Клініка і діагностика переломів нижньої щелепи - переломи щелеп

Переломи нижньої щелепи
КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМІВ
нижньої щелепи
Переломи нижньої щелепи, як зазначено вище, зустрічаються значно частіше ушкоджень інших кісток лицьового скелета, що пояснюється не тільки висунутим ( «прикордонним») становищем її, а й великими розмірами, які як би збільшуються при русі.
Неогнестрельние переломи нижньої щелепи, найчастіше «лінійні», проходять в «місцях слабкості»: в області центральних різців, ікла і підборіддя отвори, кута нижньої щелепи, виросткового відростка (рис. 2). Близько 75% переломів відбуваються в межах зубного ряду і є, як правило, відкритими (інфікованими). При зміщенні уламків інтимно пов`язана з окістям слизова оболонка ясен практично завжди розривається в місці перелому і зона ушкодження інфікується за рахунок вмісту порожнини рота.
Обстеження потерпілого з підозрою на перелом нижньої щелепи починають зі з`ясування скарг та вивчення анамнезу, встановлення причин і обставин виникнення травми, що дуже важливо не тільки для з`ясування її характеру, але і для подальшого прийняття експертного рішення, а також при виплаті грошової допомоги та компенсацій. При занесенні анамнестичних даних в історію хвороби слід звертати особливу увагу на те, де, коли і за яких обставин отримана травма, який характер травми (побутова, виробнича, отримана в результаті автотранспортних пригод і т. Д.).
Особливо важливо встановити час і місце події, а також можливих свідків. На жаль, в ряді випадків опитати потерпілого під час вступу неможливо, так як він знаходиться в стані алкогольного сп`яніння. У таких хворих буває важко оцінити значення таких симптомів, як втрата свідомості в момент травми, ретроградна амнезія, блювота.

Мал. 2. «Місця слабкості» і частота невогнепальних переломів нижньої щелепи по локалізації.
При обстеженні хворих з травмою щелепно-лицевої ділянки слід мати на увазі, що пошкодження нижньої щелепи нерідко поєднуються з ушкодженнями інших областей тіла. Це слід виявити як в процесі збору анамнезу, так і при обов`язковому ретельному огляді всього тіла хворого.
При об`єктивному обстеженні перш за все необхідно оцінити загальний стан постраждалого: стан свідомості, серцево-судинної (характер пульсу і величина артеріального тиску) і дихальної (частота і характер дихання) систем, внутрішніх органів, опорно-рухового апарату, шкірних покривів. Особливу увагу слід приділяти стану центральної нервової системи (ступінь вираженості загальномозкових симптомів!). Про те, що переломи нижньої щелепи нерідко поєднуються із закритою черепно-мозковою травмою, свідчать дані багатьох авторів. Частота струсів головного мозку при переломах нижньої щелепи коливається в значних межах - від 20 до 50% і більше [Вернадський Ю. І., 1969]. В. Ф. Чистякова (1977) надає найбільше значення важко діагностується, а тому нерідко переглядається легкого ступеня струсу головного мозку. Автор показав, що при невиражених неврологічних симптомах, коли була клінічно діагностовано черепно-мозкова травма, злектроенцефалографіческіе дослідження дозволили встановити пошкодження головного мозку у 91 ± 5% хворих. Однак, судячи за спостереженнями інших авторів [Трошина В. М., Гельман Ю. Є., Фраерман А. П., 1969], які вивчали функціональний стан головного мозку у хворих з черепно-лицьової травмою, електроенцефалографічні зміни у вигляді десинхронізації кривої не обов`язково означають наявність пошкоджень головного мозку. Ці зміни, вказують автори, можуть бути обумовлені больовим синдромом і рання фіксація переломів лицьового скелета, що усуває в значній мірі больову периферичну імпульсацію, сприяє регресу мозкових порушень, що підтверджується даними ЕЕГ.

Що ж стосується лікувальної тактики при поєднаних пошкодженнях нижньої щелепи і головного мозку, то ми відсилаємо читача до глави IV «Переломи щелеп, що поєднуються з ушкодженнями інших областей тіла (політравма)».
Приступаючи до огляду області пошкодження, перш за все звертають увагу на стан зовнішніх покривів (зміна забарвлення шкіри за рахунок саден і синців, асиметрія особи, набряк і припухлість м`яких тканин). Неогнестрельние переломи нижньої щелепи іноді супроводжуються ушкодженням м`яких тканин, особливо в області підборіддя (до 5% випадків). Оглядаючи порожнину рота (при переломах в межах зубного ряду, навіть при мінімальному зсуві уламків), можна виявити розрив слизової оболонки ясен, крововиливи в області перехідної складки. Якщо при цьому є зміщення уламків, то зазначається також «ступінчастість» зубної дуги: при одиночному переломі поверхні змикання зубів на малому уламку розташовані вище, ніж на великому.
Одним з клінічних ознак перелому нижньої щелепи є обмеження її активних рухів. При опусканні щелепи відзначається зміщення середньої лінії підборіддя в бік перелому, що можна визначити, по неспівпадіння середньої лінії між центральними різцями верхньої і нижньої щелепи, а при їх відсутності - за матеріальним становищем вуздечок верхньої і нижньої губи. При односторонніх переломах виросткового відростка і зміщення малого уламка з укороченням суглобової висоти, при русі щелепи догори можна відзначити двухмоментное змикання зубів. При цьому в першу чергу входять в контакт зуби нижньої і верхньої щелеп на пошкодженій стороні, а потім, при триваючому підйомі щелепи, і на непошкодженою. Одним з основних ознак переломів нижньої щелепи є порушення прикусу, який слід визначати при зімкнутих щелепах.
Після огляду приступають до обережного обмацуванню пошкодженої області, прагнучи не завдавати зайвої болю потерпілому. Обстеження починають з непошкодженою боку, пересуваючи кінчики пальців по нижньому краю тіла і заднього краю гілки щелепи. При цьому визначають нерівність рельєфу і місця найбільшої болючості. Потім, розташувавши пальці наперед від козелка, встановлюють наявність головок щелепи в суглобових западинах в спокої і їх переміщення при рухах щелепи. Одночасно визначають болючі точки в області мищелкових відростків. Рухи головок можна відчути при введенні кінчиків пальців в зовнішні слухові проходи. Хворобливі ділянки в області тіла і гілки щелепи можна виявити за допомогою відомого прийому: пальцями правої руки охоплюють кути щелеп знизу - при стисненні з`являється хворобливість в області перелому. При переломах в області мищелкових відростків хворобливість можна викликати постукуванням по підборіддю при опущеною щелепи. Для виявлення перелому тіла щелепи її охоплюють пальцями зовні і з боку порожнини рота. Гойдаючими рухами визначають місце патологічної нерухомості.
Нерідко переломи нижньої щелепи супроводжуються ушкодженнями судинно-нервового пучка в нижньощелеповому каналі або ж в області ментального отвору. Клінічними проявами, крім кровотечі, будуть різні порушення поверхневої чутливості шкіри обличчя, слизової оболонки ясен, зубів, які наступають в результаті удару, розтягнення, стискання або розриву нижнього альвеолярного нерва. Дослідження больовий, тактильної і температурної чутливості (термографія) в області перелому і протягом щелепи слід вважати обов`язковим. Проведення, по можливості, електро- одонтодіагностікі істотно доповнить неврологічне обстеження.

Виявлення різних ступенів, пошкодження нижнього луночкового нерва (парестезія, анестезія) не тільки має діагностичне значення, а й зумовлює вибір раціонального лікування.
Говорячи про відомих об`єктивних ознаках перелому нижньої щелепи, таких, як порушення прикусу, зміщення середньої лінії, патологічна нерухомість, обмеження рухів нижньої щелепи і т. Д., Слід зупинитися на характері зміщення уламків. Знання ступеня і характеру зміщення відламків є обов`язковою умовою для правильного вибору методу лікування. Недооцінка ж їх може привести до незадовільних результатів лікування в зв`язку з порушенням біомеханіки кістки.
Зсув уламків в першу чергу залежить від напрямку тяги м`язів, що прикріплюються до нижньої щелепи. При травмі порушується безперервність нижньощелеповий дуги, що призводить до розладу фізіологічної рівноваги м`язів і порушення узгодженості їх дії. При повних переломах тіла і гілки нижньої щелепи «кожен уламок виявляється у владі ізольованою групи м`язів» (І. Г. Лукомський). Нові, а точніше, патологічні умови тяги приводять до того, що в залежності від локалізації перелому відламки щелепи під впливом прикріплених до них м`язів зміщуються в різних напрямках. Певну роль у зміщенні уламків грає розташування щілини перелому по відношенню до сагітальній, фронтальній і горизонтальній площинах.
Клінічні спостереження підтверджують існування різних варіантів як проходження щілини перелому, так і зміщення відламків. Точка прикладання сили, напрямок її впливу, а також інтенсивність сили відіграють основну роль в локалізації перелому та формуванні напрямку щілини перелому по відношенню до дуги нижньої щелепи. Має значення і зміщення уламків під впливом сили тяжіння, особливо тоді, коли в результаті подвійного перелому утворюється уламок, позбавлений м`язів, що піднімають нижню щелепу.
Для уточнення характеру перелому, напряму і ступеня зміщення відламків, розташування щілини перелому, а також співвідношення між коренем зуба і щілиною перелому необхідно провести рентгенологічне обстеження. Перш за все слід обов`язково зробити оглядовий знімок нижньої щелепи (лобно-назальні передлежання хворого до касети), а для отримання рентгенографічній картини кожної половини щелепи - два бічних знімка. Для уточнення взаємини зубів, розташованих в зоні перелому, зі щілиною перелому рентгенологічне обстеження повинно бути обов`язково доповнено внутрішньоротовим знімком.
Іноді для отримання рентгенівського зображення скронево-нижньощелепного суглоба вдаються до укладок по Шюллеру і Пордесу, а для того, щоб отримати уявлення про хід щілини перелому в підборідному відділі, роблять внутрішньоротової знімок: плівку поміщають між зубами нижньої і верхньої щелепи, а тубус апарату направляють на серединну частину підборіддя знизу. Комплексне рентгенологічне обстеження дозволяє уточнити клінічні дані про локалізацію перелому, напрямку і ступеня зміщення відламків (рис. 3).
При переломах виросткового відростка нижньої щелепи для отримання більш точного уявлення
про направлення і ступеня зміщення малого уламка використовують пошарове дослідження скронево-нижньощелепного суглоба - томографію (Н. А. Рабухін). Томографічні дослідження (як у фронтальній, так і в сагітальній площині) у хворих з переломом різних відділів виросткового відростка, особливо в області шийки і суглобової головки, підтверджують переваги цього методу при подібних локалізаціях перелому (рис. 4).

Мал. 4. томограма нижньої щелепи при переломі в області шийки справа і головки зліва.

Мал. 3. Відбиток з рентгенограми подбородочного відділу нижньої щелепи «на прикус». Чітко визначається перелом тіла щелепи на рівні передніх зубів.
Використовують також панорамний рентгенографію і, особливо, ортопантомографія нижньої щелепи. Перевага цього методу - можливість швидко отримати цінну діагностичну інформацію про стан зубів і нижньої щелепи (при панорамної рентгенографії особливо в передньому відділі щелепи).

Мал. 5. Ортопантомограмма нижньої щелепи при множині переломі.

Мал. 6. Електрорентгенограмма нижньої щелепи при переломі в області підстави мищелкового відростка праворуч і 134 зубів.
Ортопантомографіческое дослідження дозволяє на одному знімку простежити за змінами, що виникли в результаті перелому нижньої щелепи на всьому її протязі (рис. 5).
В даний час широке поширення отримав метод рентгенографії без використання рентгенівської плівки - електрорентгенографія. Отримані при цьому зображення нижньої щелепи цілком задовольняють вимогам діагностики (рис. 6), а простота і можливість швидко отримати відбиток роблять цей метод дуже перспективним, особливо для військово-польовий щелепно-лицевої хірургії.
На підставі клініко-Ренгенологіческое даних складають чітке уявлення про направлення і ступеня зміщення відламків, що має важливе значення для вироблення правильного плану лікування.
Нижче ми розглянемо найбільш часто зустрічаються зміщення уламків нижньої щелепи при різних видах і локалізаціях переломів.
Поодинокі переломи тіла нижньої щелепи в її центральному відділі. При переломах по середній лінії (між центральними різцями) без дефекту кістки щілину перелому, починаючись на альвеолярному відростку, йде майже по вертикалі вниз (в сагітальній площині) до нижнього краю щелепи. Відламки щелепи знаходяться в зі стоянні «урівноваження» під впливом розташованих на них м`язових груп. При такому серединному переломі можливо і незначне зміщення відламків, яке може супроводжуватися часом важко впіймати порушеннями прикусу. Зсув уламків виникає у фронтальній площині, що призводить до порушення прикусу, який характеризується так званим бугоркового контактом - нахилом жувальних зубів в мовний бік. Це відбувається в результаті перерви загальної дуги нижньої щелепи, коли на кожній її половині потужніша жувальний м`яз превалює над медіальної крилоподібні і як би «вивертає» нижній край щелепи назовні. В силу такого впливу по нижньому краю щелепи утворюється розбіжність уламків, в той час як коронки центральних різців стикаються ще більш інтимно своїми апроксимальних поверхнях. Таке зміщення відламків може спостерігатися і при незначному відхиленні щілини перелому від середньої лінії в області нижнього краю щелепи в тих випадках, коли тяга правої і лівої групи м`язів, що опускають нижню щелепу, розділених щілиною, приблизно однакова.
Однак, в більшості випадків, починаючись між центральними різцями, щілину перелому, підходячи до нижнього краю, відхиляється від середньої лінії в ту чи іншу сторону і закінчується в області бокового різця, ікла або навіть першого малого корінного зуба. В результаті того що на одному з уламків зберігається прикріплення більшості м`язових волокон, що опускають нижню щелепу, відзначається вертикальне зміщення великого уламка донизу. Якщо щілина перелому проходить перпендикулярно підборідним відділу, зміщення середньої лінії може і не бути. Однак частіше лінія перелому на зовнішній компактної платівці не збігається з лінією на мовній поверхні щелепи.
Таке розташування щілини перелому зустрічається в більшості випадків при переломах в області лунки центрального різця, між центральними і бічними різцями, в області лунки бокового різця. Щілина перелому розташовується косо від зовнішньої компактної пластинки до язикової, причому лінія перелому на внутрішній поверхні відстоїть далі від центральної лінії, ніж на зовнішній поверхні. При проходженні перелому в косою площині по відношенню до вертикальної осі нижньої щелепи відзначається наступна закономірність: чим ближче лінія перелому на зовнішній поверхні кістки підходить до середньої лінії, тим далі (латеральнее) від неї проходить лінія перелому на мовній компактної платівці.
При такому розташуванні щілини перелому зміщення відламків відбувається не тільки по вертикалі, але і в горизонтальній площині, за рахунок заходу, «наповзання» уламків один на одного під впливом скорочення латеральних крилоподібні м`язів. Середня лінія зміщується в бік перелому, за рахунок звуження зубної дуги порушується прикус. Отже, характер зміщення уламків нижньої щелепи залежить від локалізації перелому, розташування і поширення щілини перелому.
Поодинокі переломи тіла нижньої щелепи на бічному ділянці. Чим далі відстоїть область пошкодження від підборіддя виступу, тим рідше зустрічаються переломи зовнішньої і внутрішньої компактних пластинок на різних рівнях.
Виділяють наступні основні варіанти розташування щілини перелому.

1. Щілина перелому проходить перпендикулярно поздовжньої осі тіла щелепи.
2. Щілина перелому, опускаючись вертикально від альвеолярного відростка до нижнього краю щелепи, перетинає під кутом поздовжню вісь:

Відео: Перелом нижньої щелепи в зоні симфізу, підвивих в області скронево-щелепного суглоба

а) лінія перелому на Зовнішньої компактної платівці проходить ближче до переду, ніж на мовній поверхні. Щілина перелому розташовується назад і кнутрі-
б) лінія перелому на зовнішній компактної платівці розташовується ззаду від лінії на внутрішній поверхні щелепи. Щілина перелому перетинає тіло щелепи від задньої поверхні наперед і всередину.
3. Щілина перелому, починаючись на альвеолярному відростку, перетинає горизонтальну площину під кутом і закінчується в області краю нижньої щелепи назад. При такому вигляді перелому можливі три варіанти пошкодження зовнішньої і внутрішньої компактних пластинок:
а) лінії перелому на обох поверхнях йдуть на одному рівні, паралельно один другу-
б) лінія перелому на зовнішній компактної платівці розташовується ближче наперед, ніж на мовній поверхні-
в) лінія перелому на зовнішній компактної платівці розташовується позаду лінії, що йде на мовній поверхні.

1. Щілина перелому, починаючись на альвеолярному відростку, перетинає горизонтальну площину під кутом і закінчується в області краю нижньої щелепи кпереді- в цьому випадку спостерігаються три варіанти:

а) лінії перелому на обох компактних пластинках йдуть на одному рівні, паралельно один другу-
б) лінія перелому на зовнішній поверхні розташовується ближче наперед, ніж на мовній поверхні-
в) лінія перелому на зовнішній компактної платівці розташовується позаду лінії, на внутрішній компактній пластинці.

1. Поверхня зламу має виражений нерівний рельєф і ламану лінію переломів на компактних пластинках.

Залежно від розташування щілини переломів по відношенню до тіла щелепи можуть спостерігатися різні напрямки зміщення уламків.
Переломи нижньої щелепи на бічному ділянці найчастіше виникають в місці прикладання сили. Ступінь зміщення уламків збільшується зі збільшенням відстані площині перелому від середньої лінії підборіддя відділу нижньої щелепи. Найчастіше зустрічається таке розташування щілини перелому, коли вона, починаючись на альбеолярном відростку, перетинає горизонтальну площину під кутом і закінчується в області нижнього краю щелепи вкінці. Лінія перелому на зовнішній компактної платівці проходить ззаду від лінії на мовній поверхні. При такому розташуванні щілини перелому зміщення відламків, як правило, буває значним. Великий уламок в передньому відділі зміщується донизу за рахунок скорочення м`язів, що опускають щелепу, і в сторону перелому під впливом латерального крилоподібного м`яза. Менший відламок зміщується вгору (за рахунок скорочення м`язів, що піднімають нижню щелепу), наперед і в мовний бік. Кут щелепи в результаті тяги жувальних м`язів «вивертається» назовні, і уламок в області зубів має нахил в мовний бік. Середня лінія (між центральними різцями) зміщується в бік перелому, відламки заходять один за одного, що призводить до звуження зубної дуги і порушення прикусу майже на всьому протязі. Дуже рідко спостерігається зсув малого уламка в щечную сторону. Це можливо лише тоді, коли лінія перелому на зовнішній компактної платівці розташовується ближче до центру, ніж лінія на внутрішній поверхні щелепи.
При вивченні клініко-рентгенологічної картини переломів зазначено, що чим гостріше кут між площиною перелому і нижнім краєм щелепи, тим значніше виражено зміщення відламків. Вкрай рідко спостерігається такий варіант розташування щілини переломів, коли вона, починаючись від альвеолярного відростка, перетинає горизонтальну площину під кутом і закінчується ближче до середньої лінії. У таких випадках зміщення відламків не відбувається, або воно мінімальне.
При пошкодженнях бічного ділянки тіла щелепи більшість переломів відбувається в області підборіддя отвори. Найчастіше щілину перелому, розташовуючись в безпосередній близькості від отвору, «обходить» його.
Переломи нижньої щелепи на бічному ділянці, що проходять через підборіддя отвір або розташовані позаду нього, при наявності значного зміщення відламків нерідко супроводжуються пошкодженням судинно-нервового пучка, що не тільки викликає сильні больові відчуття або втрату чутливості в області відповідної половини нижньої губи, але і супроводжується досить значною кровотечею.
Поодинокі переломи в області кута нижньої щелепи. При одиночних переломах нижньої щелепи в межах зубного ряду найбільш часто зустрічаються пошкодження в області кута. Такі переломи виникають як наслідок безпосереднього застосування сили в цій галузі, хоча в ряді випадків спостерігаються і відбиті переломи на протилежному боці. Залежно від інтенсивності шкідливого впливу, напряму удару, а також від стану кісткової тканини щелепи можливі різні варіанти розташування щілини перелому і ступеня зміщення відламків.
Більшість переломів проходить через лунку восьмого зуба. Залежно від проходження щілини перелому по нижньому краю щелепи - наперед від місця прикріплення жувальної і медіальної крилоподібні м`язи, або ж в області розташування м`язового масиву - ступінь зміщення відламків буває різною. У ряді випадків при поднадкостнічний переломах незалежно від локалізації перелому зміщення відламків не відзначається.
При зміщенні уламків велике значення має напрямок щілини перелому. Вертикальний напрям щілини найчастіше супроводжується розташуванням ліній переломів на зовнішньої і внутрішньої компактних пластинках не на одному рівні. Залежно від того, яка пластинка ламається ближче до переду, зміщення малого уламка буває різним. При розташуванні щілини перелому косо досередини і вкінці малий уламок переміщається в сторону перелому, підборіддя відділ і бічний ділянку тіла щелепи на стороні пошкодження опускаються донизу. При таких видах перелому відзначається косою відкритий прикус.
Більш виражене зміщення уламків спостерігається в тих випадках, коли при поперечних переломах щілину перелому також йде косо, але досередини і наперед. У таких випадках малий уламок не "наповзає» на великий, а різко зміщується всередину, вгору і вперед. Роз`єднання прикусу в області жувальних зубів, розташованих на великій уламку пошкодженої сторони, буває більш вираженим.
Набагато частіше поперечних переломів спостерігаються такі пошкодження, при яких щілина перелому, починаючись від лунки третього великого корінного зуба, проходить під кутом до горизонтальної площини, опускаючись донизу і ззаду.
У більшості випадків (частіше при відображених переломах), в силу того що не відбувається розриву м`язового футляра, зміщення уламків буває незначним. При великій інтенсивності травматичної дії одночасно з переломом щелепи відбувається розрив м`язів (жувальної і медіальної крилоподібні), а малий відросток зміщується досередини, у напрямку удару. У таких випадках відбувається значне зміщення відламків в описаних вище напрямках.
Аналіз частоти ушкоджень різних зон при одиночних переломах нижньої щелепи в межах зубного ряду показує, що найчастіше спостерігаються переломи в області третього великого корінного зуба, підборіддя отвори і лунки ікла.
На рис. 7 представлені можливі варіанти співвідношення щілини перелому і зубів в зоні ушкодження:

1. - Щілина перелому починається на альвеолярному відростку між зубами, спускається до нижнього краю щелепи, минаючи лунки зубів;

- Щілина перелому починається в області однієї зі стінок лунки зуба, не доходячи до верхівки кореня, йде уздовж періодонтальної щілини і направляється до нижнього краю щелепи;

 
Мал. 7. Варіанти співвідношення щілини перелому і зубів в зоні пошкодження нижньої щелепи. Пояснення в тексті.
3-4 - щілина перелому починається в області лунки одного зуба, не дійшовши до верхівки кореня, руйнує лунку другого в області верхівки його кореня і направляється до нижнього краю щелепи;

1. - При локалізації щілини перелому в області двухкорневой зубів може бути порушена цілісність лунки як медіального, так і дистального кореня (або обох одночасно);
2. - Щілина перелому починається в області однієї зі стінок лунки зуба, проходить до верхівки кореня і спускається до нижнього краю щелепи.

Облік цих варіантів, що встановлюються на підставі клінічних даних, оглядових і внутрішньоротових рентгенограм, важливий з точки зору вирішення долі зубів, що знаходяться в області щілини перелому. При цьому необхідно, по можливості, використовувати і електроодонтодіагностика для судження про стан пульпи зубів, розташованих в щілини перелому або поблизу її.
Поодинокі переломи гілки нижньої щелепи. На першому місці за частотою ушкоджень варто мищелковий відросток, потім - власне гілка і, нарешті, вінець відросток. Останній пошкоджується зазвичай при переломах виличної дуги зі зміщенням уламків, хоча є відомості про ізольованих переломах вінцевого відростка при одиночних переломах нижньої щелепи.
Механізм виникнення ізольованих переломів вінцевого відростка до сих пір не ясний. Висловлювалися сумніви в можливості виникнення ізольованого перелому вінцевого відростка без поєднання з переломом виличної дуги або іншій області нижньої щелепи. А. Е. Рауеру (1947), С. І. Каганович

1. вважають, що можливі, хоча і рідко, переломи вінцевого відростка від розриву, коли завдається сильного удару по підборіддю зверху вниз при стислих щелепах і напруженої скроневої м`язі.

В іноземній літературі, за свідченням I. Weiskopf (1967), вживають термін «Rissfractur» - відривний перелом, хоча все більше число фахівців схиляються до думки, що такий механізм перелому вінцевого відростка навряд чи можливий.
Т. В. Чернятина (1963) наводить спостереження над ізольованим переломом вінцевого відростка, які настали внаслідок удару заводний ручкою автомашини по лівій щоці при відкритому роті. Під час відкривання рота вінцевий відросток змістився донизу і вийшов з-під виличної дуги, внаслідок чого і стався перелом в місці прикладання сили без пошкодження інших кісток лицьового скелета.
Коли площина перелому проходить нижче місця прикріплення скроневої м`язи, відбувається зміщення уламка вгору, у напрямку до скроневої області. У хворих з переломами вінцевого відростка відзначається обмеження відкривання рота до 1,5-1 см. Прикус не порушений, але при опусканні нижньої щелепи вона зміщується в бік пошкодження. При обмацуванні по передньому краю гілки визначається різка болючість в області основи вінцевого відростка. Рентгенографія нижньої щелепи в бічній проекції при максимально можливому відкриванні »рота полегшує діагностику подібних переломів.
Переломи нижньої щелепи в області власне гілки спостерігаються дещо частіше, ніж пошкодження вінцевого відростка. Виникають вони на боці прикладання сили і часто мають осколковий характер. Подібні переломи рідко супроводжуються зміщенням уламків і порушенням прикусу. При обстеженні відзначається обмеження відкривання рота, а також зміщення середньої лінії в бік пошкодження при опусканні нижньої щелепи. При пальпації визначається болючість в області задньої поверхні гілки, при навантаженні на підборіддя виявляється посилення локальної хворобливості в області перелому. Рентгенологічне обстеження уточнює діагноз.
Як було відзначено, найчастіше при одиночних переломах гілки пошкоджується мищелковий відросток, причому окремі зони його пошкоджуються нерівномірно. Найбільш часто спостерігаються переломи основи відростка, що виникають в результаті силового впливу - перегину. Точкою прикладання сили найчастіше є область латерального відділу підборіддя і бічного відділу тіла щелепи. При такому механізмі травми силовий вплив доводиться на найбільш уразливий ділянку виросткового відростка - його підстава.
Якщо при ударі точкою прикладання сили з`явився підборіддя і силовий вплив поширилося в передньо-задньому напрямку, частіше за все настає перелом в області шийки нижньої щелепи. Чому ж при нанесенні удару збоку і кілька знизу частіше ламається підставу виросткового відростка, а при передньо-задньому напрямку удару - шийка? Пояснення цьому слід шукати в анатомічній будові цих відділів виросткового відростка. В області основи виросткового відростка товщина кістки - розміри площі перетину - в зовнішньо-внутрішній напрямку значно поступається розмірам в передньо-задньому напрямку. В області ж шийки ці співвідношення діаметрально протилежні.
При пошкодженнях підстави мищелкового відростка щілину перелому, починаючись від півмісяцевою вирізки, проходить, як правило, косо вниз і назад. У більшості випадків при такій локалізації пошкодження лінії перелому на зовнішній і внутрішній пластинках не збігаються. Залежно від того, яка з ліній перелому вище - на зовнішньої або внутрішньої поверхні виросткового відростка, спостерігається різне зміщення уламків.
Якщо Лінія перелому в області основи виросткового відростка на зовнішньої платівці проходить нижче лінії на внутрішній поверхні, щілину перелому проходить зовні досередини і догори, найбільш часто відзначається наступне зміщення: периферичний кінець малого уламка зміщується назовні і трохи назад, в той час як головка щелепи залишається в суглобової западині, хоча і може перебувати в стані підвивиху, коли контакт з основою черепа здійснюється тільки латеральним виростків. Безпосередню участь у зміщенні малого уламка приймає і великий, який переміщаючись назад і догори (під впливом жувального, скроневої і медіального крилоподібного м`язів), як справедливо вказує В. С. Дмитрієва (1966), виштовхує периферичний кінець малого уламка назовні і кілька вкінці. Таким чином, в більшості випадків при подібних ситуаціях назовні зміщується не весь малий уламок, а лише його периферичний кінець.
При таких переломах можна домогтися поліпшення стану малого уламка ортопедичними прийомами, зводячи гілка щелепи за допомогою межчелюстного еластичного витягнення і межзубной прокладки на пошкодженій стороні.
Якщо ж лінія перелому в області основи виросткового відростка на зовнішній поверхні проходить вище лінії перелому на внутрішній поверхні (напрямок щілини перелому зовні досередини і донизу), то, як правило, весь малий уламок зміщується досередини і наперед, як під впливом латерального крилоподібного м`яза, так і під впливом зміщується зусилля великого уламка, який, підтягуючись м`язами до основи черепа, збільшує зсув малого уламка.
Переломи в області шийки нижньої щелепи бувають як поперечні, так і косі. Найбільш часто при косих переломах лінія перелому на зовнішній поверхні проходить вище, ніж лінія на внутрішній поверхні.
У тих випадках, коли відбувається зміщення відламків, нерідко спостерігаються вивихи головки нижньої щелепи як при косих переломах, так і при поперечних. При переломах шийки з вивихом головки потужна латеральний крилоподібний м`яз відіграє основну роль у зміщенні уламків. Чим вище проходить щілина перелому, тим помітніше вивіхівают дію зазначеної м`язи. Крім того, при косих переломах зі щілиною перелому, що йде зовні досередини і донизу, великий уламок, підтягуючись догори, «ковзаючи» своєї рани поверхнею по малому уламка, як би підштовхує його до зміщення досередини.
При переломах в області основи виросткового відростка і шийки, коли за гілку зміщується весь малий відросток, не можна розраховувати на якийсь вплив на нього за допомогою ортопедичних методів.
При переломах головки нижньої щелепи найчастіше спостерігається відлам медіального виростка. При розриві суглобової капсули частина головки (малий уламок) зміщується вперед і досередини.
При подвійних і множинних переломах як тіла, так і гілки нижньої щелепи напрямок і ступінь зміщення відламків також будуть залежати не тільки від локалізації і дії м`язів, але і від розташування щілини перелому.
Цікаво відзначити, що при потрійних переломах (в області підборіддя і шийок виросткового відростка) у 2 з 14 спостерігалися нами хворих було відзначено, що площина перелому проходила строго вертикально між центральними різцями. При подвійних і множинних переломах ми також спостерігали переломи вінцевого відростка без пошкодження виличної дуги. Ці два види переломів ми жодного разу не спостерігали при одиночних ушкодженнях.
Різноманіття поєднань переломів нижньої щелепи неогнестрельного походження по локалізації, ступеня і характеру зміщення відламків, взаємини між коренем зуба і щілиною перелому створюють певні труднощі в розробці всеосяжної клінічної класифікації таких пошкоджень. Вітчизняні автори внесли певний внесок у вирішення цієї проблеми і їх пропозиції заслуговують на увагу.
Можна погодитися з В. Ю. Курляндским (1959), який стверджує, що універсальної класифікації переломів, яка охопила б усі сторони цього складного процесу і все різноманіття його проявів, створити не можна.
З огляду на результати наших спостережень і пропозиції інших фахівців користуватися для позначень області перелому формулою відповідного зуба [Гаврилов Е. І., 1958 Федорова Н. С., 1960 Найнене Ю. І., 1964- Вернадський Ю. І., 1973- Wernike , 1967, і ін.], в повсякденній практиці доцільно користуватися робочої (діагностичної) класифікацією, яка не претендує на всебічне охоплення клінічних ознак переломів, але може бути певним керівництвом до дії.
Робоча (діагностична) класифікація невогнепальних переломів нижньої щелепи

Користуючись формулою відповідного зуба і умовними позначеннями різних відділів гілки, формулюють діагноз в залежності від отриманих клініко-рентгенологічних даних із зазначенням анатомічної (топічної) локалізації перелому.
За умовним позначенням можна судити, в якій області тіла щелепи (центральний, бічний відділи, кут) настав перелом, які зуби залучені в зону пошкодження. У щілину перелому можуть потрапити коріння не тільки одного, але і двох (дуже рідко більше) зубів, тому в діагнозі це повинно знайти своє відображення. При використанні умовних позначень від падає необхідність при подвійних і множинних переломах вказувати, односторонні вони або двосторонні.
Як ілюстрацію пропонованої класифікації наводимо приклади діагнозів:      
перелом нижньої щелепи в області 815 зубів без зміщення отломков-
осколковий перелом нижньої щелепи в області | 6 відсутнього зуба зі зміщенням отломков-
перелом нижньої щелепи в областізубів, в області «ом» зі зміщенням отломков-
перелом нижньої щелепи в областізуба зі зміщенням уламків.
Зазвичай в діагнозі можна не писати лінійний перелом, але обов`язково треба підкреслити наявність осколкових переломів.
Наявність зубів в щілини перелому, кількість переломів, характер перелому, зміщення відламків - все це обумовлює вибір того чи іншого методу лікування. Слід також виділяти в особливу групу переломи нижньої щелепи при відсутності або малій кількості зубів у осіб похилого віку, тому що і клінічна картина таких переломів, і особливо лікувальних заходів, будуть в значній мірі відрізнятися від таких у хворих молодого і середнього віку.
Необхідно ще раз підкреслити, що питання про застосування того чи іншого методу лікування може бути вирішене тільки після ретельного і всебічного аналізу результатів клініко-рентгенологічного обстеження хворого, з урахуванням наявних можливостей медичної служби. Вибір способу закріплення уламків залежить від:
загального стану потерпілого, його віку, супутніх захворювань або поврежденій-
локалізації та кількості переломів, розташування щілини перелому, ступеня і напрямку зміщення уламків, взаємини зуба і щілини перелому, стану зуба, що знаходиться в зоні ушкодження, наявності зубів, придатних для Назубних шінірованія-
оснащеності лікувального закладу інструментарієм і матеріалами, необхідними для ортопедичних і хірургічних методів лікування, наявності анестезіологічної служби, навичок і досвіду щелепно лицевого хірурга.