Лікування переломів верхньої щелепи - переломи щелеп
Лікування переломів верхньої щелепи передбачає проведення наступних основних заходів: 1) хірургічна обробка ран м`яких і кісткових тканин-2) вправлення і закріплення уламків щелеп лікувальними шинами або іншими методами-3) медикаментозне і дієтичне лікування-4) організація спеціального догляду, профілактика ускладнень і усунення наслідків травми.
Залежно від характеру пошкодження і етапу надання допомоги розрізняють наступні види допомоги: а) перша допомога на місці проісшествія- б) перша лікарська допомога-в) спеціалізована допомога. Лікування хворих з переломами верхньої щелепи слід проводити в стоматологічних стаціонарних відділеннях республіканських, обласних і міських лікарень, в інститутських клініках і у виняткових випадках в центральних районних або міжрайонних лікарнях при наявності там лікарів офтальмологів, оторінгологов і невропатологів. Серед лікарів стоматологічного відділення повинні бути не тільки стоматологи-хірурги, але і стоматолог-ортопед, і зубний технік. Тільки тоді можна забезпечити як кваліфіковане обстеження, так і спеціалізоване лікування.
Перша допомога при переломах верхньої щелепи на місці події полягає в накладенні пов`язки на рани для зупинки кровотечі і попередження асфіксії у осіб, що знаходяться в несвідомому стані. Хворих з ушкодженнями верхньої щелепи, віднесеними до розряду легких (перша група), при відсутності втрати свідомості, хоча б і короткочасної, можна направити до найближчої лікувальної установи, де є стоматологічне відділення або навіть кабінет. Тут уточнюють характер пошкодження, а іноді надають першу лікарську і навіть спеціалізовану допомогу, особливо при пошкодженнях зубів. Однак при підозрі на пошкодження стінок верхньої щелепи, особливо проникаючих в гайморову пазуху, після огляду і надання допомоги хворих направляють в стоматологічні стаціонарні відділення.
При наданні першої допомоги хворим другої і третьої груп, т. Е. При пошкодженнях середньої тяжкості і тяжких, треба в першу чергу звернути увагу на ознаки черепно-мозкової травми (втрати свідомості, блювота і т. Д.). Цим постраждалим пов`язки накладають тільки в лежачому положенні (для зупинки кровотечі і запобігання подальшого забруднення ран) і вживають заходів для запобігання асфіксії. Для цього хворого укладають на бік - на бік пошкодження або навіть обличчям вниз (з валиком під лоб) і в такому ж положенні евакуюють до лікувального закладу. Для зупинки кровотечі і закриття ран застосовують звичайні ватно-марлеві пов`язки або пакет індивідуального користування. При цьому накладають кругові пов`язки з подбінтовиваніем нижньої щелепи. Остання, притискаючись до пошкодженої верхньої щелепи, в якійсь мірі утримує відламки від зсуву. Особам, які супроводжують потерпілих, слід уважно стежити за ними в дорозі, щоб помітити появу блювоти і попередити задуха. Для тимчасової іммобілізації відламків можуть бути накладені і спеціальні транспортні пов`язки, виготовлені з марлі. При цьому, звичайно, не можна забувати про можливі кровотечах в порожнину рота і глотки з розривів слизової оболонки і кісток. Кров, що випливає навіть маленькими струмками, при втраті свідомості поступово аспирируется і заповнює дихальні шляхи, що може привести до важкої аспіраційної асфіксії.
Перша лікарська допомога при переломах верхньої щелепи передбачає стабільну зупинку кровотечі з ран м`яких і кісткових тканин, забезпечення потерпілому вільного зовнішнього дихання, транспортну іммобілізацію уламків щелепи, введення протишокових засобів, протиправцевої сироватки і деякі інші заходи. Для цього необхідно ретельно оглянути хворого, зняти і замінити пов`язки. Зупинку кровотечі здійснюють в більшості випадків шляхом перев`язки судин в рані. Проводять туалет шкіри навколо ран і ран у порожнині рота, видаляють згустки крові, вільно лежать сторонні тіла і осколки зубів. Порожнина рота промивають слабким розчином перманганату калію або фурациліну. В окремих випадках видаляють зуби, які утримуються лише на м`яких тканинах, і накладають шви на рани слизової оболонки порожнини рота, мови і шкіри обличчя. Після цього накладають асептичну пов`язку на обличчя з подбінтовиваніем нижньої щелепи. Якщо нижня щелепа не пошкоджена, то цього цілком достатньо для транспортної іммобілізації верхньої щелепи. Якщо ж є перелом нижньої щелепи, то необхідно накласти стандартну транспортну пов`язку, жорстку підборіддя пращі, укріплюється на опорній головний пов`язці. Про всіх проведених втручаннях роблять відповідний запис в супровідних документах. За виведенні хворого з шоку і відновленні свідомості, він може бути евакуйований в стаціонарне стоматологічне відділення міської або обласної клінічної лікарні в супроводі медичного працівника (фельдшер, медична сестра). При цьому супроводжують повинні бути проінструктовані про можливі ускладнення в дорозі і заходи допомоги при них, в основному при виникненні кровотечі та розвитку асфіксії.
Спеціалізована допомога передбачає проведення хірургічної обробки ран м`яких і кісткових тканин, закріплення уламків щелепи ортопедичними, оперативними або комбінованими методами, медикаментозне і дієтичне лікування, а також післяопераційний догляд. Хірургічна обробка ран повинна бути одномоментною, радикальної і вичерпної при хорошому знеболюванні. Для обробки невеликих ран застосовують інфільтраційне або провідникове знеболювання, а при важких ушкодженнях і великих ранах обробку ран проводять під ендотрахеальним наркозом. Хірургічну обробку необхідно проводити в строгій послідовності: спочатку обробляють кісткову рану в глибині рани, потім - в її окружності і після цього проводять обробку ран м`яких тканин. При цьому видаляють вільні кісткові осколки і зруйновані зуби, згладжують гострі кути кістки.
При проникаючих пошкодженнях гайморової пазухи проводять ревізію останньої - видаляють осколки кістки, в тому числі і такі, які пов`язані з обривками слизової оболонки пазухи, пазуху звільняють від згустків крові і між пазухою і нижнім носовим ходом накладають досить широке сполучення. Питання про необхідність тампонування пазухи (з виведенням кінця тампона в нижній носовий хід) вирішують індивідуально, в кожному конкретному випадку. Якщо після видалення кісткових осколків і кров`яних згустків гайморова порожнину не заповнюється кров`ю або відзначається лише «точкове» кровотеча, то пазуху годі й тампонувати. У тих випадках, коли після видалення згустків пазуха швидко заповнюється кров`ю, необхідно ввести тампон. Гайморову пазуху тампонируют і в тих випадках, коли одночасно з переломом верхньої щелепи є перелом виличної кістки зі зміщенням. У цих випадках тампон виконує подвійну роль: для зупинки кровотечі і в якості «підпірки» для репоніровать виличної кістки для запобігання вторинного
зміщення. Спроби використовувати для цього спеціальні підпірки або стовпчики з пластичних мас (L. Sazama) розповсюдження не отримали через часті нагноений ран та інших ускладнень.
Після обробки ран кісткової тканини приступають до обробки ран м`яких тканин. При цьому особливо ретельно і дбайливо треба ставитися до тканин в області твердого піднебіння і передодня порожнини рота і по можливості необхідно роз`єднати порожнину рота з порожниною носа або гайморової пазухою. Для цього іноді необхідно викроїти клапоть слизової оболонки на ніжці в області утворився дефекту, з тим щоб домогтися роз`єднання порожнини рота і порожнини носа.
Обробка ран шкіри обличчя, особливо в області повік, крил і перегородки носа, а також верхньої губи повинна бути досить дбайливого і економною. Не слід вдаватися до відсікання клаптів шкіри. Вони повинні бути лише оновлені, укладені на своє місце і в подальшому фіксовані швами тонкої жилкою з залишенням між швами тонких гумових випускників. Шви на краю шкірних ран накладають в останню чергу - після вправляння і закріплення уламків верхньої щелепи.
Відламки альвеолярного відростка зазвичай легко вправляють вручну і закріплюють назубних дротиком або стрічкової шиною з додаванням жорсткої підборіддя пращі. Якщо ж в ході вправляння все-таки не вдалося домогтися нормального змикання зубів (прикусу), то накладають шину на нижню щелепу, ніж забезпечують міжщелепного витягнення і скріплення уламків. Якщо цього не зробити, то змістився відламок стає тугоподвижность і трудновправімим за рахунок швидкої рубцевої спайки з тілом щелепи. Окремі рухливі зуби можуть бути фіксовані дротяними лігатурами або смужками з швидкотвердіючої пластмаси.
При переломах тіла верхньої щелепи для лікувальної (постійної) іммобілізації уламків можна з успіхом застосувати стандартний комплект Збаржа (рис. 31). Цей комплект складається зі сталевої внутрішньоротової дротяної шини з позаротовими стрижнями, опорної головний пов`язки з бічними металевими планками, чотирьох сполучних стрижнів і восьми з`єднувальних затискачів або хомутиков (по два на кожен з`єднувальний стрижень).
Мал. 31. Стандартний комплект Збаржа.
Внутрішньоротова частина дротяної шини є подвійною незамкнуту дугу, яка пріпасовивается до зубного ряду зі щічної і піднебінної сторони. Підгонку шини здійснюють за допомогою крампонних щипців і плоскогубців відповідно до індивідуальних анатомічних особливостей зубного ряду хворого. При цьому надлишки дроту зрізають. Суттєве значення має правильна припасовка шини, особливо в передньому відділі, щоб позаротові стрижні шини розташовувалися приблизно на рівні іклів і симетрично. Потім внутрішньоротову частина шини фіксують до зубів дротяними лігатурами, причому
в деяких місцях (там, де це дозволяє прикус) накладають перекидні лігатури через жувальні поверхні або в міжзубних проміжках. Це необхідно для того, щоб в подальшому шина не впроваджувалася в ясенний край. Після закріплення шини на зубах накладають опорну головну пов`язку, яка утворена подвійний тасьмою з щільної матерії і вузькими шнурками, пришитими до верхнього краю широкої (основний) тасьми. З`єднуючись між собою за допомогою шнура, ці тасьми утворюють коло, розміри якого можна змінювати в залежності від розмірів черепа.
Потім проводять вправлення уламків верхньої щелепи, причому основним орієнтиром служить стан прикусу (при непошкодженій нижньої щелепи). Після вправляння уламків позаротові стрижні назубних шини з`єднують з опорної головний пов`язкою за допомогою чотирьох вертикальних стрижнів і з`єднувальних муфт - по два стрижня на кожній стороні особи. Для цього іноді (при наявності великого набряку м`яких тканин) позаротові стрижні необхідно розвести в сторони, а вертикальні кілька зігнути. У тих випадках, коли задовільного зіставлення відламків по прикусу досягти не вдалося або ж при наявності одночасно і перелому нижньої щелепи на останню накладають звичайну дротяну або стрічкову шину з зацепнимі петлями і з`єднують шини між собою гумовими кільцями. Змінюючи напрямок тяги окремих кілець, вже в найближчі кілька днів вдається домогтися гарного зіставлення відламків по прикусу. Тривалість фіксації уламків верхньої щелепи за допомогою стандартного комплекту Збаржа коливається в межах 2 1 / 2-3 тижнів, а при наявності перелому нижньої щелепи - до 4-5 тижнів. Для гарної фіксації уламків верхньої щелепи, особливо при наявності малої кількості зубів (беззуба щелепа або велике число зубів вибито) можна використовувати піднебінну пластинку з швидкотвердіючої пластмаси з позаротовими стрижнями, які фіксують до опорної головний матер`яної або гіпсовій пов`язці. Для цього можна використовувати деталі від позаротового апарату для закріплення уламків нижньої щелепи Рудько.
Необхідно відзначити, що головний гіпсова пов`язка в якості опорної взагалі краще, ніж всі інші пов`язки, так як при цьому забезпечується більш стабільне закріплення уламків верхньої щелепи і хворий може спати при будь-якому положенні голови. Матерчаті пов`язки, на жаль, часто «збиваються» або сповзають на лоб або потилицю під час сну, а разом з ними зміщуються і шини з уламків. За останні 25-30 років запропонований ряд модифікацій шин для закріплення відламків верхньої щелепи, зокрема можна вказати на шину - гребінь Орлова, апарати Петрова, Шур, Осипова та ін. Всі вони мають як позитивними, так і відомими негативними властивостями, широкого поширення не отримали і промисловістю не випускаються.
Мал. 32. Шина Аржанцева для іммобілізації відламків верхньої щелепи.
Серійно промисловістю не випускається.
Слід особливо зупинитися на модифікації шини для іммобілізації відламків верхньої щелепи Аржанцева (рис. 32). Її суть полягає в тому, що іммобілізація досягається за допомогою назубних пластинки, виготовленої з швидкотвердіючої пластмаси, універсальних шарнірів з апарату Рудько і двох стрижнів з платівкою і штангою. Пластмасову небную пластинку міцно скріплюють зі штангами і головний гіпсовою пов`язкою за допомогою універсальних шарнірів. Таким чином, всі ланки запропонованої конструкції окремо добре відомі стоматологам, вони випускаються промисловістю, в описаній комбінації вони представляють собою оригінальний і надійний спосіб іммобілізації уламків верхньої щелепи. Іноді виникає необхідність у додатковій фіксації уламків твердого неба, а також клаптів слизової оболонки твердого та м`якого піднебіння. Це досягається або за допомогою піднебінної пластинки з швидкотвердіючої пластмаси, або за допомогою дротяної шини з распорочной спіраллю в області твердого та м`якого піднебіння (рис. 33). До речі, такі шини дуже зручні при переломах альвеолярних відростків з частковими дефектами кістки і пошкодженнях м`яких тканин неба за умови, що відламки вправляються легко.
Мал. 33. Дротяні шини з распорочной спіраллю на небі.
У тих випадках, коли з яких-небудь причин описані вище ортопедичні методи закріплення відламків верхньої щелепи застосувати неможливо або небажано (наявність рваних ран шкіри на склепінні черепа або навіть його пошкодження, опік голови та ін.), То вдаються до оперативних або оперативно-консервативним методам фіксації уламків. Найчастіше при цьому застосовують методи Фальтіна - Адамса, Федерспілля, Макієнко та ін. Їх суть полягає в основному в наступному. Назубних шини, накладені на верхню щелепу, закріпляють не до головного опорної пов`язці (за допомогою сполучних пристроїв), а з`єднують за допомогою тонких зволікань з непошкодженими кістками черепа - скуластими і лобовими.
Іноді застосовують і так званий внутрішньо-позаротової спосіб Роу і Кіллі, коли дроту, прикріплені до назубних шини, потім виводять назовні (через прокол м`яких тканин обличчя) і з`єднують зі спеціальними металевими стрижнями, укріпленими на головний гіпсовій пов`язці. До чисто оперативному може бути віднесений тільки метод Макієнко, яка запропонувала закріплювати відламки верхньої щелепи за допомогою сталевих спиць Кіршнера (див. Нижче). Однак і при цьому методі корекцію прикусу здійснюють за допомогою назубних дротяних шин, іноді в поєднанні з підборіддя пращею.
Метод Фальтіна -Адамса. Накладають назубні дротові або стрічкові шини з зацепнимі петлями на обидві щелепи і встановлюють відламки в правильне положення по прикусу за допомогою міжщелепний фіксації гумовими кільцями. Потім проводять інфільтраційну анестезію шкіри і підлеглих тканин по верхненаружним краях орбіт (трохи нижче брів) з правого і лівого боку. Тупо і гостро виділяють орбітальний край лобової кістки з обох сторін і бором на невеликих оборотах проробляють по одному отвору на краях орбіти. Після промивання рани через пророблені отвори проводять по одній дротяної лігатурі з кожного боку. Потім за допомогою спеціальної голки (можна використовувати товсті голки від систем для переливання крові, але без канюлі) кінці дротяних лігатур проводять під скуловую дугу над бугром верхньої щелепи і кілька ззаду від нього і виводять в порожнину рота по перехідній складці на рівні другого премоляра або першого моляра верхньої щелепи з обох сторін. Потім відламки верхньої щелепи (разом з нижньою щелепою) притискають догори і виведені в порожнину рота дротові лігатури закріплюють до дротяної шини, накладеної на зуби верхньої щелепи (рис. 34). Надлишки дротяних лігатур зрізують, а в тих місцях, де дротяні лігатури вистоять з м`яких тканин (в області перехідної складки), навколо них накладають кругові турунди з йодоформной марлі. Після закінчення 272-3 тижнів після остеосинтезу перетинають одну з дротяних лягатур з кожного боку і обережним підтягуванням видаляють дротові лігатури з тканин через порожнину рота, не вдаючись до повторних розрізах шкіри і підлеглих тканин в області, де ці лігатури були накладені.
Мал. 34. Ортопедичні-хірургічні методи закріплення відламків верхньої щелепи.
а - метод Федерспілля- б, в, г - метод Фальтіна-Адамса.
Метод Федерспілля. Цей метод оперативним можна назвати лише умовно, так як після накладення назубних шин з зацепнимі петлями до них прикріплюють тонкі сталеві дроту, які через товщу щік виводять на шкіру обличчя і закріплюють до виступів (петель, стрижнів) на опорній гіпсової головний пов`язці. Цей метод є, безсумнівно, найпростішим, але він вимагає накладення гіпсової пов`язки, що в ряді випадків небажано. До цього способу відноситься і метод Брауна-Мак-Довелла. Його сутність полягає в тому, що в товщу верхньої щелепи (через виличні кістки) ввинчивают спеціальні штифти, які потім фіксують також до опорної головний пов`язці.
