Політравма - переломи щелеп
Відео: Переломи верхньої щелепи по Лефор
Відео: ПЕРЕЛОМ щелепи
Переломи щелеп, поєднується з УШКОДЖЕННЯМ ІНШИХ ОБЛАСТЕЙ ТІЛА (ПОЛІТРАВМА)
Згідно установкам сучасної хірургії, поєднаної прийнято називати таку травму, коли один вражаючий фактор пошкоджує кілька органів, розташованих в одній або в різних областях тіла [Вишневський А. А., Шрайбер М. І., 1962- Чистякова В. Ф., 1977- Прокоп`єв Н. Я., Губін В. В., 1977- Лімберг А. А., 1978- Лук`яненко А. В., 1979]. Поєднані пошкодження в стоматології - це одночасно виникли ушкодження м`яких тканин або кісток обличчя та черепно-мозкова травма або пошкодження інших областей тіла. При множинній травмі кісток обличчя спостерігаються різні поєднання переломів різних кісток скелета обличчя - верхньої і нижньої щелепи, виличної кістки і дуги, кісток носа. При важкій травмі через додатки вираженою сили відбувається не тільки розрив кісткових фрагментів вздовж лінії швів між кістками, а й роз`єднання і значний зсув їх [Merville L., 1974]. Автор виділяє цей новий вид травми, обумовлений зростанням швидкостями руху транспорту. Запропоновано нові терміни для позначення цього виду травми: «краніо-орбітоносо-верхньощелепної зміщення», «вивихи», «дислокація».
КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА ПОЄДНАНИХ УШКОДЖЕНЬ
Поєднані пошкодження різних областей тіла, як правило, відносять до найбільш важкого виду травм, вони відрізняються великим різноманіттям, обумовленим як анатомо-фізіологічними особливостями пошкоджених органів і тканин, так і тяжкістю нанесеної травми. Поєднані пошкодження щелеп - це не проста сума пошкоджень відслушних органів і тканин. Тяжкість клінічних проявів подібних ушкоджень обумовлена виникненням і розвитком «синдрому взаємного обтяження», що призводить до збільшення течії травми.
Однією з особливостей поєднаних пошкоджень є значне збільшення числа переломів верхньої щелепи. За даними А. В. Лук`яненко (1979), переломи верхньої щелепи зустрічалися в 4 рази частіше, ніж при ізольованих пошкодженнях кісток лицевого скелета і нерідко супроводжувалися ушкодженнями черепа і головного мозку. Та обставина, що верхня щелепа безпосередньо з`єднується з основою черепа, інтимно пов`язана з ним, зумовлює в ряді випадків поєднані переломи кісток лицьового і мозкового черепа.
Загальний важкий стан потерпілого з переломами щелеп, що поєднуються з ушкодженнями інших сегментів тіла, вкрай ускладнює проведення обстеження і встановлення діагнозу. Більшість хворих з подібною травмою знаходяться в несвідомому стані або ж у них різко порушено свідомість. У постраждалих часомнеможливо з`ясувати скарги, а тим більше зібрати анамнез. Лікарю доводиться в ряді випадків задовольнятися лише відомостями, отриманими від працівників служби швидкої допомоги.
Слід також підкреслити, що і рентгенологічне обстеження утруднено через рухового збудження знаходяться в несвідомому стані хворих. Більш якісне рентгенологічне обстеження доводиться проводити в пізні терміни, що, безсумнівно, негативно впливає на діагностику і раціональне лікування. Внаслідок цього основне, якщо не провідне, значення надають методам об`єктивного обстеження таких потерпілих.
Обстеження щелепно-лицевої ділянки у постраждалих повинно бути проведено найбільш ретельно. Безсумнівно, це в обстеженні хворих з поєднаною травмою (а в подальшому і їх лікуванні), крім хірурга-стоматолога, повинні брати участь загальний хірург (травматолог), невропатолог (нейрохірург) і нерідко оториноларинголог і офтальмолог.
Клінічний перебіг поєднаних переломів щелеп характеризується тим, що число ускладнень, таких, як травматичний остеомієліт, неправильно зрощені переломи, хибні суглоби, деформації лицьового скелета, незрівнянно більше, ніж при ізольованих переломах. Ці ускладнення зустрічаються особливо часто при одночасному пошкодженні щелеп і головного мозку. Однак не тільки місцеві ускладнення спостерігаються у постраждалих з переломами щелеп і ушкодженнями інших областей тіла. При поєднаних пошкодженнях переломи щелеп роблять помітний вплив як на загальний стан організму, так і на клінічний перебіг ушкоджень інших органів. Пошкодження щелеп, особливо обох, несприятливо впливають на функцію зовнішнього дихання і легеневу вентиляцію навіть при відсутності торакальної травми. Майже у кожного потерпілого з цієї групи розвивалися бронхопульмональні ускладнення, що дозволяє говорити про своєрідний оропульмональном синдромі. Сприяють розвитку цього синдрому аспірація ротового вмісту і обмежені можливості для природної легеневої вентиляції. Крім того, при переломах щелеп різко порушується білковий і вітамінний баланс, відзначається вимушене часткове голодування, що, безумовно, ускладнює клінічний перебіг поєднаних ушкоджень.
Особливе місце серед ускладнень, які спостерігаються у хворих з поєднаною травмою, займають септичні.
Аналіз клінічних спостережень за постраждалими, які були на лікуванні в клініках за останні 8 років [Лук`яненко А. В., 1977, 1979], показав, що із загального числа (291) хворих з поєднаними пошкодженнями щелепно-лицевої ділянки та інших сегментів тіла помер 51 (17,5%) осіб. Причини смерті - важка поєднана черепно-мозкова травма і численні ушкодження різних органів, несумісні з життям (36 осіб), септичні ускладнення (15 осіб).
Говорячи про останній ускладненні як про причину смерті хворих, слід зазначити, що воно частково було обумовлено особливостями щелепно-лицевої ділянки: все переломи щелеп в межах зубного ряду, навіть без пошкодження зовнішніх покривів, як правило, є відкритими, т. Е. Інфікованими патогенною мікрофлорою порожнини рота-одонтогенні хронічні вогнища інфекції, що були у ряду постраждалих, також є джерелом септичних ускладнень.
Несвоєчасна діагностика і запізніла спеціалізована стоматологічна допомога (надійна іммобілізація відламків щелеп, санація хронічних вогнищ одонтогенний інфекції) нерідко також призводить до септичних ускладнень. Загальновідомо, що спеціалізовану допомогу при переломах щелеп, поєднаних з іншими ушкодженнями різних областей тіла, особливо при черепно-мозковій травмі, надають значно пізніше, ніж при ізольованих переломах. Надання такої допомоги нерідко відкладають через побоювання того, що іммобілізація щелеп, санація порожнини рота, можуть погіршити загальний важкий стан хворого.
На підставі своїх спостережень А. В. Лук`яненко (1979) вважає, що хворих з поєднаними пошкодженнями щелепно-лицевої ділянки слід відносити до категорії постраждалих з підвищеним ризиком розвитку септичних ускладнень, причому не тільки в області щелеп, а й метастазированием їх в осередки пошкоджень інших органів. Наведемо приклад.
Хворий А. (спостереження А. В. Лук`яненко), 20 років, доставлений в клініку машиною швидкої допомоги прямо з вулиці (де був збитий машиною) з приводу забою головного мозку, відкритого перелому в області тіла і кута нижньої щелепи, перелом альвеолярного відростка верхньої щелепи з ушкодженням зубів, ушибленно-рваних ран лівої щоки і підборіддя, закритих переломів II-III ребер справа, середньої третини лівого стегна і лівої ліктьової кістки, шоку III ступеня. За словами лікаря швидкої допомоги і з представлених документів встановлено, що бригадою швидкої допомоги на місці події і на шляху прямування була накладена пов`язка на рани обличчя, внутрішньовенно введено 20 мл 40% розчину глюкози, 2 мл 1% розчину димедролу, 4 мл 50% розчину анальгіну і 1000 мл желатиноля. На ліву нижню кінцівку накладена шина Дитерихса. Артеріальний тиск на місці події 70/30 мм рт. ст.
При надходженні в клініку стан хворого важкий, свідомість сплутана, хворий збуджений. У клініці було проведено комплекс протишокових і реанімаційних заходів, * включаючи переливання крові (2 л) і кровозамінників, призначені антибіотики та інші лікарські препарати. Спочатку відламки стегна і передпліччя були закріплені шинами, а 25.01.76 р проведений остеосинтез стегна внутрішньокістковий металевим стрижнем. Проведена новокаїнова блокада місць переломів кісток кінцівок. Відразу ж після надходження н виведенні з шоку хворому проведена хірургічна обробка ран обличчя, слизової оболонки порожнини рота, видалені роздроблені і вивихнуті зуби. На нижню щелепу накладена дротова шина з зацепнимі петлями для міжщелепного витягнення. Така ж шина виготовлена і на верхню щелепу, але через різке збудження і важкого стану хворого вирішено тимчасово утриматися від її застосування. Була накладена стандартна транспортна пов`язка. Проведена трахеостомия, з бронхіального дерева видалена аспірованої слиз і кров.
На 3-й день після надходження у хворого відзначені неприємний запах з рота і поява перших ознак нагноєння в області перелому тіла нижньої щелепи праворуч - виділення серозно-гнійної рідини з щілини перелому на місці вилученого першого премоляра. Після туалету порожнини рота, шин і швів накладена постійна іммобілізація у вигляді межчелюстного скріплення за допомогою гумових кілець на шини верхньої і нижньої щелепи.
30.01.76 р, на 6-й день після травми, у хворого з`явилися скарги на посилюються болі в грудях і утруднене дихання, а також посилюються болі в області стегна і передпліччя, до вечора відмічено підвищення температури тіла.
Відео: Сталінграда-чорний кошеня-перелом щелепи
- м температура тіла вранці 36,8 ° С, ввечері 38,5 ° С. В області стегна виявлені ознаки формується абсцесу, аналогічні зміни відзначені і в області передпліччя.
- м сформувався абсцес в області підключичної катетера зліва. Катетер видалений, абсцес розкритий. Одночасно проведено розтин гнійників в області стегна і передпліччя. Проведено дослідження крові на стерильність: висіяв патогенний стафілокок, нечутливий до більшості антибіотиків. У хворого констатовано наявність важкого сепсису з множинними гнійними метастазами. Показники зовнішнього дихання погіршилися, посилилася задишка, з`явився ціаноз слизових оболонок. На рентгенограмах грудної клітини від 02.02.76 р виявлена тотальна двостороння пнеймонія з наявністю інфільтрату в правій легені. Надалі загальний стан хворого стало різко погіршуватися. Незважаючи на вжиті заходи (пряме переливання крові - 3600 мл, консервованої крові - 2000 мл, застосування антибіотиків резерву у великих дозах, антистафилококкового гамма-глобуліну, гормонів та ін.), Сепсис прогресував і на 12-й день після травми хворий помер.
В акті судово-медичного дослідження від 06.02.76 р констатовані діагнози, які були встановлені ще за життя хворого, а причиною смерті стала поєднана травма голови, грудей і кінцівок, що ускладнилася нагноєнням в області переломів, а загем - септікопіемней з двосторонньої абсцедирующей пневмонією, гнійним емболіческім нефритом і гепатитом.
б наведеному спостереженні дуже чітко простежується патогенетична зв`язок у розвитку сепсису: початкове нагноєння в області перелому нижньої щелепи (на 3-й день після травми). Через недостатньо ефективною іммобілізації уламків в загальному незначне нагноєння зумовило метастатическое нагноєння в області стегна і плеча, а в подальшому і розвиток загального сепсису, від якого хворий помер.
