Лікування переломів нижньої щелепи - переломи щелеп
Відео: Лікування переломів щелеп
При лікуванні переломів нижньої щелепи перед фахівцем стоїть завдання не тільки відновити безперервність і анатомічну форму пошкодженої кістки, забезпечити нормальне взаємовідношення зубних рядів верхньої і нижньої щелепи, а й відновити функцію жувальних м`язів, домогтися повноцінного жування. Основною ланкою в ланцюзі лікувальних заходів, що застосовуються при переломах, є вправлення і надійна фіксація відламків на весь період загоєння.
Мал. 8. Стандартна транспортна пов`язка.
Лікування переломів кісток взагалі і нижньої щелепи зокрема починають з надання першої медичної допомоги.
Після проведення заходів, спрямованих на усунення кровотечі, асфіксії і шоку, необхідно забезпечити транспортну іммобілізацію уламків нижньої щелепи. Своєчасна іммобілізація ушкоджень нижньої щелепи не тільки забезпечить безболісну евакуацію потерпілого, але і в значній мірі попередить розвиток запальних ускладнень. Найбільш часто для іммобілізації вживають стандартну транспортну пов`язку (рис. 8). Вона складається з головного опорної шапки з трьома гумовими лямками (найкоротша спереду, найдовша ззаду) на кожній стороні н жорсткої підборіддя пращі.
Для міцного зміцнення стандартної шапки (пов`язки) на голові необхідно, щоб лямки, перехрещуючись нижче потиличного бугра, були зав`язані на лобі. Якщо на волосистій частині голови шапка сидить вільно, то слід підкласти грудку вати в спеціальну кишеню, розташований на тім`яної області. На пращу укладають стерильну ватно-марлеву подушечку (можна використовувати індивідуальний перев`язувальний пакет), яка повинна вистояти на 0,5-1 см за краї пращі.
Пращі, накладену на підборіддя відділ, зміцнюють До головного опорної шапці з допомогою гумових лямок.
Щоб уникнути тиску на м`які тканини скроневої області під гумові петлі підкладають ватяні валики, які вводять в спеціальні кишені, розташовані в бічних відділах лямки опорної головний шапки.
Залежно від кількості використовуваних гумових лямок подбородочная праща може грати роль давить або підтримуючої пов`язки. Використання стандартної транспортної пов`язки як давить можливо лише в тому випадку, якщо немає загрози асфіксії і розвивається гумовою тягою тиск не приведе до ще більшого зміщення уламків. Різні комбінації в накладенні гумових лямок дають можливість чинити тиск в бажаному напрямку.
При відсутності стандартної транспортної пов`язки можна з успіхом користуватися опорної головний пов`язкою з марлі, запропонованої К. С. ядрову (1965). Для її виготовлення беруть шматок марлі розміром 90x60 см. Марлю складають під кутом навпіл (як звичайну косинку). Під верхній шар марлі, відступивши від лінії перегину на 10 см, а від середини на 4 см (в обидві сторони) поміщають два ватних валика (діаметром близько 2-2,5 см) довжиною 8-10 см. Для охоплення валиків марлю над ними складають і великими стібками обшивають їх з усіх боків, для того щоб вони не змістилися. У такому вигляді пов`язку накладають на голову хворого і притримують на лобі. Ззаду на косинці ножицями в вертикальному напрямку роблять два прорізи довжиною в 6-7 см, які повинні закінчуватися нижче потиличного бугра. Крізь ці прорізи проводять кінці пов`язки і зав`язують на лобі. Після перевірки правильності положення і стійкості марлевою шапочки на голові приступають до проведення марлевих лямок для утримання гумових петель. Для цього беруть два відрізки марлевою турунди шириною 1 см і довжиною 20 см кожна. Крізь марлю над одним з валиків (відступивши від його краю на 2-3 см) проводять пінцет зверху вниз, захоплюють кінець турунди і виводять її догори. Відступивши на 3-4 см від місця першого проведення турунди, через такий же прокол простягають догори другий кінець турунди. Два вільних висячи щих над валиками кінця турунди служать «держалкамі» гумових кілець, до яких підвішують індивідуальну подбородочную пращу. Для виготовлення пращі беруть гіпсову лонгет в 6-8 шарів, моделюють на підборідді, попередньо протягнувши через кінці майбутньої пращі два відрізки гумки довжиною в 18-20 см. Для гумової тяги можна використовувати дренажну трубку, розрізавши її навпіл уздовж і пошивши в вигляді кільця. Підборіддя пращі кріплять до опорної шапці за допомогою лямок, просмикнутих через гумові кільця.
При відсутності стандартної транспортної пов`язки можна використовувати найпростіший спосіб іммобілізації нижньої щелепи - фіксацію її підборіддя-тім`яної бинтовою пращевидной пов`язкою, гіпсової пращ, пов`язкою Помаранчевої-Урбанської.
Стандартна транспортна пов`язка може бути використана в якості лікувальної пов`язки при лінійних поднадкостнічний переломах без зміщення відламків до повного загоєння перелому.
Якщо при переломах нижньої щелепи на уламка є не менше двох міцно стоять зуба (і відповідно до цих зубах на верхній щелепі є антагоністи), а потерпілому не загрожує кровотеча з рота або блювота, можна здійснити Міжщелепний лігатурне зв`язування як тимчасову іммобілізацію уламків. Для цього необхідно мати лігатурні бронзоалюмініевую дріт діаметром 0,4-0,5 мм (в крайньому випадку можна використовувати мідний дзвінковий провід), зуболікарський (або анатомічний) пінцет і кровоспинний затиск з овальними губками (зажим Пеана). Один з найбільш простих способів межчелюстного зв`язування - «вісімка». За допомогою пінцета лігатуру вводять в міжзубний проміжок двох поруч стоять зубів у напрямку від вестибулярної до язикової стороні. Потім дріт виводять знову в переддень рота (охоплюючи шийку одного з зубів) через сусідній міжзубний проміжок. Обійшовши навколо двох підлягають скріпленню зубів з вестибулярної сторони, кінець дроту вводять в міжзубний проміжок і виводять назовні поруч з іншим кінцем. Обидва кінці дроту захоплюють затискачем і, підтягуючи, скручують.
Необхідно пам`ятати, що лігатуру потрібно проводити з таким розрахунком, щоб один кінець дроту розташовувався над петлею, що прилягає до шийок зубів з вестибулярної сторони, а другий - під нею. Таким же способом накладають лігатуру на зуби- антагоністи верхньої щелепи. Після встановлення уламків в правильному положенні (що краще робити під місцевим знеболенням) лігатури, укріплені на зубах верхньої і нижньої щелепи, скручуються між собою.
У деяких випадках при лінійних переломах нижньої щелепи в межах зубного ряду, при наявності на уламка не менше двох міцно сидять зубів можливо міжзубний лігатурне зв`язування. Бронзоалюмініевую дріт вводять в міжзубний проміжок в мовний бік позаду другого зуба Ьа задньому уламку. Потім дріт виводять в переддень рота через попереду розташований міжзубний проміжок, а другий її кінець через той же проміжок проводять у напрямку до язикової стороні. Подібним же способом охоплюють шийку зуба, розташованого біля перелому, а потім також проводять кінці дроту, охоплюючи по черзі два зуба на передньому уламку, обидва кінці дроту повинні перебувати з вестибулярної сторони. Після перевірки правильності стояння уламків обидва кінці дроту підтягують і скручують між собою. Необхідною умовою для міцного утримання відламків є накладення лігатури на шийку зуба, що запобігає зісковзування дроту.
Після накладення транспортної іммобілізації потерпілий повинен бути направлений до спеціалізованого лікувального закладу - стоматологічне відділення стаціонару.
Після всебічного обстеження хворого в стаціонарі виробляють план лікування, в першу чергу вибирають метод іммобілізації уламків нижньої щелепи. При переломах в межах зубного ряду перед накладенням шінірующіх пристроїв повинен бути вирішене питання, як вчинити з зубом, що знаходяться в зоні ушкодження. Існуючі на цей рахунок різночитання в спеціальній літературі, відсутність єдиної, всіма розділяється тактики по відношенню до зуба - все говорить про те, що ця проблема остаточно ще не вирішена.
Підсумовуючи висловлювання різних авторів, можна визначити ситуації, при яких видалення зубів на початку лікування не викликає сумніву. Підлягають видаленню:
а) роздроблені зуби і коріння, зуби, вивихнуті або різко рухливі, коріння з гангренозно розпалася пульпою, депульповані зуби з наявністю періапікальних хронічних запальних очагов-
б) зуби, що знаходяться в щілини перелому, при явищах вираженої пародонтозу, а також при великих пошкодженнях слизової оболонки ясен і пародонта-
в) зуб, вклиненням в щілину перелому, коли його дислокація перешкоджає вправляння отломков-
г) зуби, які підтримують болю і запальні явища, що не піддаються лікуванню антибіотиками.
Якщо доля зуба в описаних вище ситуаціях в основному ясна, то з приводу інтактних до травми зубів є суперечливі висловлювання. «Зуби, пульпа яких була живою перед травмою (інтактні) ..., можуть бути збережені в лінії перелому» [Найнене Ю. І., 1964]. W. Muller (1964) вважає, що за допомогою антибіотиків (пеніцилін, стрептоміцин, хлорнітрін) можливо значно розширити показання до збереження зубів в щілини перелому. F. Schroder (1965) також стверджує, що завдяки антибіотикам зуби, розташовані в щілини перелому, можливо зберегти. Аналізуючи досвід клініки щелепно-лицевої хірургії Медичної академії в Лодзі, A. Alichniewicz і М. Yablonski (1967) приходять до висновку, що залишення зуба в щілині не впливає на зрощення уламків щелепи і не викликає ускладнень запального характеру. Weiskopf (1969) вважає, що не тільки можливо збереження зуба в щілині перелому під захистом антибіотиків, а й терміни загоєння перелому при залишенні зуба коротше, ніж після видалення його. На думку автора, згусток крові після видалення зуба швидко інфікується, розпадається, що призводить до крайового оститу фрагментів.
Відео: Перелом нижньої щелепи (двощелепний шинирование)
Однак L. Kwart і A. Stelinska (1966) на підставі аналізу ускладнень при лікуванні переломів нижньої щелепи у 996 хворих відзначають, що виникненню запального процесу у 77 хворих сприяло залишення зубів в щілини перелому. Автори приходять до висновку про необхідність раннього видалення зуба. Е. Fries (1968), проводячи лікування переломів нижньої щелепи оперативним шляхом, після тривалих експериментів і роздумів приходить до такого ж висновку.
Слід пам`ятати, що перш ніж вирішувати наперед долю зуба, колишнього інтактним до травми, необхідно з`ясувати наступні обставини:
а) яке співвідношення щілини перелому і верхівки кореня, як і ступінь оголення цементу корня-
б) як і ступінь зміщення отломков-
в) які терміни накладення лікувальної іммобілізації і ступінь її надійності.
Тільки на основі оцінки сукупності всіх перерахованих факторів в кожному конкретному випадку вирішують питання про видалення або можливе залишення зуба в щілині перелому.
Якщо щілина перелому проходить в області верхівки кореня і є значний зсув уламків, то, як правило, виникає розрив судинно-нервового пучка, що тягне за собою в ряді випадків «незворотні дистрофічні і запальні зміни пульпи» [Шаргородський А. Г., 1975] .
Такі зуби є потенційно небезпечними щодо виникнення травматичного остеомієліту і, як правило, підлягають видаленню. Якщо цемент кореня оголений на значному протязі, а з моменту травми до накладення надійної іммобілізації проходить час, достатній для виникнення запального процесу, такі зуби також підлягають видаленню.
Чим швидше від моменту травми починають лікування (лікувальна іммобілізація, введення антибіотиків), тим більше шансів на збереження зуба. Залишені в щілини перелому зуби підлягають активного спостереження протягом усього періоду загоєння перелому, а в подальшому виробляють регулярну перевірку як стану самого зуба, так і його періапікальних тканин. Проведення електроодонтодіагностики в процесі спостереження за зубом є дуже важливим заходом.
Аналізуючи наші клінічні спостереження над хворими, ми схиляємося до переконання, що найбільшу гарантію профілактики травматичного остеомієліту дає комплекс заходів: можливо раннє (за показаннями) видалення зуба з щілини перелому з обов`язковим (по можливості) ушиванием лунки наглухо, рання надійна фіксація відламків, раннє введення антибіотиків.
Одним з важливих моментів спеціалізованого лікування хворих з переломами нижньої щелепи є безболісне вправлення і закріплення уламків. Надійне знеболювання при накладенні шінірующіх пристроїв не тільки позбавляє хворого від зайвих страждань, а й призводить до розслаблення рефлекторно скоротилися м`язів, що в значній мірі полегшує вправлення уламків. Крім того, багато хворих особливо тривожно налаштовані перед майбутнім втручанням, збуджені, переживають почуття страху, невпевненості, знаходяться в стані психічної напруги. За рекомендацією і під контролем анестезіолога слід ширше застосовувати транквілізатори (седуксен, мепробамат, валіум) при шинуванні і оперативному лікуванні переломів [Шведов К. П., 1976, 1977]. Седуксен слід давати за 30-40 хв до втручання (дорослим 1-2 таблетки). Під час накладення назубних шин можна застосовувати нейролептанальгезию в чистому вигляді (фентаніл, дроперидол або таламонал) або ж в поєднанні з місцевою інфільтраційної і провідникової анестезією. При оперативному закріпленні відламків використовуються як місцеве, так і загальне знеболювання. Вибір анестезії залежить не тільки від загального стану хворого, але і від локалізації та кількості переломів, ступеня зміщення відламків, а також від часу, яке передбачається затратити на виробництво остеосинтезу. У більшості випадків при свіжих переломах тіла і гілки щелепи, за винятком високих переломів виросткового відростка, особливо що супроводжуються вивихом суглобової головки, можна обійтися місцевої провідникової та інфільтраційної анестезією в поєднанні з нейролептанальгезією. Провідникову анестезію слід чаші проводити у овального отвору (найкраще з двох сторін) з таким розрахунком, щоб виключити не тільки чутливі, але і рухові стовбури третьої гілки трійчастого нерва. У тих випадках, коли остеосинтез проводять під загальним знеболенням, застосовують ендотрахеальний наркоз з м`язовою релаксацією, що забезпечує повну безболісність оперативного втручання і полегшує дію оператора, особливо у важкодоступних областях (мищелковий відросток). Крім того, повне розслаблення м`язів дозволяє легше вправити відламки і утримувати їх до моменту міцного скріплення. Як правило, наркоз проводять з інтубацією через ніс, що дозволяє контролювати правильність зіставлення уламків ще й по змиканню зубних рядів.
