Хірургічне лікування переломів нижньої щелепи - переломи щелеп

Описані вище способи фіксації уламків поряд з позитивними якостями мають і суттєві недоліки, добре відомі фахівцям.
В основі сучасного лікування переломів кісток лежить необхідність створення оптимальних умов для прискорення процесів репаративної регенерації, що забезпечують первинне загоєння кісткової рани. Принципи, якими слід керуватися при цьому, сформульовані Л. І. Крупко (1967): точне зіставлення отломков- приведення уламків по всій поверхні зламу в положення щільного зіткнення (збиту) - міцна фіксація репоніровать і дотичних поверхнями зламу уламків, що виключає або майже виключає будь-яку видиму оком рухливість між ними на весь період, необхідний для повного зрощення перелому. Дотримання зазначених положень забезпечує первинне кісткове зрощення в найближчі терміни.
Найбільш повно відповідає сучасним вимогам, що пред`являються до лікування переломів кісток взагалі і щелеп зокрема, оперативний метод закріплення уламків-остеосинтез, позбавлений ряду недоліків, властивих ортопедичним методам.
Під остеосинтезом увазі хірургічний (оперативний) метод лікування переломів, спрямований на міцне з`єднання уламків кістки за допомогою різних матеріалів.
В даний час остеосинтез набув широкого поширення в щелепно-лицевої травматології, особливо при лікуванні переломів нижньої щелепи. Положення зміцніло завдяки вирішенню ряду проблем: вишукування індиферентних матеріалів (амагнітние сорти хромонікелевої нержавіючої сталі, титан, синтетичні нитки і ін.), Застосування антибіотиків, вдосконалення оперативної техніки і методик різних видів остеосинтезу.
Ю. І. Вернадський (1973) ділить оперативні методи лікування переломів нижньої щелепи на апаратурні і неаппаратурное. В. А. Дунаєвський і співавт. (1973) провели огляд літератури по використанню остеосинтезу в лікуванні переломів нижньої щелепи, докладно виклали загальноприйняті і власні методики операцій. Автори розрізняють прямий і непрямий остеосинтез. До першого відносять внутрішньокістковий остеосинтез (штифти, стрижні, спиці, гвинти), накістковий (клей, кругові лігатури, напівмуфти, і жолобки), внутрішньокісткової-накісткового (кістковий шов, накістковий пластинки, кістковий шов разом з накістковий спицями, внутрішньокісткової-накісткового шини) , механічний остеосинтез П-образними скобами, костносшівающімі апаратами, хімічний остеосинтез швидкотвердеющими пластмасами, ультразвук. Методи непрямого остеосинтезу - внутрішньокісткові (спиці Кіршнера, штифтові позаротові апарати з компресією і без неї), накістковий - підвішування нижньої щелепи до верхньої, кругові лігатури з використанням шин і протезів, клеммовие позаротові апарати з компресійним пристроєм і без нього. Ю. Галмош (1975) описує методи остеосинтезу нижньої щелепи кістковим швом з дроту, кісткову фіксацію за допомогою фіксуючих апаратів, пластинками Лена, металевими штифтами, хімічний, компресійний, ультразвук, підшкірні методи фіксації до різних ділянок черепа,
Остеосинтез при переломах нижньої щелепи слід застосовувати в тих випадках, коли в силу загальних або місцевих причин не можна обійтися ортопедичними методами.
Метод оперативного закріплення уламків, т. Е. Остеосинтез, не повинен протиставлятися ортопедичним методам. Якщо ж в момент проведення оперативного втручання з тих чи інших причин не вдається домогтися міцного скріплення уламків, то хірург зобов`язаний доповнити іммобілізацію ортопедичними заходами. У ряді випадків ортопедичне лікування може бути доповнене остеосинтезом.
Якщо в процесі обстеження хворого прийнято рішення про оперативне втручання, то зуби, що знаходяться в щілини перелому і підлягають видаленню, слід по можливості видаляти до остеосинтезу і, якщо дозволяють умови (відсутність гострого запального процесу), з ушиванням слизової оболонки над лункою. Це сприятиме відмежування кісткової рани від вмісту порожнини рота, дасть можливість перетворити відкритий перелом в закритий. Якщо ж не дозволяють обставини, то зуб видаляють на початку оперативного остеосинтезу.
Закріплення уламків нижньої щелепи за допомогою кісткового шва. В даний час при оперативному лікуванні невогнепальних переломів нижньої щелепи найбільш часто вдаються до зшивання уламків шляхом накладення так званого кісткового шва. До накладення кісткового шва різних модифікацій слід вдаватися при лінійних і крупнооскольчатих переломах тіла, кута, гілки і підстави мищелкового відростка. В якості шовного матеріалу найбільш широко використовують дріт зі спеціальних амагнітних нержавіючих сортів стали марок IX18H9T, ЕП-400, ЕК-1, ніхрому, віталіума, танталу, титану, діаметром 0,6-0,8 мм, а також полиамидную нитку і плетений летіланлавсан діаметром 0,7-1,0 мм. Всі методи накладення кісткового шва можна розділити по підходу до оголення зони перелому нижньої щелепи на внутріротова і позаротові.
При внутрішньоротовому доступі шов найчастіше накладають в області альвеолярного отррстка, для чого використовують шовний матеріал малого діаметра

Мал. 11. Накладення дротяного кісткового шва на компактну пластинку в області альвеолярного краю нижньої щелепи при внутрішньоротовому доступі.
а-шов на кістки- 6 - після закінчення операції.
(0,1-0,3 мм). Оперативне втручання проводять під місцевою анестезією. Проводять трапецієподібний розріз через вершину альвеолярного гребеня достатніх розмірів. Отслаивают слизисто-надкостнічний клапоть і після зіставлення відламків накладають петлеподібний шов. Такий шов, однак, не може самостійно забезпечити надійне утримання уламків і відіграє допоміжну роль при назубних фіксації (рис. 11 а, б).
Набагато частіше в практиці застосовують позаротової доступ, який дозволяє провести ревізію зони пошкодження на всьому протязі, полегшує репозицію і утримання уламків в заданому положенні на час нанесення отворів і скріплення уламків. Застосування шовного матеріалу великого діаметра (0,6-1 мм) дозволяє забезпечити міцну і надійну фіксацію відламків без додаткової іммобілізації.
Незалежно від локалізації перелому при накладенні кісткового шва потрібно прагнути до дотримання наступних умов: а) отвори для проведення шовного матеріалу потрібно наносити не ближче 1 см від лінії перелому на зовнішній компактної платівці з таким розрахунком, щоб шов, проведений через них, лягав перпендикулярно площині зламу - б) бажано, щоб шов перетинав по можливості щілину
перелому посередині відстані між краєм нижньої щелепи і підставою альвеолярного отростка-
в) отвори для проведення кісткового шва слід наносити в зонах, що виключають пошкодження нижньощелепного каналу і коренів зубів.
Залежно від локалізації перелому, розташування площині перелому по відношенню до поздовжньої осі і горизонтальній площині можливе застосування різних раціональних методик накладення кісткового шва.
Шов у вигляді петлі (петлеподібний) найчастіше використовують при поперечних переломах тіла, гілки та виросткового відростка, а також при переломах в області кута нижньої щелепи. Після оголення ліній перелому на достатній відстані і зіставлення відламків в правильному положенні бором проробляють два отвори (по одному на кожному уламку), відступивши від щілини перелому на 1-1,5 см, з таким розрахунком, щоб шов, проведений через них, лягав перпендикулярно до щілини перелому. Для зручності проведення шовного нитки бор слід розташовувати під кутом таким чином, щоб вихідний отвір на внутрішній поверхні уламків утворилося кілька ближче до нижнього краю щелепи і щілини перелому. Через отвір в кістки проводять дріт (поліамідна нитка), кінці якої закручують (зав`язують) на зовнішній поверхні.
Вісімкоподібних кістковий шов рекомендується накладати при переломах в області кута і підстави мищелкового відростка, коли щілина перелому має виражену косе напрямок. При переломах в області кута цей вид шва міцно утримує задній уламок від зсуву догори і всередину під впливом жувальних м`язів, але не завжди оберігає передній відламок від тяги м`язів, що опускають нижню щелепу, що може привести до утворення кута між уламками. Це спостерігається в основному тоді, коли отвори зроблені близько від нижнього краю нижньої щелепи.
Хрестоподібний і подвійний кісткові шви проводять через два парних отвори на кожному уламку і створюють найбільш міцне закріплення. Однак, при застосуванні цих швів виникає серйозна небезпека пошкодження нижньощелепного каналу,
Петлеподібний шов проводять через один отвір, що проходить одночасно через обидва уламка. У тих випадках, коли площина перелому має виражену косе напрямок за рахунок того, що лінія перелому на зовнішній компактної платівці розташовується кпереди (до заду) від лінії перелому на внутрішній пластинці, можливо досить міцне закріплення уламків за допомогою однієї лігатури. Після зіставлення відламків в правильному положенні через обидва уламка просвердлюють один отвір з таким розрахунком, щоб його напрямок якомога більше наближалося до перпендикуляру по відношенню до щілини перелому. Через утворений отвір зовні всередину проводять один кінець шовного нитки і виводять назовні, перекидаючи через нижній край щелепи або задній край гілки, де і скріплюють з рештою кінцем. Е. В. Гоцко (1966) рекомендує застосовувати цю методику при косих переломах виросткового відростка.
Поєднання петлеподібного і вісімкоподібних швів використовують при переломах в області кута нижньої щелепи, коли площина перелому проходить під кутом до горизонтальної площини, опускаючись від альвеолярного краю донизу і ззаду. При цьому рекомендують застосовувати таку методику накладення кісткового шва, яка по суті справи об`єднує перші два методи. Перше отвір наносять на великому уламку, відступивши від нижнього краю нижньої щелепи на 0,5 см і від лінії перелому на 1 см. На малому уламку отвір має бути розташоване на перпендикуляре, відновленому з першого отвори до лінії перелому. Воно повинно відстояти від краю кісткової рани також на 1 см. Через пророблені отвори проводять петлеообразний і вісімкоподібних шви. За допомогою подвійного шва створюється міцність скріплення уламків, яка обумовлена принципом незмінюваності трикутника (рис. 12).
Перевага наведеної методики полягає також і в тому, що на кожному уламку наносять лише по одному отвору, тому небезпека пошкодження нижньощелепного каналу і укладеного в ньому судинно-нервового пучка значно знижується.
При переломах нижньої щелепи в області тіла можливо досить міцне утримання уламків за допомогою трапецієподібного кісткового шва, накладеного за такою методикою [Малишев В. А., 1961].

Відео: РЕЗУЛЬТАТИ РЕНТГЕН-ЗНІМКІВ НА ПЕРЕЛОМ щелепи

Мал. 12. Подвійний кістковий шов (петлеподібний і вісімкоподібних).
Після оголення і зіставлення відламків, відступивши від їх кінців на 1-1,5 см, що не відшаровуючись м`яких тканин з внутрішньої поверхні кістки, на нижньому краї щелепи наносять по одній позначці на кожному уламку. Потім у напрямку до зовнішньої компактної платівці бором проробляють тунелі з таким розрахунком, щоб точки виходу головки бору розташовувалися ближче до перелому, ніж точки входу. Кінці дроту вводять в тунелі через отвори, зроблені на нижньому краї щелепи, і виводять на зовнішній поверхні, де і скріплюють між собою (рис. 13, а, б). Описаний шов можливо накласти лише на тих ділянках тіла щелепи, де є досить широкий нижній край. Він може бути з успіхом застосований також і в передньому відділі нижньої щелепи, де інші методи накладення кісткового шва часом малоефективні.
Закріплення уламків нижньої щелепи виробляють за допомогою внутрикостного стрижня, спиці, гвинти. Розроблений В. І. Лук`яненко (1956) метод закріплення уламків внутрішньокістковий введенням металевого стержня знайшов широке застосування в практиці при лінійних і крупнооскольчатих переломах в області тіла і кута нижньої щелепи. При остеосинтезі металевим стрижнем обов`язково оголюють зону перелому, відламки зіставляють і закріплюють під контролем очі. Метод фіксації уламків нижньої щелепи внутрикостной металевої спицею (Г. І. Калиничев, М. А. Макієнко) дозволяє в ряді випадків обійтися без розрізу м`яких тканин і оголення кістки в області перелому. Крім того, проведення іммобілізації без розтину вогнища ушкодження збільшує можливість консолідації за рахунок кісткового борошна і множинних дрібних осколків, які є матеріалом кісткової мозолі.

Мал. 13. Схема накладення трапецієподібного шва (а). Напрямок тунелю для проведення дроту (б).
І, нарешті, значно зменшується можливість вторинного інфікування кісткової рани в момент оперативного втручання. Спицю вводять через прокол шкіри апаратом АОЧ-3 (М. А. Макієнко), за допомогою електродрилі або бормашини зі спеціальною насадкою (А. В. Клементов).
Слід зазначити, що цей метод має певні недоліки: репозиція уламків «наосліп» ускладнює їх правильне сопоставленіе- при наявності між уламками інтерпозиції м`яких тканин її неможливо усунути без оголення області перелома- скріплення уламків однієї спицею не запобігає зміщення уламків за рахунок ротації навколо
осі спіци- є небезпека пошкодження сосудістонервний пучка, що проходить в нижньощелеповому каналі, а також коренів зубів.
Відмінною рисою скріплення уламків за допомогою гвинта (І. Н. Муковозов) в порівнянні з гладким металевим стрижнем є те, що при угвинчуванні гвинта до зіткнення головки з зовнішньої компактною пластинкою відбувається зближення уламків і інтимне прилягання поверхонь зламу один до одного. Показання до застосування цього методу - переломи без дефекту кістки в межах тіла нижньої щелепи.
Поєднані методи остеосинтезу. При лінійних і крупнооскольчатих переломах в області тіла, кута і виросткового відростка застосовують комбіновані методи остеосинтезу.

1. Поєднання тонкої металевої спиці і кісткового дротяного шва з розташуванням спиці по нижньому краю нижньої щелепи, коли можливий зсув уламків переважно по вертикалі. Застосовують головним чином при переломах тіла нижньої щелепи (рис. 14).
2. Поєднання двох тонких металевих спиць і кісткового шва з розташуванням спиць на зовнішньої і внутрішньої компактних пластинках нижньої щелепи. Цю комбінацію слід застосовувати, коли можливий зсув уламків переважно по горизонталі. Рекомендується застосовувати в основному при переломах в області кута, гілки і підстави мищелкового відростка нижньої щелепи (рис. 15).
3. Комбінація з трьох надкостной спиць і дротяних швів створює міцний каркас з досить жорстким кріпленням. Пропонована конструкція забезпечує можливість проведення лікування переломів нижньої щелепи навіть при невеликих дефектах кістки.
4. Поєднання кісткового шва і тонкої металевої спиці, що розташовується на внутрішній поверхні виросткового відростка і гілки (рис. 16). В описаному варіанті досягається досить міцне закріплення уламків, що запобігає зміщення малого уламка досередини.
5. Поєднання тонкої металевої спиці, що розташовується на зовнішній поверхні виросткового відростка і гілки, і кісткового шва у випадках зміщення периферичного кінця малого уламка назовні (рис. 17). Пропонована комбінація жорсткого кріплення запобігає зміщення уламків у вертикальному і горизонтальному напрямках.

Мал. 15. Схема накладення комбінації двох спиць і дротяної кісткового шва.

Мал. 14. Схема накладення комбінації спиці і кісткового дротяного шва.
Усередині кістково-накістковий спосіб. Одним з надійних методів міцного остеосинтезу при переломах в підборідному відділі є спосіб, описаний М. С. Назаровим (1966). Автор для скріплення уламків вводить спицю внутрикостно, а дротяну петлю має на зовнішній поверхні кістки, т. Е. Екстраоссально, чим забезпечується не тільки жорсткість кріплення, але і деяка компресія відламків (рис. 18).
Закріплення уламків за допомогою спиці і кісткового шва показано при переломах в області шийки, що супроводжуються вивихом суглобової головки, коли на малому уламку недостатньо місця для розміщення накісткової спиці.
Мал. 16. Схема накладення комбінації спиці на внутрішній поверхні виросткового відростка і гілки і кісткового шва (при зміщенні периферичного кінця малого уламка досередини).



Мал. 17. Схема накладення комбінації спиці на зовнішній поверхні виросткового відростка і гілки і кісткового шва (при зміщенні периферичного кінця малого уламка назовні).
Мал. 18. Схема закріплення уламків нижньої щелепи за методом Назарова.

Техніка операції: підщелепні розрізом отслаивают м`які тканини з зовнішньої поверхні гілки. Після оголення області перелому суглобову головку направляють в суглобову западину. З боку поверхні зламу в малому уламку по осі відростка за допомогою тонкого круглого бору утворюють канал глибиною близько 0,5 см. На зовнішній поверхні гілки, як продовження утвореного в малому уламку поглиблення фіссурним бором висвердлюють Г-подібну борозенку розміром 1 см. Відрізок металевої спиці (з титану) довжиною 4 см із зігнутим під кутом в 90 ° периферичних кінцем укладають в утворену борозенку. Гострий кінець її забивають в канал, виконаний в товщі виросткового відростка, на глибину близько 1 см. Потім вільний кінець спиці повертають з таким розрахунком, щоб вона своїм вигином впиралася в стінку Г-образної борозенки. Для попередження висковзуванню спиці з цієї канавки її зміцнюють одним петлеподібним дротяним швом вище місця прикріплення медіального крилоподібного м`яза (рис. 19).

Мал. 19. Схема внутрикостно-накісткового закріплення уламків виросткового відростка комбінацією металевої спиці і кісткового шва.

Операцію краще всього проводити під ендотрахеальним наркозом з інтубацією через ніс. Застосування методу показано при лікуванні високих переломів виросткового відростка з вивихом суглобової головки. При високих переломах шийки з вивихом суглобової головки в несприятливих ситуаціях (неможливість вправляння і утримання суглобової головки в момент остеосинтезу, особливо при застарілих переломах, відрив головки від латерального крилоподібного м`яза в момент вправляння і т. П.) Розроблений новий метод оперативного лікування - реплантації мищелкового відростка з наступним остеосинтезом [Малишев В. А., 1972]. При цій операції суглобову головку витягають назовні, після чого готують умови для її реплантації і остеосинтезу.
Техніка операції: роблять типовий розріз в підщелепної області, огинаючи кут нижньої щелепи. Після оголення суглобової головки (найчастіше з боку внутрішньої поверхні гілки) вивільняють її з рубців і після відсікання від неї латерального крилоподібного м`яза витягують назовні. Ретельно оглядають суглобову поверхню, суглобовий хрящ по можливості повинен бути максимально збережено. При застарілих переломах кістковими кусачками економно освіжають поверхню зламу як на витягнутому уламку, так і в рані в області виросткового відростка гілки щелепи. На зовнішній поверхні шийки витягнутого відростка, а також на поверхні зламу бором випилюють поглиблення таких розмірів, щоб в ньому міг розміститися вигин металевого стержня з титану плоского перетину. Потім стрижень довжиною 6 см згинають з таким розрахунком, щоб багнетоподібний вигнута його частина гострим кінцем могла бути вбита в головку на достатню глибину. Важливо, щоб вигин стержня розташовувався за межами поверхні зламу. Суглобову головку, насаджені на стрижень, вводять в суглобову западину. Після зразкового зіставлення відламків на зовнішній поверхні гілки роблять позначку для висвердлювання поглиблення, призначеного для введення Г-образно вигнутого вільного кінця стержня. Вище поглиблення на 1-1,5 см бором проробляють наскрізний отвір для подальшого проведення дротяної петлі. Потім відламки знову зіставляють і закріплюють стрижень на гілки в заданому положенні за допомогою дротяного шва (рис. 20).
Накістковий методи закріплення уламків нижньої щелепи. До них відносяться: закріплення уламків за допомогою накісткового рамок по Б. Л. Павлову, «склеювання» Остеопласт пс М. А. Ціціновецкому і Л. П. хлопчачі, остеосинтез самотвердеющие пластмасами по Е. Ш. Ма гарілли, метало-полімерний остеосинтез по В. І. Лук`яненко.

Мал. 20. Схема реплантації мищелкового відростка з наступним остеосинтезом.
Показання до застосування накістковий рамок - лінійні і мелкооскольчатие переломи в межах тіла, кута і нижньої третини гілки, в тому числі і переломи з дефектом кістки- Остеопласт - лінійні переломи різної локалізації, за винятком переломів вище підстави мищелкового отростка- самотвердіючих пластмас - переломи на всьому протягом тіла, гілки та відростків, при показаннях до остеосинтезу.
При застосуванні Остеопласт і самотвердіючих пластмас насторожує одна обставина: пошкодженої кістки нижньої щелепи наносять додаткову травму при випилюванні значного ділянки компактної пластинки в безпосередній близькості від зони перелому. Крім того, застосовуючи Остеопласт, кістка піддають травмуючого дії ефіру і гарячого повітря.
При метало-полімерному остеосинтезе відламки щелепи закріплюють металевою конструкцією з компресійної петлею, яку мають у своєму розпорядженні поза зоною безпосереднього пошкодження кістки. Показання до застосування метало-полімерного остеосинтезу - крупнооскольчатие переломи тіла і кута нижньої щелепи і переломи з невеликими дефектами кістки.
Проводяться роботи по заміні металу при проведенні остеосинтезу біологічними матеріалами:

Мал. 21. Різні види позаротова апаратів, а -апарат Рудько- б - апарат Пенн-Брауна- в-апарат Уварова- г - апарат Панчоха.
гомопластіческій остеосинтез з використанням ліофілізованої Гомокі у вигляді штифтів і гвинтів. Н. О. Плотніков, Е. С. Тихонов (1972), А. А. Михайленко (1973), Е. С. Малевич і співавт. (1974), А. А. Нікітін, Л. А. Чорноус (1975), В. І. Пузанов (1975), П. Г. Сисолятін, Т. Ф. Єфімова (1974, 1979) використовують ембріональну Гомокі.
Для закріплення уламків нижньої щелепи при переломах в області кута і тіла нерідко користуються різними скобами, які накладають після попереднього просвердлювання отворів [Клементов А. В., 1968 Яновський А. Л., 1976] або за допомогою різних зшивачів [Жадовський М. Н., 1967- Карапетян І. С., 1969- Куклін Г. С., 1971], костносшівающіх апаратів СРКЧ-22, СКЧ-20 в модифікації авторів [Марков В. М., Тихонов Е. С., Куклін Г. з повагою та ін., 1973- Куклін Г. С., Стрекопитов А. А., Тихонов Е. С., 1973] - знову створені апарати з великою роздільною здатністю СП-16, СВЧ-16 [Тихонов Е. С., 1973 1975].
Закріплення уламків нижньої щелепи за допомогою позаротова апаратів. Особливе місце в арсеналі засобів оперативного лікування переломів нижньої щелепи займають позаротові апарати [Рудько В. Ф., 1948- Збарж Я. М., 1957]. Вони добре відомі фахівцям, тому не потрібно опису їх конструкції (рис. 21). При накладенні їх не обов`язковим є попереднє правильне зіставлення відламків, яке в разі необхідності може бути досягнуто за допомогою самого апарату, його шарнірного пристрою. Зовнішні фіксатори на відміну від накістковий і внутрішньокісткових здійснюють іммобілізацію на відстані, застосовують їх при переломах з дефектом кістки.
Розроблено апарат для позавогнищевий фіксації переломів нижньої щелепи [Єрмолаєв І. І., Кулага С. І., 1977]. Апарат призначений для фіксації уламків при ускладнених переломах. В. А. Сукачов, Г. І. Осипов (1976) запропонували метод позавогнищевий фіксації дистального уламка при переломах в області кута нижньої щелепи тонкої спицею з нарізкою на кінці, що вводиться в ретромолярное простір, з подальшою фіксацією до зубної дузі.
Компресійний остеосинтез. Слід розрізняти одномоментну і постійну компресію. Перша може бути здійснена при використанні заглибних компресують пристроїв (гвинти, компрессирующие пластинки, кістковий шов і ін.), А друга забезпечується накладенням позавогнищевий зовнішніх компресійних апаратів С. І. Кагановича (1970), М. М. Соловйова і Е. І. Магарілла (1966), Н. І. Локтєва і А. А. Колмакова (1967), П. Н. Слюсаря (1968), С. Н. Праведнікова (1968), Ю. С. Захарова та Г. П. Рузина (1975 , 1976), Н.Г. Бадзошвілі (1975).
Показанням до компресійного остеосинтезу з накладенням екстраоральну апаратів є переломи тіла нижньої щелепи без дефекту кістки, ускладнені в ряді випадків остеомиелитического процесом.
Вибір того чи іншого методу остеосинтезу та виду знеболювання повинен грунтуватися на визначенні загального стану потерпілого, області перелому, характеру і ступеня зміщення відламків, співвідношення щілини перелому і коренів зубів, а також з`ясуванні індивідуальних анатомічних особливостей нижньощелеповий кістки (розташування нижньощелепного каналу, його стосунки з верхівками коренів зубів).
У передопераційному періоді при відкритих переломах необхідно систематично проводити заходи, спрямовані на попередження виникнення запальних ускладнень.