Лікування переломів виросткового відростка нижньої щелепи - переломи щелеп
Переломи виросткового відростка нижньої щелепи неогнестрельного походження зустрічаються досить часто, хоча статистичні дані як вітчизняних, так і зарубіжних авторів значно відрізняються один від одного (від 6,4 до 36,3%).
При лікуванні невогнепальних переломів тіла нижньої щелепи в основному не виникає сумнівів в застосуванні того чи іншого методу. Цілком очевидно, що при переломах в цій області тільки правильне зіставлення уламків і їх надійне закріплення приведуть не тільки до зрощування перелому, але й відтворення нормальної артикуляції зубних рядів - цієї найважливішої передумові відновлення функції жування. Коли ж мова заходить про переломах виросткового відростка, висловлені вище положення ставлять під сумнів, так як питання про способи лікування різних видів переломів у цій галузі досі остаточно не вирішене.
На великому матеріалі О. Є. Бабицька ще в 1950, 1952 рр. переконливо показала, що неповне відновлення форми кістки, що відзначається в якості одного з приватних анатомічних результатів переломів виросткового відростка, які лікувалися ортопедичними методами, не виключає можливості відновлення в подальшому хорошою функції.
За допомогою мастікаціографіі вивчений хід відновлення жувальної функції при переломах виросткового відростка. Встановлено, що в ряді випадків, коли в результаті лікування не вдається досягти первісної анатомічної форми нижньої щелепи, завдяки компенсаторним механізмам функція жування все ж стає повноцінним.
Сприятливі результати консервативного лікування більшості переломів виросткового відростка нижньої щелепи дозволяють ряду фахівців висловлюватися досить категорично проти оперативних методів.
При одиночних переломах виросткового відростка в тих випадках, коли не спостерігається зміщення уламків або ж воно було незначним (без порушення прикусу), лікування зазвичай зводиться до створення спокою на 7-10 діб, призначенням механічно щадить їжі та іммобілізації нижньої щелепи підборіддя пращ.
При подвійних і множинних переломах нижньої щелепи, коли, крім виросткового відростка, пошкоджується і тіло, в ряді випадків фіксацію відламків в межах зубного ряду здійснюють одночелюстной дротяної шиною або ж за допомогою остеосинтезу. Якщо при цьому не було зміщення уламків в області виросткового відростка або ж воно було мінімальним, то іммобілізацію проводять також за допомогою підборіддя пращі.
При одиночних переломах виросткового відростка зі зміщенням уламків, навіть при мінімальному порушенні прикусу, застосовують, як правило, назубні шини з міжщелепним еластичним витяжкою. Якщо ці переломи поєднуються з переломами інших локалізацій, то в таких випадках іноді вдаються до остеосинтезу, доповнюючи тим самим Назубних фіксацію відламків. Для зведення великого уламка між великими корінними зубами на пошкодженій стороні поміщають різні прокладки. Для цієї мети використовують відрізки гумової дренажної трубки в два, три, чотири шари (в залежності від ступеня зміщення відламків) або ж хворим виготовляють прокладки самотвердеющие пластмаси (так звані завищують капи). Прагнучи створити оптимальне витягування, більшість гумових кілець у своєму розпорядженні в області фронтальної групи зубів. Гумові кільця надягають на зацепной петлі шин з таким розрахунком, щоб сила тяги була направлена в неушкоджену сторону і в той же час підтягувала підборіддя відділ до верхньої щелепи. При двосторонніх переломах виросткового відростка при наявності травматичного відкритого прикусу міжзубні прокладки поміщають з обох сторін.
При гладкому перебігу загоєння перелому прокладки витягають в середньому через 7-10 днів. Щелепи встановлюють в правильному прикусі, нижню фіксують до верхньої за допомогою гумових кілець, які дозволяють знімати на час їжі через 2-2,5 тижні. Лікування було спрямоване не стільки на правильне зіставлення відламків в області виросткового відростка, скільки на створення нормальної артикуляції зубних рядів.
Як показав аналіз віддалених результатів, домогтися анатомічно точного зіставлення відламків при застосуванні ортопедичних методів лікування вдавалося лише в рідкісних випадках. У більшості хворих відновлювався правильний прикус, що забезпечує повноцінну функцію жування.
Найбільша кількість ускладнень (порушення прикусу, обмеження рухів щелепи) при різних методах ортопедичного лікування спостерігається при переломах в області шийки щелепи, особливо таких, при яких є вивих суглобової головки і вкорочення «суглобової висоти» (М. М. Соловйов). При таких переломах, особливо в тих випадках, коли пошкоджуються обидва мищелкових відростка, прогноз при ортопедичному методі лікування, як правило, несприятливий. Незважаючи на правильну установку великого уламка і відновлення бездоганного прикусу в процесі лікування шляхом застосування різних видів тривалої ортопедичної іммобілізації, нерідко у таких хворих після консолідації перелому у віддалені терміни спостерігається відкритий прикус різних ступенів.
Незадоволеність в ряді випадків наслідками ортопедичного лікування спонукає вишукувати нові, переважно оперативні методи зіставлення та закріплення уламків при переломах виросткового відростка нижньої щелепи.
Говорячи про показання до оперативного лікування переломів виросткового відростка, необхідно відзначити, що як у вітчизняній, так і в зарубіжній літературі намітилися два підходи. Одні автори, дотримуючись переважно радикальних поглядів, рекомендують вдаватися до операції за наступними показниками: 1) при внутрішньосуглобових переломах- 2) при свіжих переломах відростка з проникненням уламків в м`які тканини і порушенням контакту% між отломкамі- 3) при переломах відростка в поєднанні з множинними переломами як нижньої, так і верхньої челюсті- 4) при застарілих переломах мищелкових відростків, що призводять до функціональних нарушеніям- 5) при переломах зі зміщенням уламків і укороченням суглобової висоти- 6) при переломах виросткового відростка з вивихом головкі- 7) при переломах виросткового відростка беззубою нижньої щелепи з вираженим зміщенням отломков- 8) при двосторонньому переломі з вивихом суглобових головок.
Інші ж автори, дотримуючись більш консервативного підходу, різко обмежують показання до оперативного методу лікування подібних переломів. Зокрема, I. Weiskopf (1967) визнає тільки одне показання - двосторонні переломи з вивихом головок.
Без оперативного втручання можливі наступні найбільш сприятливі варіанти загоєння переломів з вивихом головок: 1) зміщена голівка зростається в положенні вивиху з великим уламком нижньої челюсті- 2) зрощення з великим уламком не настає, утворюється псевдоартроз- 3) вивихнути головка кістково зростається з основою черепа, з великим уламком утворюється сполучнотканинна зв`язок- 4) вивихнути головка суглоба утворює сполучнотканинні зв`язку як з підставою черепа, так і з великим уламком нижньої щелепи.
Однак слід пам`ятати, що ці порівняно сприятливі варіанти загоєння можливі лише при ранньому функціональному лікуванні. При тривалій іммобілізації нерідко виникають кісткові зрощення, що призводять до більш або менш важким обмеженням рухів нижньої щелепи.
Таким чином, в ряді випадків для забезпечення повноцінного відновлення функції нижньої щелепи, щоб уникнути розвитку контрактур і анкілозів слід вдаватися до оперативного лікування.
Необхідно відзначити, що, здійснюючи остеосинтез виросткового відростка, потрібно прагнути в кожному конкретному випадку знайти такий спосіб закріплення уламків, який забезпечив би надійність фіксації та можливість обійтися без додаткового Назубних шинирования.
При низьких переломах підстави мищелкового відростка цілком можливе застосування кісткового шва в різних модифікаціях.
Однак важко розраховувати на «утримує здатність» кісткового шва при високому переломі шийки щелепи. Мале операційне поле, яким є шийка щелепи, часом не дозволяє домогтися надійного остеосинтезу кістковим швом, до того ж при вивиху суглобовий головки тяга сильної латерального крилоподібного м`яза збільшує труднощі при проведенні операції і закріпленні відламків. В післяопераційному періоді, крім «вивіхівают» дії зазначеної м`язи, зміщення малого уламка сприяє м`язова тяга двох м`язів, що укладаються на місце в кінці операції, - власне жувальної і медіальної крилоподібні.
Таким чином, закріплення уламків виросткового відростка, особливо при вивиху суглобовий головки, повинно бути не менш міцним, ніж при остеосинтезі тіла нижньої щелепи.
На друге місце по частоті застосування можна поставити методи фіксації уламків комбінацією накісткової металевої спиці і дротяного шва, описані вище. Ці методи забезпечують хороше закріплення уламків і більш надійні, ніж кістковий шов.
При переломах в області шийки з вивихом головки слід рекомендувати внутрішньокісткової-накісткового спосіб закріплення уламків за допомогою спиці і кісткового шва. Переваги цього методу, на нашу думку, полягають не тільки в тому, що вдається міцно закріпити відламки, а й в тому, що не доводиться відшаровуватися м`які тканини (медіальну крилоподібну м`яз) з внутрішньої поверхні гілки щелепи.
При оперативному лікуванні високих переломів шийки з вивихом суглобової головки в першу чергу необхідно прагнути до того, щоб зіставити в правильному положенні і надійно зміцнити малий уламок, не порушуючи його зв`язків з латеральної крилоподібні м`язом. При цьому бажано в момент операції не відшаровується медіальну крилоподібну м`яз, але, на жаль, це не завжди вдається. Необхідно відзначити, що найбільші труднощі виникають тоді, коли малий уламок зміщується досередини, за внутрішню поверхню гілки. У таких випадках доводиться відсікати медіальну крилоподібну м`яз, щоб зсередини оголити суглобову головку.
При відділенні суглобової головки від латерального крилоподібного м`яза, як правило, її видаляють і заміняють ауто- або гомохрящом, а в ряді випадків обходяться і без заміщення головки. У подібних ситуаціях рекомендується вдаватися до реплантації суглобової головки. Наводимо історію хвороби.
Хворий А-в, 31 роки, поступив в клініку на 3-ю добу після травми з приводу потрійного перелому нижньої щелепи в області суглобової головки справа, шийки зліва з вивихом головок і в області центральних різців. При надходженні рот відкриває на 1,5 см, нижня щелепа смішила вкінці. Прикус порушений.
Операція: реплантірованних Мищелковий відростки, перелом в області центральних різців скріплений скобою по Клементову.
Контрольний огляд через 2 роки: рот відкриває добре прикус правильний, розжовує звичайну їжу (рис. 24).
Необхідно відзначити, що дуже часто при двосторонньому переломі мищелкових відростків з вивихом головок, коли між уламками не зберігається контакту, основний масив нижньої щелепи зміщується назад, а гілки підтягуються до основи черепа, прагнучи до відновлення контакту з суглобової западиною. При таких переломах, а то й виникає небезпека розвитку в подальшому анкилоза, відновлення висоти гілки можливо зробити на одній стороні, не вдаючись до оперативного втручання на другий. Важливо хоча б з одного боку забезпечити опору на суглобову западину і відновити попередню довжину гілки. У разі можливої можливості виникнення контрактури або анкілозу на протилежному боці необхідно провести оперативне втручання в цій області, застосувавши реплантації, а якщо неможливо, то видалити суглобову головку.
Говорячи про остеосинтезе переломів виросткового відростка, необхідно відзначити, що на шляху хірурга варто ряд труднощів.
По-перше, утруднений підхід до мищелковому відростка:
а) підвиличним доступ - найбільш близький шлях до мищелковому відростка. Однак мала величина розрізу не дозволяє вільно маніпулювати з уламками, а сама область небезпечна в сенсі можливості пошкодження гілок лицьового нерва
б) підщелепної доступ - це найбільш безпечний шлях, рекомендований багатьма авторами. При цьому підході стає добре доступним для огляду великий уламок, але утруднені такі маніпуляції, як відшукання, вправлення і утримання малого уламка при вивиху головки, виникають складнощі при просверливании отворів для кісткового шва і при проведенні дротяної лігатури. Незважаючи на зазначені недоліки, в клініці цей доступ застосовують найбільш часто-
в) предушно доступ - близький шлях до мищелковому відростка, але він небезпечний можливістю пошкодження гілок лицьового нерва. Не дає достатнього «простору» для накладення фіксуючого пристрою.
Мал. 24. Реплантація мищелкових відростків.
а - прикус у хворого А. при поступленіі- б - рентгенограма нижньої щелепи при поступленіі- в - рентгенограма нижньої щелепи після остеосінтеза- г - прикус хворого А. через 2 роки-д - відкривання рота при контрольному огляді черев 2 роки.
Відео: Ендоскопія остеосинтез переломив суглобового відростка нижньої щелепи
По-друге, мала «майданчик» для фіксуючих конструкцій. Нерідко при переломах шийки від лінії перелому до суглобової капсули всього 0,5-0,8 см, звідси і труднощі при виборі методу фіксації.
По-третє, оперативне втручання залишає після себе «сліди» у вигляді шкірного рубця і іноді асиметрію обличчя за рахунок лімфостазу і передислокації жувальних м`язів.
По-четверте, близькість великих артеріальних стовбурів в області виросткового відростка, небезпека пошкодження яких зростає в разі зміщення суглобової головки, всього малого уламка досередини, за гілку нижньої щелепи.
Всі ці труднощі і небезпеки в якійсь мірі є стримуючим моментом для більш широкого застосування остеосинтезу при переломах виросткового відростка нижньої щелепи.
Аналіз накопичених даних по лікуванню переломів виросткового відростка нижньої щелепи дозволяє прийти до наступних висновків:
- низькі переломи основи виросткового відростка зручні для міцного і надійного остеосинтезу, але вони нерідко можуть бути вилікувані і за допомогою ортопедичних методів, якщо дозволяють умови;
- чим вище проходить лінія перелому, тим менше можливостей для успішного ортопедичного лікування, особливо при вивиху суглобовий головки. У той же час такі переломи складні для міцного металлоостеосинтеза;
- для полегшення вправлення вивихнутого уламка і утримання його в момент накладення фіксуючих конструкцій оперативне втручання слід проводити під ендотрахеальним наркозом з м`язовою релаксацією;
- першочерговим показанням до оперативного лікування переломів виросткового відростка нижньої щелепи є переломи в області підстави і шийки з вивихом суглобової головки і значним порушенням прикусу (укорочением суглобової висоти). Остеосинтез також показаний в тих випадках, коли з яких-небудь причин не може бути застосований ортопедичний метод лікування;
- при оперативному лікуванні переломів виросткового відростка необхідно вдаватися до таких способів фіксації, які не вимагають додаткової назубних чи іншої іммобілізації.
