньоротовому огляді звертають увагу на змикання зубних рядів. В результаті зсуву уламків верхньої щелепи спостерігаються найрізноманітніші порушення прикусу - від дуже незначних до помилкової прогнати нижньої щелепи, відкритого прикусу і різних їх поєднань. Це особливо стосується сагиттальних (вертикальних) переломів. За рахунок перелому, що проходить в сагітальній площині, утворюється або один, або два неоднакових за розміром рухливих кісткових фрагмента. Кожен з фрагментів складається з верхньої щелепи, піднебінної кістки і крилоподібного відростка основної кістки. Навіть там, де лійія перелому починається між центральними різцями, фактично вона ніколи не проходить строго по піднебінних шву, а завжди відхиляється в сторону (рис. 30). У цих випадках один з бічних фрагментів кістки знаходиться в з`єднанні з перегородкою носа. І хоча на кожен з утворених фрагментів діють одні і ті ж м`язи, але їх содружественная робота порушується: кожен з фрагментів, крім зміщення вниз і ззаду, відхиляється ще і в сторону (зазвичай назовні), що призводить до порушень прикусу, які виражені по різному на правій і лівій половинах верхньої щелепи.
Ю. М. Бородін (1975) виділив діагностичні точки для полегшення діагностики переломів верхньої щелепи і середньої зони особи. Вони відповідають місцям підвищеного розтягування або стиснення кісток.
Пальпаторне дослідження цих точок, на думку автора, значно допомагає в діагностиці.
При діагностиці переломів верхньої щелепи слід розрізняти первинне і вторинне зміщення уламків. Первинне зміщення обумовлено напрямком удару, його силою і місцем докладання травмуючого предмета. Вторинне зміщення обумовлено тягою крилоподібні м`язів, власною масою кісткового масиву верхньої щелепи і в якійсь мірі тягою власне жувальних м`язів. В результаті тяги крилоподібні м`язів виникає типове зміщення верхньої щелепи, клінічно що виявляється у відкритому прикусі в поєднанні з помилковою прогнатия нижньої щелепи. При різних типах пошкоджень в області крилоподібних відростків можуть спостерігатися різні форми відкритого прикусу і помилкової прогнати нижньої щелепи. На характер зміщення фрагментів верхньої щелепи впливає також ступінь пошкодження окістя в місцях переломів.
Вторинні зміщенняуламків верхньої щелепи виникають майже відразу ж після первинних і іноді визначають характер порушення прикусу при переломах, а також характер репозиції і фіксації відламків. Це особливо важливо в більш пізні терміни після травми, коли спеціалізована допомога з якихось причин, наприклад через важку черепно-мозкової травми, була відкладена на тривалий термін. У цих випадках тугоподвижность уламків і неможливість повернути верхню щелепу на колишнє місце можна пояснити вторинним зміщенням уламків і утворенням рубцевих спайок.
Уточненню характеру і локалізації перелому верхньої щелепи сприяє рентгенографія кісток обличчя. При цьому велике значення для виявлення пошкоджень щелепи мають правильне укладання голови хворого і точний напрям центрального рентгенівського променя. Рекомендується при цьому робити не менше трьох знімків, один з них - оглядовий голови, другий - оглядовий при відкритому роті і третій знімок роблять в бічній проекції. Якщо є можливість, то корисно зробити і томограми в носолобного і бічний укладаннях. Перший знімок роблять в положенні, коли голова хворого лежить на касеті обличчям вниз, торкаючись до касеті чолом і носом, а центральний промінь спрямовують на касету приблизно на 3,0-3,5 см нижче потиличного бугра. Другий знімок роблять в такому ж положенні голови, але хворий торкається до касеті носом і підборіддям при відкритому роті. Центральний промінь спрямовують перпендикулярно до касети через потиличний бугор, т. Е. Знімок роблять в такому положенні голови, при якому роблять і знімки виличні кісток. Для третього знімка голову хворого укладають на касету в бічне становище, а центральний промінь спрямовують під прямим кутом до касеті на рівні виличні дуг. На жаль, це не завжди можливо здійснити у дітей, у осіб, що знаходяться в несвідомому стані або в стані алкогольного сп`яніння, при наявності на обличчі великих ран і масивних пов`язок і в деяких інших випадках.
При таких ситуаціях знімки необхідно повторити, коли дозволить стан хворого. Оцінку і читання кожного знімка необхідно проводити в строгій послідовності: визначають сторону пошкодження і симетричність сторін, маркування, дефекти плівки або її обробки і т. П.
Найбільш інформативні знімки черепа в підборіддя-носовому положенні і аксіальні. Простежуючи краю орбіт, контури виличні кісток і дуг, стінок тіла верхньої щелепи і порівнюючи їх з протилежною стороною, в більшості випадків вдається знайти прямі рентгенологічні ознаки перелому - зигзагоподібний контурів кістки, зміщення кісткових отломкоб, перелом вилицевих дуг, порушення пневматизации гайморових пазух, хоча останній ознака і є непрямим, так як може бути обумовлений і запальним процесом в пазусі, який розвивається ще до травми. На знімках в сагітальній площині можна чітко визначити пошкодження задніх стінок гайморових пазух, а іноді і чужорідні тіла (кісткові осколки), що знаходяться всередині або поза пазухи. Пошарове рентгенографію (томографію) проводять зазвичай в тих випадках, коли необхідно уточнити характер або навіть сам факт пошкодження передньої черепної ямки, крилоподібних відростків основної кістки, а іноді і при пошкодженнях стінок гайморової пазухи. Рівень томографічних шарів вибирають після детального аналізу оглядових рентгенограм в відповідно до конкретних завдань в кожному випадку.
При томографії в носолобного укладанні деталі верхньої щелепи добре помітні на знімках, зроблених на глибині від 3,5 до 6 см, крилоподібні відростки - на глибині 7-8 см. У бічній проекції контури верхньощелепних пазух добре простежуються на томограмах з глибиною зрізу 2-3 см назовні від серединної площини. Отримані дане дозволяють судити про пошкодження стінок гайморових пазух, дна орбіти, крилоподібних відростків, що сприяє не тільки правильній постановці діагнозу, але і вироблення відповідної тактики лікування. Слід підкреслити, що найбільш цінними в діагностичному відношенні є томограми, вироблені в носолобного укладанні.
Вище ми вже відзначали, що переломи тіла верхньої щелепи в більшості випадків супроводжуються кровотечею з носа, а іноді і з вух, причому кровотеча може повторитися після мимовільної зупинки або ж після надання допомоги. Повторні кровотечі з порожнини носа через кілька годин після їх зупинки свідчать про те, що поряд з переломом тіла щелепи є ушкодження лобової, гратчастої або носових кісток. При переломах тіла верхньої щелепи у всіх постраждалих спостерігається крововилив в клітковину навколо очей або так званий симптом окулярів. Його походження може бути різним. У тих випадках, коли крововилив навколо очей викликано пошкодженням місцевих кісткових і м`яких тканин, «симптом окулярів» з`являється відразу ж після травми. Якщо ж крововилив обумовлено пошкодженням кровоносних судин основи черепа, то «симптом окулярів» з`являється лише через кілька годин або навіть через 1-2 діб після травми. Звичайно, не виключено, що у потерпілого може бути і те, і інше, т. Е. Пошкодження місцевих тканин і кровоносних судин основи черепа одночасно. Наступні ознаки дозволяють диференціювати генезис «симптому окулярів» при переломах тіла щелепи і основи черепа.
При переломі основи черепа крововилив в області повік завжди відповідає локалізації кругового м`яза ока. За кордон кругового м`яза ока гематома не поширюється, причому з самого початку її утворення колір шкіри над гематомою має різко багрову забарвлення. Коли гематома ( «окуляри») викликана пошкодженням судин місцевих тканин, то вона завжди поширюється за межі кордонів кругової м`язи очей, причому колір шкіри над гематомою (за час її існування) істотно змінюється від яскраво-червоного до синього. При цьому можуть спостерігатися внутрікон`юнктівальние крововиливи, які розсмоктуються дуже повільно. При пошкодженнях судин місцевих тканин і судин основи черепа одночасно можна спостерігати гематому, що знаходиться відповідно розташуванню кругового м`яза ока, і в той же час є крововилив, що поширюється далеко за її межі.
При переломі тіла верхньої щелепи і одночасно пошкодженні основи черепа, крім кровотечі з носа і вух, може спостерігатися і виділення спинномозкової рідини (ліквору) разом з кров`ю. Виділення ліквору є одним з найважливіших симптомів перелому основи черепа, лобних пазух, кам`янистій частині скроневої кістки з обов`язковим пошкодженням твердої мозкової оболонки. Виділення спинномозкової рідини зазвичай починається відразу ж після травми і може тривати до 3 діб. Пізніше виділення ліквору не спостерігається. Слід підкреслити, що виділення ліквору при цьому носить інтерміттіруюпХій, т. Е. Перемежовується, періодичний, характер. У цих випадках можуть виникнути сумніви щодо природи або характеру виділяється рідини, особливо з носа. Для того щоб відрізнити носової секрет від ліквору, використовують тест «носової хустки». Його суть полягає в тому, що носовичок, змочений спинномозковою рідиною, при висиханні залишається м`яким, як і до змочування. Якщо ж хустку був змочений носовою секретом, то після висихання він стає жорстким, як би накрохмаленим. Втім цей тест не дуже надійний. Більш тонним методом визначення наявності ліквореї є тест, або симптом, «подвійного плями». На поверхню білої тканини (простирадла) наносять краплю виділяється рідини. Якщо в цій рідині, крім крові, є і ліквор, то на тканині виходить подвійне зображення: в центрі видно пляма бурого кольору за рахунок елементів крові, а навколо нього - більш світла пляма, залишене ликвором. Якщо і цей тест викликає сумнів, то вдаються до біохімічному дослідженню виділяється рідини.
Необхідно відзначити, що при суборбітальних і суббазальних переломах тіла верхньої щелепи досить часто спостерігається зміна чутливості шкіри в зоні іннервації подглазничного нерва. При цьому хворі відзначають оніміння шкіри в подглазничной області, на крилі носа і верхньої губи на стороні пошкодження. Це відбувається через обмеження подглазничного нерва в результаті зсуву виличні кісток або верхніх щелеп при нерухомих вилицевих кістках. При переломах основи черепа в ділянці передньої черепної, ямки іноді може виникнути аносмия або гіпосмйя. Через деякий час нюх зазвичай відновлюється повністю. Таким чином, втрата свідомості, нудота, блювота, ликворея з носа або вух є надзвичайно важливими ознаками черепно-мозкової травми у хворих з переломами верхньої щелепи.
Клінічний перебіг переломів верхньої щелепи дуже різноманітне і обумовлено рядом причин: локалізацією і характером пошкодження, віком потерпілого, а також наявністю супутніх ушкоджень і ускладнень. Безсумнівно, що майже при ідентичних пошкодженнях щелепи у більш літніх людей клінічно відзначається більш важкий перебіг, ніж у молодих. При цьому майже у кожного потерпілого похилого віку є ускладнення з боку органів дихання у вигляді трахеобронхітів, бронхітів і бронхопневмоній за відсутності ушкоджень грудної клітини або видимих простудних захворювань.
За клінічним перебігом всі переломи верхньої щелепи прийнято умовно ділити на три основні групи: легкі, середньої тяжкості і важкі. До легких пошкоджень відносяться переломи альвеолярних відростків або пошкодження окремих зубів, деякі види переломів тіла щелепи, при яких немає зміщенняуламків, наприклад проникаюче пошкодження стінок пазухи без значних дефектів кісткової тканини. Загальний стан потерпілих звичайно буває цілком задовільним ,, вони активні, причому рани шкіри обличчя і слизових оболонок порожнини рота швидко гояться, а пошкоджені відламки не мають тенденції до зміщення. Як уже зазначалося, якщо у цієї категорії постраждалих не було більш-менш тривалої втрати свідомості, то після надання допомоги (хірургічна обробка ран і іммобілізація уламків або окремих зубів) їх можна лікувати амбулаторно з наданням лікарняного листа. Термін лікування таких хворих не перевищує 12- 15 днів.
До ушкоджень середньої тяжкості відносять переломи, які супроводжуються пошкодженням тіла верхньої щелепи з одного або обох сторін зі зміщенням уламків і порушенням прикусу, пошкодженням гайморових пазух або твердого неба. Лінія перелому локалізується в суборбітальній зоні (середня лінія по Ле Фору), причому відламки легко піддаються одномоментному вправляння і закріпленню. У деяких з потерпілих спостерігаються супутні пошкодження - закрита черепно-мозкова травма, внутріочні крововиливи і відшарування сітківки і т. П. Однак вони не мають тяжкого характеру, недовготривалим і цілком оборотні. Вже на 4-5-й день починає зникати набряк м`яких тканин обличчя, поступово розсмоктуються гематоми, полегшується відкривання і закривання рота, поступово зникає хворобливість в області ушкоджень як в спокої, так і при прийомі їжі. Хворі вже на 4-5-й день можуть сідати в ліжку, обслуговувати себе і поступово починають ходити, якщо, звичайно, немає неврологічних синдромів, при яких потрібно строгий постільний режим. Слід підкреслити, що розумна активність хворих є потужним фактором щодо попередження різних ускладнень, особливо з боку дихальної системи. До 12-14-го дня після травми відламки верхньої щелепи досить міцно з`єднуються свіжими рубцями, стають майже нерухомими і самостійно не зміщуються. Одночасно відбувається регуляція прикусу майже спонтанно, т. Е. Без спеціальних втручань лікаря, з`являється апетит, поліпшується сон, зникають патологічні рефлекси з боку центральної нервової системи, якщо такі були. Тривалість стаціонарного лікування хворих цієї групи становить від 2-3 тижнів, а загальна тривалість непрацездатності - близько 4 тижнів (30 днів). Остання обумовлена також професією потерпілого, умовами його роботи і деякими іншими моментами. Наприклад, робочі підземних виробництв, гарячих цехів і деяких інших повинні бути тимчасово переведені на інші види роботи.
До важких пошкоджень (третя група за клінічним перебігом) відносять також пошкодження верхньої щелепи, які викликають різкі функціональні і косметичні порушення, іноді з дефектом кісткових і м`яких тканин, а також пошкодженням сусідніх органів і кісток - очей, носа, нижньої щелепи. До них же відносяться всі суббазальние переломи, так як при них є пошкодження основи черепа. Ступінь руйнування тіла верхньої щелепи при цьому може бути настільки значною, що про її відновлення не може бути й мови і виникає необхідність в складних відновлювальних операціях після закінчення гострого періоду. Зокрема, тривалий несвідомий стан, хрипке і переривчастий подих, наявність вільно зміщуються уламків верхньої щелепи, виличні і носових кісток, ран шкіри обличчя, що проникають в порожнину рота або носа, величезних синців і гематом і т. П. - Все це є підставою для суджень про те, що є найбільш важке пошкодження верхньої щелепи, який поєднується з пошкодженням основи черепа, а можливо, і речовини головного мозку.
Важкий загальний стан може відзначатися протягом декількох днів, незважаючи на застосування відповідних заходів лікувальної допомоги. Однак воно може збільшуватися, якщо надання спеціальної допомоги (хірургічна обробка ран, лікувальна іммобілізація уламків і ін.) З яких-небудь причин відкладають. Найчастіше причиною відстрочки є важкий загальний стан хворого і перш за все важка черепно-мозкова травма. Спостереження останніх років показують, що переконливих підстав для такої відстрочки в даний час немає, так як після надання спеціалізованої допомоги при переломах верхньої щелепи негайно поліпшується і загальний стан постраждалих. Тривалість лікування хворих третьої групи може бути різною, але завжди значна (від одного до декількох місяців). Терміни лікування визначаються характером руйнування тіла верхньої щелепи і наявністю супутніх ушкоджень, віком постраждалих і їх здатністю відновлювати свої сили. Процес одужання зазвичай протікає повільно. Першими сприятливими симптомами є зникнення запаморочення, блювоти і нудоти, нормалізація сну, появу апетиту, свідоме прагнення до активності і т. П.
На клінічний перебіг важких пошкоджень верхньої щелепи (постраждалі третьої групи) істотний вплив роблять різні ускладнення, особливо запального характеру (нагноєння ран, секвестрация нежиттєздатних кісткових фрагментів щелепи, ускладнення з боку мозкових оболонок і ін.). Такі ускладнення починають розвиватися зазвичай до кінця 1-го-початку 2-го тижня після травми. Саме в цей час хворі потребують особливо ретельного нагляду і догляду. Справа в тому, що з розвитком гнійних ускладнень виникає загроза виникнення вторинних кровотеч. Як відомо, вторинні кровотечі можуть бути ранніми і пізніми. Ранні вторинні кровотечі виникають через 3-4-5 днів після травми через виштовхування тромбу з просвіту судини або некрозу стінки судини внаслідок пролежня від тиску осколком кістки або забиття судини. Пізні вторинні кровотечі виникають через 7-14 днів після травми, а іноді і пізніше. Основною причиною пізніх вторинних кровотеч є залучення стінок кровоносної судини в гнійний процес, гнійне розплавлення стінки судини. Необхідно відзначити, що кровотечі з судин середньої частини обличчя, т. Е. Області верхньої щелепи, становлять велику небезпеку не тільки через швидкої крововтрати, а й тому, що їх буває важко зупинити за допомогою перев`язки судини в рані або ж тампонади рани. Крім того, вони можуть рецидивувати, загрожуючи життю хворого. В окремих випадках для зупинки такого кровотечі вдаються до перев`язки зовнішньої сонної артерії, іноді з обох сторін. З гнійних ускладнень переломів верхньої щелепи найчастіше відзначається травматичний остеомієліт і травматичний гайморит. Іноді у хворих може розвинутися і те, і інше ускладнення одночасно, особливо якщо були допущені якісь похибки при хірургічній обробці проникаючих ушкоджень верхньої щелепи, особливо у постраждалих третьої групи, т. Е. З найбільш важкими ушкодженнями.
Верхня щелепа, як відомо, за своєю будовою наближається до плоских кісток, за винятком лише альвеолярних відростків. В області передньої, задньої і бічних стінок дуплікатура кісткових пластинок, що утворюють тіло щелепи, майже повністю позбавлена губчастого речовини. І якщо кісткові уламки (осколки) щелепи в момент травми втрачають повністю або частково зв`язок з м`якими тканинами (в тому числі зі слизовою оболонкою гайморової пазухи), то вони неминуче некротизируются (перетворюються в некрости або первинні секвестри). З цього випливає, що кожна ділянка верхньої щелепи, позбавлений зв`язку з м`якими тканинами, повинен розглядатися як чужорідне тіло, а точніше, як потенційний секвестр. При цьому розвивається типова картина хронічного остеомієліту без попередньої гострої фази з утворенням свищів, виділенням невеликих секвестрів, іноді типу міліарний.
У деяких хворих остеомиелитического процес протікає приховано або латентно і нагадує гайморит. Кісткові осколки, які проникають в пазуху, постійно дратують її слизову оболонку, викликаючи запалення і гіпертрофію з виділенням серозногнойной або гнійної рідини з носа. Одночасно у більшості хворих відзначається більш-менш виражене зведення щелеп (обмеження відкривання рота). Механізм розвитку контрактури жувальних м`язів при розвитку травматичного остеомієліту верхньої щелепи і гаймориту одночасно не зовсім ясний. Можна припускати, що ця контрактура носить рефлекторний характер. Важливо відзначити інше: з ліквідацією гнійного процесу в області верхньої щелепи зникає і контрактура жувальних м`язів.
Травматичний гайморит розвивається поступово, і його початок майже ніколи не вловлюють. Хворі скаржаться на головний біль, загальну слабкість, утруднене носове дихання, болі в області верхньої щелепи, т. Е. Мають такі відчуття, які характерні для перелому верхньої щелепи, як такого. Це пояснюється тим, що при пошкодженні стінок гайморової пазухи в ній завжди спостерігається більш-менш значне крововилив, причому слизова оболонка легко відділяється від кістки, імбібіруется кров`ю і лише через 7-10 днів починається відділення відмерлих ділянок кістки і одночасно потовщення слизової оболонки, її поліпоз . З цих причин у деяких хворих при травматичному гаймориті можуть спостерігатися затримка виділення гною, окремі підйоми температури, посилення болю в області верхньої щелепи, відчуття тяжкості і т. П. У зв`язку з непостійністю такого ознаки травматичного гаймориту, як виділення гною, найважливіше значення для діагностики гаймориту мають рентгенологічне дослідження пазух в динаміці, спостереження за змінами пневматизации пазух і після лікувальних втручань. Звичайно, саме по собі порушення прозорості гайморових пазух, але без інших клінічних симптомів ще не може бути достатньою підставою для постановки діагнозу гаймориту. Такий діагноз встановлюють лише за сукупністю ознак. Відомі також випадки, коли затемнення пазухи спостерігалося навіть після повного вискоблювання слизової оболонки пазухи і тільки набагато пізніше наступало її просвітлення.
Одночасне пошкодження кісток носа при переломах тіла щелепи спостерігається порівняно часто. Їх діагностика утруднень не викликає. Однак дуже істотно чітко діагностувати внутріносових пошкодження, щоб своєчасно і правильно вправити змістилися кістки носа. Для цього іноді необхідна консультація оториноларинголога.
Більш небезпечними супутніми ушкодженнями є пошкодження органу зору. Відкриті пошкодження очей труднощів в діагностиці не викликають. Набагато складніше встановити закриті ушкодження очей. Їх несвоєчасне розпізнавання і лікування може бути причиною стойкогр порушення зору. Такі пошкодження спостерігаються в тих випадках, коли удар припадає на стінки орбіти, дещо рідше - при ударі в скуловую кістка і ще рідше - при ударі в передню стінку верхньої щелепи. При цьому сила удару отдавлівает очне яблуко до кісткових стінок орбіти, стискає його. В результаті швидко підвищується внутрішньоочний тиск, відзначаються крововиливи в сітківку і склоподібне тіло, розрив судинної оболонки, відшарування і розрив сітківки і т. П. У більшості хворих різко знижується гострота зору, а іноді практично настає сліпота відповідного очі. Іноді переломи верхньої щелепи поєднуються з пошкодженням слезовиводящіх шляхів, що може зумовити розвиток гнійного дакриоцистита. З цього випливає, що при важких і навіть середньої тяжкості ушкодження верхньої щелепи необхідно вдаватися до консультації офтальмолога незалежно від того, скаржиться хворий на погіршення зору чи ні.
При переломах верхньої щелепи, що поєднуються з пошкодженням основи черепа, при тривалій втраті свідомості і деяких інших симптомах необхідна також консультація невропатолога, а іноді і нейрохірурга. Тільки комплексне обстеження постраждалих дозволить точніше встановити діагноз як основного, так і супутніх ушкоджень, визначити тяжкість ушкодження за клінічним перебігом і виробити план лікування.