Ортопедичне лікування переломів нижньої щелепи - переломи щелеп

З коштів ортопедичного лікування найбільш поширеним є метод Назубних дротяного шинирования, основи якого, як відомо, були закладені С. С. Тігерштедта ще під час першої світової війни при лікуванні поранених з щелепно-лицьовими травмами в польових умовах.
Гнуті шини з алюмінієвого дроту (перетином 1,8 мм) бувають гладкими-одночелюстной і з зацепнимі петлями для щелепного витягнення і закріплення уламків. Гладкі шини (одночелюстной) накладаються в тих випадках, коли щілина перелому щелепи розташовується в межах зубного ряду і на кожному уламку є не менше двох - трьох міцно сидять в своїх лунках зубів.
Шини з зацепнимі петлями застосовують при Тугоподвижность уламка або при переломах в області кута і гілки нижньої щелепи. Шини повинні точно повторювати вигин зубної дуги і прилягати до коронки кожного зуба. Закріплення шини до кожного зуба здійснюється за допомогою дротяних лігатур (бронзоалюмініевая дріт перетином 0,3-0,4 мм). Правильне виготовлення різних видів шин і догляд за ними мають велике значення для перебігу захворювання. Шину потрібно фіксувати по можливості до більшої кількості зубів, вона не повинна прилягати до ясенного краю, щоб уникнути його травмування. Зацепной петля повинна бути вигнута під кутом 45 ° до ясен, довжина її близько 3 мм, що забезпечує хороше утримання на петлі гумових кілець. Зменшення кута з одночасним близьким прилеганием зацепной петлі до ясен може викликати утворення пролежнів.
Однак цей метод, так що добре зарекомендував себе, не позбавлений недоліків, тому потрібні були подальші розробки і удосконалення. Одним з негативних моментів при використанні назубних дротяних шин є фактор часу. Фахівцям добре відомо, як тривалий процес згинання шини з зацепнимі петлями і зміцнення її на зубах. Внаслідок цього в повоєнні роки пошуки були спрямовані на пошук нових, більш сучасних і досконалих прийомів і засобів, які дозволили б скоротити час, що витрачається на застосування цієї методики, за рахунок спрощення техніки виготовлення фіксуючих пристроїв і підвищення їх ефективності.
Удосконалення ортопедичних (назубних) способів закріплення уламків нижньої щелепи проводили в наступних основних напрямках.

1. Спрощення техніки виготовлення зацепной петель при межчелюстном закріпленні і витягненні уламків нижньої щелепи (Попудренка П. І., 1955 Степанов А. І., 1957).
2. Прискорення процесу закріплення назубних дротяних шин до зубів за допомогою швидкотверднучих пластмас (Аржанцев П. 3., 1964, 1975- Клементов А. В., 1965 Sazama L., 1952- Schuchard К., 1956- Rothe G., 1968].
3. Стандартизація назубних шин [Васильєв В. С., 1968 Гардашник Ф. Л., 1970, і ін.].
4. Застосування нових матеріалів - капронової нитки, швидкотверднучих пластмас [Марей М. Р., 1958 Керейко І. Е., 1959 Єгоров П. М. та ін., 1960 Ільїн В. А., 1960 Варшавський А. І. , 1960 Фрігоф PM, 1961- Кікалішвілі К. І., 1962, и др.].
5. Розробка нових методик Назубних шинирования [Баронів А. І., 1967, 1968 Пелип В. К., 1969- Центило В. Г., 1969].

А. І. Степанов для полегшення Назубних шинирования і скорочення часу надання лікарської допомоги, запропонував стандартні зацепной гачки, які надягають на гладкі одночелюстной дротові шини до прив`язування до зубів, що спрощує і полегшує процес виготовлення шини, економить час на її згинання, зменшує число примірок шини в роті постраждалого.
П. І. Попудренка з метою міжщелепного витягнення і закріплення уламків нижньої щелепи запропонував використовувати гладкі алюмінієві дротові шини, на які накладаються спеціальні гачки з натягнутими на них гумовими кільцями. Якщо проходила необхідність в межчелюстном витягненні і закріпленні, гачки легко знімалися і подальше лікування здійснювалося за допомогою гладкої одночелюстной шини, час шинування було скорочено на 20-30 хв.
Слід зазначити, що описані пропозиції з`явилися істотним внеском у справу вдосконалення та полегшення Назубних шинирования при лікуванні переломів нижньої щелепи.
Добре відомо, що надійна фіксація відламків назубних дротяними шинами забезпечується лише тоді, коли шина укріплена лигатурами по можливості до кожного зуба. Не менш добре відомо, наскільки тривалий, трудомісткий і стомлює для хворого і лікаря цей процес прив`язування.
Одним з піонерів впровадження в практику щелепно-лицевої травматології швидкотверднучих пластмас був L. Sazama (1952), який, починаючи з 1948 року, для зміцнення дротяних шин до зубів став застосовувати спофакріл. Наклавши кілька лігатур на окремі зуби, подальше зміцнення дротяної шини він здійснив за рахунок швидкотвердіючої пластмаси, яка, покриваючи шину, вдавлюється в міжзубні проміжки. На думку автора, пропонований метод покращує, прискорює і спрощує щелепне шинирование.
А. В. Клементов розробив методику застосування швидкотверднучих пластмас для фіксації назубних дротяних шин. Їм запропоновані три варіанти кріплення (рис. 9).
При наданні допомоги пораненим з переломами нижньої щелепи при масовому надходженні постраждалих, коли до проведення лікувальних заходів будуть залучатися і неспеціалісти, необхідно мати стандартні фіксуючі пристосування, що сприяють спрощенню методики Назубних шинирования. В. С. Васильєв (1967, 1968) розробив стандартні назубні стрічкові шини з зацепнимі гачками, виготовлені з нержавіючої сталі (рис. 10), для лікування переломів щелеп *. На думку автора, запропоновані шини мають ряд істотних переваг перед гнутими дротяними шинами.

1. Не вимагають індивідуального виготовлення, що в значній мірі спрощує і прискорює закріплення уламків.
2. Чи не заважають правильному змиканню зубних рядів навіть при наявності глибокого прикусу.
3. Зацепной гачки шини не травмують слизову оболонку преддверья порожнини рота.
4. Зручні в гігієнічному відношенні, так як залишки їжі з них легко змиваються при іригації порожнини рота.

Металеві конструкції в порожнині рота використовують досить широко, але застосовуваний метал не завжди індиферентний по відношенню до слизової оболонки порожнини рота, тому пошуки індиферентних матеріалів для Назубних шинирования цілком правомірні. Деякі роботи останніх років підтверджують це положення. О. Schwind (1968) на підставі клініко-експериментальних досліджень прийшов до висновку, що всі метали (в тому числі і нержавіюча сталь), що вводяться в порожнину рота, можуть піддаватися корозії, якщо вони не володіють достатньою резистентністю. Виниклі струми малої напруги, крім патологічного впливу на організм, можуть викликати активування патогенних збудників, наявних в ротовій порожнині. 3. Пенев, І. Тодоров (1970) досліджували величини гальванічного струму в слині при наявності назубних металевих шин (сталевих, алюмінієвих, алюмінієво-сталевих) і переконалися в тому, що при наявності в роті алюмінію і його комбінацій утворюється сила струму, що значно перевищує допустиму фізіологічну норму.
* В даний час шини виготовляються Заводом медичних полімерів в Ленінграді.

Мал. 9. Кріплення назубних дротяних шин швидкотвердіючої пластмасою по Клементову.
Патологічні зміни тканин порожнини рота (підтверджені клінічно і гістологічно) значно виражені. Автори настійно рекомендують відмовитися від застосування цих шин.
Щоб уникнути небажаного патологічного впливу струму на слизову оболонку порожнини рота М. A. Aramany (1970) рекомендував використовувати для назубних шин хромокобальтових сплави.
Розвиток промислової хімії, поява різних рецептів швидкотверднучих пластмас, з одного боку, а також прагнення до заміни металевих конструкцій, з іншого, послужило поштовхом до розробки методик внелабораторних виготовлення назубних шин з синтетичних матеріалів,

Мал. 10. Стандартна Назубних стрічкова шина Васильєва на хворому.
І. Е. Керейко (1956, 1959) розробив кілька видів - знімних і незнімних - шин з швидкотвердіючої пластмаси: Назубних пов`язка з попарним зв`язуванням зубів-антагоністів, Назубних пластмасова пов`язка типу «машинного» шва, назубні незнімні шини, знімні назубних і надесневие шини .
На думку автора, пластмасові шини не викликають видимих патологічних змін в тканинах, з якими вони стикаються, забезпечують надійну фіксацію уламків і в корекції не потребують.
М. Р. Марей (1958, 1959) повідомив про методику виготовлення одно- і двощелепний шин з швидкотвердіючої пластмаси, які формують за допомогою алюмінієвої форми у вигляді жолобка, вигнутого по рельєфу зубної дуги. Як зацепной петель автор рекомендує використовувати лігатурні бронзово-алюмінієвий дріт або ж пластмасові штифтик.
П. М. Єгоров, А. І. Маркін, Д. І. Петровський, М. Б. Швирков (1960) запропонували спосіб виготовлення щелепних шин з швидкотвердіючої пластмаси для скріплення уламків нижньої щелепи. При накладенні гладкою шини автори скріплюють капронової або нейлонової лигатурой ряд зубів, прикріплюючи в той же час до кожного зуба з вестибулярної сторони намистинку з пластмаси (як і І. Е. Керейко) або ж зі скла. Для формування майбутньої шини використовують свинцеву пластинку, вигнуту у вигляді жолобка, в який поміщають пластмасове тісто. Прив`язані до зубів намистинки, занурюючись в Полімеризується пластмасу, забезпечують щільне утримання шини на зовнішній поверхні зубів. У разі необхідності застосування міжщелепного витягнення і фіксації в гладких шинах проробляють бором поглиблення, в які вмуровують пластмасові штифти, які відіграють роль зацепной петель.
Р. М. Фрігоф (1961) застосував швидкотвердіючу пластмасу стіракріл для лікування переломів нижньої щелепи. При переломах в межах зубного ряду автор пов`язував лігатурної дротом по два що стоять поруч з лінією перелому зуба і скріплював відламки за допомогою фіксуючих стіракрілових кап. К.А. Мельников (1966) використовує запропоновану Р. М. Фрігофом методику для лікування переломів нижньої щелепи у дітей.
Представляють інтерес пропозиції К. І. Кікалішвілі (1962) -Пробач шина для фіксації уламків щелепи, яка виготовлялася безпосередньо в порожнині рота без попереднього зв`язування зубів лигатурами, і Л. П. Пікалова (1966) - прив`язування до зубів стержня з поліамідної смоли (перетином 2-3 мм) за допомогою поліамідної н ити «машинним» швом з подальшим зміцненням шини швидкотвердіючої пластмасою.
Що насторожує в тих методах, при яких шина зміцнюється швидкотвердіючої пластмасою за рахунок входження її в міжзубні проміжки? Це, по-перше, те, на що звернув увагу один з перших, які застосували цей метод, - L. Sazama: «У них тільки одна незручність - їх важко знімати». По-друге, ряд авторів (І. Е. Керейко, П. М. Єгоров і співавт. І ін.) Відзначають, що такі шини не потребують корекції. Ось це-то становище і таїть в собі певну загрозу, бо при такому способі фіксації при необхідності видалення зуба, виправлення становища уламків і т. П. Знімають все фіксуючий пристрій. Про це, до речі, згадує один з авторів (Р. М. Фрігоф), кажучи про те, що у 7 хворих стіракріловие капи були зняті через необхідність видалення зуба, що стоїть в лінії перелому, і в подальшому відламки були фіксовані звичайної гладкої сталевої шиною.
А. І. Баронів (1968, 1975) розробив новий спосіб безперервного лигатурного шинирования при лікуванні переломів нижньої щелепи, який застосовують в клініці з 1962 р і слід більш широко використовувати його в практиці. Автор пропонує чотири варіанти: повне лігатурне шинирование на весь зубний ряд, часткове лігатурне шинирование, лігатурне шинирование в комбінації з гладкою алюмінієвої або сталевої дротяної шиною. В якості основного матеріалу використовують відпалений бронзоалюмініевую дріт. Проведені через міжзубні проміжки петлі здвоєною лігатурної зволікання скручують між собою у шийки кожного другого зуба, утворюючи зацепной петлі, на які в міру потреби надягають гумові кільця для межчелюстного еластичного витягнення і фіксації. У цій методиці підкуповує швидкість накладення шінірующего пристрою - 8-20 хв.
Кілька відмінний метод лікування переломів нижньої щелепи за допомогою назубних шин з швидкотвердіючої пластмаси запропонував В. К. Пелип (1969). Капроновою ниткою до окремих зубах прив`язуються сталеві гачки, а потім швидкотвердіючу пластмасу укладають на зубний ряд з вестибулярної сторони, прикриваючи підставу прекрепленних до зубів гачків.
Багато практичні пропозиції спрямовані на прискорення процесу шинування, на удосконалення наявних конструкцій. М. П. Барчук для полегшення прив`язування дротяних шин рекомендує попередньо проводити лігатури в міжзубні проміжки, охоплюючи кожен зуб з мовній (піднебінної) сторони, і відгинати кінці дроту-один вгору, інший вниз. Після того як шина буде покладена на зубний ряд, кінці лігатур скручують між собою.

Крім назубних і позаротова конструкцій, для постійної іммобілізації уламків нижньої щелепи можна використовувати різні лабораторно виготовлені шини: Паяні фіксуючу шину, розбірну Паяні шину, стабільну похилу площину, назубодесневую шину Вебера, пелоти, апарати А. А. Лімберга, А. Я. Катца, М. М. Ванкевич, капповие апарат В. Ю. Курляндського, розбірну паяні шину 3. Я. Шур і ін.
Закінчуючи короткий огляд сучасних методів ортопедичного лікування переломів нижньої щелепи, слід зазначити, що вітчизняні фахівці внесли значний вклад в розвиток травматології щелепно-лицьової області. Полегшився і спростився процес виготовлення і накладення назубних конструкцій, значно скоротився час, що витрачається на шинирование, підвищилася надійність фіксації уламків.
Однак далеко не у всіх випадках і не при всіх ситуаціях можна обійтися одними ортопедичними заходами. Внаслідок цього велику роль в сучасній травматології покликані зіграти оперативні методи лікування переломів.

Відео: Лікування переломів верхньої щелепи © Treatment of the upper jaw