Помилки і ускладнення в період стаціонарного лікування - переломи щелеп

Всі ускладнення, відмічені в процесі спеціалізованого лікування, в залежності від термінів їх виникнення діляться нами на безпосередні, що виникли в період підготовки і проведення оперативного втручання (остеосинтезу) - найближчі, виявлені в ранньому післяопераційному періоді, і, нарешті, пізні, що розвинулися через 3 4 тижні після операції.
Період підготовки і проведення оперативного втручання (остеосинтезу). Через запізнілу госпіталізації, про що вже докладно йшлося вище, основну масу хворих з переломами нижньої щелепи, що надійшли в клініку, піддавали оперативного лікування на 3-6-й день від моменту травми.
Які терміни хірургічного лікування переломів кісток слід вважати оптимальними? З цього питання в літературі не існує єдиної думки. Ряд авторів рекомендують оперувати хворих зі свіжими відкритими і закритими переломами, при відсутності загальних і місцевих протипоказань, можливо раніше, в день надходження їх в стаціонар, виходячи з того, що при ранніх втручань легше досягається репозиція уламків. 1-2-е добу - це оптимальний термін. У більш пізні терміни операція стає травматичніше, зіставити відламки важче, а руйнування утворилися скелетогенних елементів штучно подовжує терміни зрощення переломів [Крупко І. Л., 1965].
Інші автори вважають за можливе і навіть доцільним здійснювати остеосинтез в більш пізні терміни, на 2-й і 3-й день після травми, підкреслюючи при цьому необхідність раннього застосування антибіотиків і високоякісної хірургічної обробки. При закритих переломах також визначалася тенденція до скорочення термінів оперативних втручань до 2-3 діб, хоча є прихильники і більш пізнього проведення остеосинтезу (на 4-7-й день).
Слід вважати, що найбільш сприятливі умови для загоєння перелому нижньої щелепи створюються при проведенні остеосинтезу в перші години, протягом першої доби після травми, тим більше що доводиться мати справу, як правило, з відкритими переломами. За ранні терміни оперативного втручання висловлюються велика частина фахівців-травматологів. Однак, будучи визнаним, чи завжди здійснимо цю умову?
В. А. Дунаєвський і співавт. (1968, 1973) вказують, що в силу різних причин, пов`язаних з термінами надходження хворого, загальним його станом, наявністю в області перелому будь-якої іншої патології, яка ускладнює загоєння перелому, і т. П., Найбільше число хворих прооперовано на 3 6-е добу.
Крім зазначених відомих причин, необхідно зупинитися і на таких, які не пов`язані з помилками на догоспітальному етапі. Для того щоб остеосинтез можна було здійснити в перші години після травми, повинні бути також проведені заходи і організаційного порядку. Остеосинтез неможливий без попереднього рентгенологічного обстеження, отже, в стаціонарі повинно бути забезпечено цілодобове чергування рентгенотехніки. Проведення оперативного втручання (остеосинтезу) в перші години після травми вимагає цілодобового чергування добре навченого медичного персоналу (хірург, асистент, операційна сестра), а також наявності набору спеціального інструментарію і матеріалів, за допомогою яких можливе виконання різних способів закріплення уламків щелеп.
Слід зазначити, що можливість виконання відстроченого остеосинтезу на 3-6-е добу повинна бути забезпечена рядом профілактичних заходів. До них відносяться: рання тимчасова іммобілізація уламків нижньої щелепи, введення антибіотиків і сульфаніламідів в доопераційному періоді, видалення за показаннями зуба з щілини перелому, санація порожнини рота. При проведенні цих заходів, відстрочене оперативне закріплення уламків нижньої щелепи, як показав аналіз наших спостережень, істотно не впливає на терміни загоєння перелому.
Розроблено та успішно використовується в клініці в комплексному лікуванні ускладнених переломів нижньої щелепи метод відстроченого кісткового шва [Роатокін Ю. М. та ін., 1980]. При надходженні хворим проводять hnмобілізацію уламків, видаляють зуби на лінії перелому, відкриті переломи обробляють ан-
тісептіческімі розчинами й переводять в закриті з накладенням швів на рану. У наступні 3-5 днів застосовують цілеспрямовану терапію для усунення гострих запальних явищ по виробленої схемою, місцеве введення антибіотиків в зону перелому. Остеосинтез дротяним швом виробляють в терміни від 6 до 14 діб після травми. Первинне загоєння перелому настало у 78 з 80 хворих.
Вирішальною умовою, що забезпечує успіх лікування відкритих і вогнепальних переломів, є не стільки термін, скільки якість і характер первинної хірургічної обробки ран і міцне закріплення уламків кістки за допомогою різних методів, в першу чергу різними способами надійного остеосинтезу.
Однією з помилок, зазначених у процесі стаціонарного лікування хворих з переломами нижньої щелепи, було запізніле видалення зуба з щілини перелому, а також несвоєчасна санація порожнини рота.
Вирішальне значення при проведенні остеосинтезу має правильно обраний метод знеболення, що забезпечує не тільки безболісне проведення оперативного втручання, але і створює оптимальні умови для репозиції уламків кістки. Цьому важливому питанню надають великого значення як загальні травматологи, так і хірурги-стоматологи.
Перед операцією необхідно врахувати загальний стан хворого, час, який передбачається затратити на проведення операції, передбачити ті труднощі, з якими доведеться зіткнутися хірурга при виконанні втручання, і вид знеболювання.
Якщо вирішено проводити остеосинтез під місцевою анестезією, то слід вважати помилкою проведення втручання лише під одностороннім провідникові знеболенням, без попередньої седативною підготовки і потенціювання. Недотримання цього положення в ряді випадків призводить до того, що неспокійна поведінка хворого через хворобливості втручання, створюючи знервовану обстановку в операційній, позначається на ретельності проведення операції, призводить до спрощенцям при скріпленні відламків, що тягне за собою нестійкий остеосинтез.
Спостерігаються випадки, коли через недостатнє
знеболювання доводиться відступати від раніше наміченого плану оперативного втручання і скорочувати обсяг передбачуваної до операції допомоги. Іноді через недосконале знеболювання доводиться не тільки розчленовувати оперативне втручання на два етапи, а й відмовлятися від остеосинтезу.
Досвід показує, що при операціях у важкодоступних областях і при тривалих втручаннях слід вдаватися до загального знеболювання - ендотрахеальний наркоз. Особливо велике значення загального знеболювання із застосуванням м`язової релаксації при остеосинтезі переломів шийки виросткового відростка з вивихом суглобової головки.
Слід вказати на одну з помилок, яка зазначена в наших спостереженнях, а саме на застосування інтубації через рот. При остеосинтезі звільнення порожнини рота від трубки при інтубації через ніс створює кращі умови для перевірки правильності зіставлення уламків і відновлення нормального прикусу під час операції.
Розглядаючи помилки, допущені при проведенні остеосинтезу, необхідно вказати, що частина з них спричинила за собою ускладнення в післяопераційному періоді і прирекла на невдачу оперативне втручання.
Однією з серйозних помилок при проведенні остеосинтезу у спостерігалися нами хворих слід вважати травматично виконання операції і пошкодження нижньої альвеолярної артерії. В основі цих помилок лежить недостатній досвід хірурга, необережність при проведенні маніпуляцій по вправляння і порівнянні уламків, нанесення отворів для проведення кісткового шва без урахування ходу і розташування нижньощелепного каналу і знаходиться в ньому судинно-нервового пучка.
Попередження подібних помилок полягає в поліпшенні оперативної техніки хірурга. Всі маніпуляції повинні бути вкрай обережними і ніжними, щоб не завдавати зайвої травми і без того вже постраждала щелепи. Хірург зобов`язаний знати топографо-анатомічні особливості тієї області, в якій йому доводиться маніпулювати. Для того щоб уявити собі хід нижньощелепного каналу, його співвідношення з корінням зубів, перед операцією необхідно ретельно вивчити наявні рентгенограми, так як розташування каналу варіює в досить значних межах.
До числа помилок слід віднести неправильний вибір фіксуючого пристрою, який не забезпечує міцний остеосинтез. Це найбільш часто зустрічалася в наших спостереженнях помилка, допущена як при плануванні операції, так і в момент її виконання. В результаті нетривкого остеосинтезу доводилося доповнювати фіксацію або Назубних дротяними шинами, або іншими методами остеосинтезу. Іноді нетривка фіксація була обумовлена застосуванням матеріалів, зокрема кетгуту, явно непридатних для надійного утримування уламків в заданому положенні.
У деяких випадках в момент оперативного втручання створюється враження міцного скріплення, але через короткий час після остеосинтезу відбувається вторинне зміщення уламків.
Хворий К. переведений з іншої лікарні, де лікувався з приводу перелому шийки виросткового відростка нижньої щелепи справа з вивихом суглобової головки.
На 15 * е добу після травми проведена операція. З великими труднощами вдалося вивести малий уламок і закріпити його за допомогою накісткової спиці і двох дротяних швів. На контрольній рентгенограмі відзначається деяке поліпшення становища уламків, але вивих суглобової головки зберігається (рис. 36).
Аналізуючи причину невдачі оперативного втручання в наведеному прикладі, необхідно відзначити, що в даному випадку було допущено кілька помилок. Операцію проводили під місцевою анестезією, а не під наркозом із застосуванням міорелаксантів, що значно полегшило б вправлення суглобової головки. Отвір для проведення дротяного шва в малому уламку було зроблено занадто близько до площини зламу, що не дозволило забезпечити жорстке кріплення виросткового відростка зі спицею. Більш надійним способом фіксації в даному випадку було б внутрішньокісткового введення спиці в малий уламок.
Порушення техніки остеосинтезу. В цей розділ помилок, допущених хірургом при проведенні оперативного втручання, віднесені похибки, що виникли в результаті недотримання певних правил, вироблених для того чи іншого методу остеосинтезу. Майже всі допущені помилки призвели до ускладнення в післяопераційному періоді, такі, як утворення гематом, гострі і хронічні запальні процеси, невралгії та неврити, закріплення уламків в хибному положенні і як наслідок цього порушення прикусу.

Мал. 36. Рентгенограма нижньої щелепи хворого К. Вторинне зміщення уламків після остеосинтезу.

Порушення техніки остеосинтезу відзначені при застосуванні різних методів, але на першому місці за частотою стоїть кістковий шов. Це цілком зрозуміло, тому що шов кістки є найпоширенішим методом остеосинтезу при лікуванні переломів нижньої щелепи.
При вивченні помилок, допущених в ході оперативного закріплення уламків за допомогою шва, відзначені наступні.

1. Отвори на уламка щелепи для проведення шовного матеріалу наносили близько від площини зламу (ближче 1 см), що створювало неміцну фіксацію і призводило до запального процесу.
2. При накладенні петлеподібного шва отвору не розташовувалися по лінії, перпендикулярній площині зламу. Недотримання цього правила призводило до закріплення уламків в хибному положенні і порушення прикусу.

Мал. 37. Рентгенограма нижньої щелепи. Порушення техніки остеосинтезу.

1. При накладенні вісімкоподібних шва або комбінації вісімкоподібних і петлеподібного швів при переломах в області кута щелепи отвір на великому уламку розташовувалося дуже близько (менше ніж на 0,5 см) від нижнього краю нижньої щелепи. Чим ближче проходив перехрещення вісімкоподібних шва до кінця уламка (рис. 37), тим більше зростала небезпека травматичного остеомієліту з секвестрацією нижнього краю щелепи трикутної форми.
2. У випадках, коли не враховували індивідуальне розташування нижньощелепного каналу і коренів зубів, відзначені пошкодження судинно-нервового пучка і коренів зубів, що призвело до утворення гематоми, запальним процесам, невралгії і невритів нижнеальвеолярного нерва.
3. При просверливании отворів в уламка для проведення шва бором на великих оборотах, коли не забезпечується його охолодження за допомогою струменя рідини, наступав перегрів кістки, який приводив до рарефіцірующему оститу в області отвору.

Мал. 38. Рентгенограма нижньої щелепи: спина введена в нижньощелепний канал.

1. При накладенні шва жилкою вузол після зав`язування не деформована шляхом оплавлення нагрітим інструментом, що згодом приводило до його розв`язанню.

Під час остеосинтезу за допомогою металевого стержня або спиці відзначені випадки потрапляння їх в нижньощелепний канал (рис. 38).
До порушень техніки остеосинтезу відносяться також помилки, пов`язані з недостатнім проведенням скрепітелей (штифта, спиці) в один з уламків або проведенням його повз уламка.
При проведенні остеосинтезу за допомогою металевого стержня відзначено, що введення його в кістку нижньої щелепи в осіб похилого віку найчастіше досягається з великими труднощами. У наших спостереженнях відзначені і такі ускладнення при внутрішньокісткової остеосинтезі, як деформація штифта (спиці) в момент введення (рис. 39).
Під час проведення операції бувають і такі невдачі, як, наприклад, розрив дроту в момент скручування кінців при накладенні шва. Це досить часте явище, як правило, не фіксується в історіях хвороби.

Мал. 39. Рентгенограма нижньої щелепи. Деформація стрижня.

Серед технічних погрішностей, що спостерігалися при проведенні остеосинтезу, слід зазначити переломи інструментів і залишення в операційній рані сторонніх тіл. Поломка інструментів під час операції - явище порівняно рідке, але все ж зустрічається (рис. 40).
При проведенні остеосинтезу не у всіх випадках вдавалося точно зіставити відламки і досить міцно скріпити їх у момент операції. У подібних ситуаціях доводилося вдаватися до додаткового накладання назубних дротяних шин або ж користуватися іншими ортопедичними заходами, для того щоб виправити неточність зіставлення уламків і доповнити фіксацію, зробивши її більш надійною. Причини, що лежать в основі цієї похибки, залежать від термінів оперативного втручання, локалізації перелому, способу вправляння уламків (експонування області перелому або ж зіставлення уламків «наосліп»), методу знеболення.
Недостатньо міцне скріплення уламків в момент операції зустрічалося при різних видах остеосинтезу (внутрішньокісткові спиці, шов кістки, металополімерний остеосинтез, внутрішньокісткового введення металевого стержня), і це змушувало негайно доповнювати фіксацію ортопедичними заходами.

Мал. 40. Рентгенограма нижньої щелепи. Видно чужорідне тіло - головка бору.

Одним з важливих умов попередження післяопераційних ускладнень є ретельний гемостаз при виробництві остеосинтезу.
Освіта гематоми в післяопераційному періоді відзначено у 2,69% спостерігалися нами хворих. Найбільш часто ускладнення виникало при остеосинтезі в області кута нижньої щелепи. Гематоми найчастіше утворювалися при пошкодженні дрібних стовбурів м`язових судин, а також у випадках поранень нижньої альвеолярної артерії при нанесенні отворів для кісткового шва. Нерідко кровоточать судини залишалися неперев`язаному через те, що під дією інфільтрації тканин новокаїном з додаванням адреналіну ці судини в процесі операції перебували в стані спазму. Важливою обставиною було і те, що в результаті прагнення до використання малих розрізів при виробництві остеосинтезу, особливо в області кута нижньої щелепи, асистент, для того щоб створити сприятливі умови при маніпуляціях на кістки, змушений з великим зусиллям розводити м`які тканини. У процесі зіставлення та закріплення уламків пошкоджені судини м`яких тканин стискаються гачками, і створюється видимість благополуччя щодо можливого кровотечі. Накладення швів на м`які тканини без ґрунтовної перевірки наявності кровоточивих судин також було причиною виникнення гематом.
Одним з частих ускладнень, що виникають при здійсненні остеосинтезу, є травма крайової гілки лицевого нерва і нижнього луночкового нерва.
Причини пошкодження крайової гілки лицевого нерва пов`язані з індивідуальними варіантами розташування її, проведенням розрізів близько до нижнього краю щелепи, з перев`язкою лицьовій артерії близько місця перегину її через край щелепи, а також з посиленим розтягуванням країв рани, особливо верхнього клаптя, в якому проходить нерв ( головним чином, при операціях на мищелкового відростка нижньої щелепи).
Пошкодження нижнього ямкового нерва виникали в результаті травматичного виконання оперативного втручання та порушення техніки остеосинтезу при зіставленні уламків, відшаровування м`язів, просверливании отворів для кісткового шва.
Слід зазначити, що пошкодження крайової гілки лицевого нерва і особливо нижнього луночкового нерва в ряді випадків могло бути попереджено. Проведення розрізу в найбільш безпечній зоні, атравматичного маніпуляції при розведенні країв рани і відшаруванні м`яких тканин, нанесення отворів в кістки з урахуванням розташування нижньощелепного каналу - ось основа профілактики цих небажаних ускладнень.