Інтраоссальная скелетна фіксація - переломи щелеп
Відео: Перелом н.ч
Інтраоссальная скелетна фіксація - до цих методів фіксації відносять закріплення уламків верхньої щелепи за допомогою сталевих спиць Кіршнера (метод Макієнко), а також різноманітні методи накладення кісткового шва. Відразу ж слід зазначити, що ці методи можуть застосовувати тільки кваліфіковані стоматологи-хірурги, які володіють відповідною оперативною технікою. В іншому випадку неминучі різні ускладнення, які бувають важко переборні.
Для закріплення уламків верхньої щелепи за допомогою сталевих спиць проводять провідникову анестезію у круглого отвору (10,0 мл 1% розчину новокаїну) з додаванням інфільтраційної в місцях введення спиць (20,0 мл 0,5% розчину новокаїну). Після анестезії (5-6 хв) мануально або за допомогою відповідних інструментів вправляють відламки верхньої щелепи в правильне положення (орієнтиром служить стан прикусу) і в залежності від характеру (типу) перелому приступають до введення сталевих спиць. Так, при переломах тіла верхньої щелепи по нижньому типу (по Ле Фору I) спиці вводять через нижній край виличної кістки вперед у напрямку до переднього носового виступу - спочатку з одного, а потім і з іншого боку. При суборбітальних переломах (по Ле Фору II) спиці вводять в горизонтальному напрямку і симетрично від однієї виличної кістки до іншої. При цьому спиці проходять через тіло верхньої щелепи по дну гайморових пазух і носа, по можливості не пошкоджуючи слизову оболонку гайморової пазухи. При суббазальних переломах кінці спиць виводять на шкіру і потім фіксують жорстко до виступів на опорній головний пов`язці.
Як зазначалося вище, іноді виникає необхідність в межчелюстном скріпленні відламків, яке знімають через 1-2 тижнів. Спиці видаляють при переломах тіла щелепи (суборбітальних, сагиттальних) через 2-3 міс після остеосинтезу. При суббазальних переломах (з виведенням кінців спиць на шкіру) спиці видаляють через 2 1 / 2-3 тижнів і не пізніше. В іншому випадку нагноительной процес з шкіри може поширитися і в глибину кісткових утворень. Кістковий шов в «чистому вигляді» при переломів верхньої щелепи застосовують в обмежених межах, наприклад при переломах по Ле Фору I, коли відламки щелепи з`єднують зі скуластими кістками або підставою грушоподібної отвори.
Викладені вище методи ортопедичного та оперативного закріплення уламків досить ефективні лише при свіжих переломах і більш-менш рухливих уламка верхньої щелепи. Становище докорінно змінюється при вклинитися і тугоподвижность уламка, а також при застарілих переломах. Останнє найчастіше пояснюється тим, що хворі перебували в нетранспортабельному стані. Однак нерідкі випадки, коли через побоювання «погіршити» протягом закритої черепно-мозкової травми хворих затримували в неспеціалізованих стаціонарах досить довго, у всякому разі до тих пір, коли вже настає з`єднання уламків верхньої щелепи міцними свіжими рубцями з основою черепа. У таких хворих одномоментно вправити в правильне положення відламки верхньої щелепи в більшості випадків не представляється можливим навіть оперативним шляхом (шляхом рефрактури). Тоді виникає необхідність в попередньому скелетномувитягненні верхньої щелепи для вправляння уламків. Для цього в передопераційному періоді хворому виготовляють сталеву Назубних шину, що укріплюється на зубах за допомогою кілець, кап або навіть коронок, які фіксують на зубах за допомогою фосфат-цементу. Потім накладають гіпсову пов`язку на звід черепа, в яку вмонтують три гачка з сталевого дроту: один по середньої лінії особи і два на бічних відділах пов`язки приблизно в 1,5-2 см від середньої лінії особи. Витягування уламків здійснюють за допомогою сталевих пружин чи міцних гумових смужок (трубок), які одним кінцем прикріплюють до назубних шини, а іншим - до виступів (гачків) на головний гіпсовій пов`язці. Поступово посилюючи тягу гумових смуг, в ряді випадків вдається встановити відламки в правильне положення через 7-10 діб.
При вбитих переломах такого витягування буває недостатньо. Тоді вдаються до витягнення уламків верхньої щелепи через приліжковий блок. У цих випадках між корінними зубами верхньої та нижньої щелеп поміщають гумові пробки, що фіксуються лигатурами. Існує багато модифікацій скелетного витягування уламків верхньої щелепи, але всі вони побудовані за аналогічною схемою, т. Е. В якості опори використовують гіпсову пов`язку, в яку вгіпсовани різні стрижні, поперечини та інші пристрої для скелетного витягування.
Для прискорення витягнення уламків, а головне для більш точного зіставлення відламків по прикусу П. 3. Аржанцев рекомендує застосовувати одночасно як ортопедичні, так і оперативні методи лікування. Для цього виготовляють назубні сталеві шини з зацепнимі петлями і фіксують їх на зубах фосфат-цементом. Операцію проводять, як правило, під ендотрахеальним наркозом, так як методи провідникової або інфільтраційної анестезії при таких пошкодженнях недостатньо ефективні. Роблять розріз слизової оболонки по перехідній складці, розсікають окістя і отслаивают слизисто-надкостнічний клапоть догори. Зазвичай після зсуву тканин виявляють лінії перелому. Після цього вводять, а точніше, вклинюється в щілину перелому між уламками гострий інструмент, наприклад распатор, і обережно починають розхитувати уламок щелепи. Іноді для цього застосовують кісткові щипці і різні гачки, з тим щоб добре розхитати фрагмент. Після того як досягнута хороша рухливість уламків і забезпечені умови для витягування, краї рани слизової оболонки по перехідній складці з`єднують швами. У тих випадках, коли виникає необхідність в зволіканні уламка верхньої щелепи не тільки вперед, але і донизу, налагоджують таке витягування також через приліжковий блок.
Таке поєднання хірургічних і ортопедичних заходів дозволяє встановити відламки верхньої щелепи в правильне положення вже через 5-7 діб після втручання. Після того як досягнуто хороше стояння уламків по прикусу, потреба в витягненні відпадає і його знімають. Однак слід враховувати той факт, що можливо вторинне зміщення уламків. Внаслідок цього пристосування для витягування не демонструють остаточно, а спостерігають за хворим ще протягом декількох днів і тільки тоді приймають остаточне рішення.
На закінчення необхідно відзначити, що практично всі описані методи іммобілізації уламків при переломах верхньої щелепи не в повній мірі задовольняють запитам клініки, не враховують всіх можливих варіантів ушкоджень. Внаслідок цього в кожному конкретному випадку від фахівця-стоматолога потрібен індивідуальний і творчий підхід до лікування постраждалих. Описані методи іммобілізації уламків верхньої щелепи поки недосконалі і досить трудомісткі. В результаті розробка нових і істотне вдосконалення наявних методів закріплення уламків при переломах верхньої щелепи продовжує залишатися однією з актуальних завдань щелепно-лицевої травматології. При цьому найважливішою умовою при розробці нових методів або апаратів є не тільки їх лікувальна ефективність, але і простота, і висока швидкість їх накладення. Разом з тим спостереження показують, що навіть наявні методи оперативного та ортопедичного лікування переломів верхньої щелепи, застосовані в ранні терміни після травми з урахуванням характеру і особливостей перелому, дозволяють досягати хороших анатомічних і функціональних результатів, причому результатів стійких і без ускладнень. Після своєчасної і правильної обробки ран м`яких і кісткових тканин, надійного закріплення уламків на досить тривалий термін таких ускладнень, як травматичний остеомієліт щелепи, гайморит, майже не спостерігається. Завершальним етапом при лікуванні хворих з переломами верхньої щелепи є повне відновлення жувальної функції, особливо при втраті великої кількості зубів. Як зазначає Я. М. Збарж, вибір конструкції протеза, способів його закріплення в порожнині рота і рішення ряду інших питань є іноді не таким простим завданням, як це може здатися на перший погляд.
У хворих з переломами верхньої щелепи після консолідації уламків іноді виникає необхідність в косметичних і навіть пластичні операції. Необхідність в таких втручаннях виникає особливо часто при переломах верхньої щелепи зісупроводжуючих дефектами м`яких і кісткових тканин. Внаслідок цього в ході первинної хірургічної обробки ран м`яких і кісткових тканин верхньої щелепи, а попутно і виличної кістки, носа в ряді випадків доцільно застосовувати і елементи пластики. Дуже важливе значення для успішного лікування постраждалих з переломами верхньої щелепи має добре організований догляд за ними, перш за все за порожниною рота і шинами, раціональне харчування. Спостереження показують, що навіть при найдосконаліших хірургічних і ортопедичних втручаннях, але при відсутності належного догляду і лікування в післяопераційному періоді можливі невдачі і різні ускладнення. Про це повинні пам`ятати всі особи, причетні до лікування хворих - від лікаря до санітарки.
