Заходи, спрямовані на прискорення загоєння переломів нижньої щелепи - переломи щелеп
Загальні і місцеві заходи, спрямовані на прискорення загоєння переломів нижньої щелепи
Важливу роль в лікуванні переломів нижньої щелепи, крім описаних вище заходів по надійному закріпленню уламків грає застосування протизапальних засобів, таких, як сульфаніламіди і антибіотики. Раціональне і цілеспрямоване застосування антибіотиків неможливо без знання мікробної флори, обсеменяется область перелому, а також ступеня чутливості її до різних антибіотиків.
Всі переломи нижньої щелепи в межах зубного ряду, навіть без пошкодження шкірних покривів, прийнято вважати відкритими і, отже, інфікованими за рахунок забруднення кісткової рани патогенними мікроорганізмами порожнини рота.
Дослідження мікрофлори за допомогою мазків, взятих з ранових поверхонь кісткових уламків, є обов`язковим заходом при остеосинтезі. Проведені дослідження дозволяють маневрувати арсеналом антибіотиків, вибираючи найбільш ефективні з них в кожному конкретному випадку.
Найбільш часто при свіжих переломах в момент оперативного втручання (остеосинтез) виявляють стафілокок, а при травматичних остеомиелитах стафілокок виявляють в більшості випадків.
Застосування пеніциліну і стрептоміцину до отримання результатів дослідження мікрофлори (навіть в тих випадках, коли з`ясовані штами були не чутливі до цих антибіотиків) дозволяє припинити розвиток запального процесу при свіжих переломах нижньої щелепи.
Перед призначенням антибіотиків кожному хворому слід проводити внутрішньошкірну пробу на індивідуальну чутливість до пеніциліну і стрептоміцину, хоча ця проба і не дає 100% гарантії, що не виникне АНАФІЛАКСІЧЕСКОГО реакція [Маршак А. М., 1969].
В результаті накопиченого досвіду лікування хворих з переломами нижньої щелепи незалежно від способу фіксації уламків ми прийшли до висновку про необхідність дотримуватися схеми профілактичного застосування антибактеріальних препаратів в найбільш ефективному поєднанні в залежності від чутливості мікрофлори до антибіотиків. Доцільно поєднання антибіотиків і сульфамідних препаратів, місцеве підведення антибіотиків до щілини перелому. Крім того, при оперативному способі закріплення уламків, крім місцевого введення антибіотиків в момент втручання, протягом перших 3-4 діб при перев`язках антибіотики вводять до місця перелому. Особливо показано призначення тетрацикліну і його похідних (біоміцин, Ауреоміцин, террамицин, тетран, морфоциклин), які накопичуються в кістки у високій концентрації і тривало в ній депонуються. Одночасно з антибіотиками тетрациклінового ряду призначають олеандомицин. Така комбінація має найбільший вплив на стафілококи.
Обов`язковим є призначення і проведення загальнозміцнюючих, десенсибілізуючої, стимулюючої терапії, вітамінотерапії, прийом препаратів кальцію. При ускладнених переломах показано використання трансфузійної терапії.
У літературі є велика кількість повідомлень про застосування різних методів і препаратів, що сприяють прискоренню репаративної регенерації нижньої щелепи. Такими засобами є: остеогенна цитотоксическая сироватка [Лелюх І. К., 1974], лікувальні грязі [Попов А. К., 1974], галоскорбін [Негаметзянов Г. М., 1974], електростимуляція процесу регенерації [Соловйов М. М. та ін., 1976], ретаболіл [Суліміді Т. К., 1974 Бессонова С. С., 1976], тирокальцитонін [Мессіна В. М. та ін., 1974 Смирнова Т. А., 1975- Колесов А. А . і ін., Безсонова С. С., 1976], піримідинові похідні - пентоксил, метилурацил [Бессонова С. С., Рузін Г. П. 1975].
Говорячи про післяопераційному веденні хворих з переломами нижньої щелепи, не можна не згадати про сприятливий вплив, який чинить на перебіг ранового процесу місцева гіпотермія [Балон Л. Р., 1957- Мухін М. В., 1961, 1965]. Відразу ж після естеосінтеза хворому в палаті поверх пов`язки накладають міхур з льодом на 24-36 год.
Дуже важливим моментом пiсля оперативного закріплення уламків є забезпечення спокою оперированной щелепи, який досягається шляхом Накладення підборіддя пращі (стандартна транспортна пов`язка, еластична пов`язка-праща Помаранчевої-Урбанської, праща Клементова, ядрову) на 5-7 днів.
У нормі стан фізіологічного спокою нижньої щелепи підтримують взаємної координацією м`язів, що опускають і піднімають щелепу. При переломах нижньої щелепи внаслідок порушення узгодженої взаємодії різних м`язових груп створюються нові (патологічні) умови м`язової тяги. У момент операції, особливо при остеосинтезі в області кута і гілки щелепи, м`язи піддаються додатковому впливу несприятливих наслідків, і, хоча безперервність щелепи відновлена, потрібні відповідні умови і час для адаптації травмованих м`язів.
Крім створення спокою нижньої щелепи в перші дні після операції, дуже важливим моментом в лікуванні переломів є часте і ретельне орошеніе- 8-10 разів на добу - порожнини рота. Струмінь рідини, що подається під невеликим тиском не тільки забезпечує повноцінний туалет порожнини рота, особливо при наявності назубних конструкції і міжщелепний фіксації, коли самоочищення вкрай утруднено, а й, володіючи легким масажними дією, покращує процес загоєння перелому.
В. В. Фіалковським і А. А. Несмеянова (1979) запропонований спосіб активної іригації порожнини рота з використанням для цієї мети побутового сифона для газованої води. Побутовий сифон доповнюють гумової (поліхлорвінілової) трубкою довжиною 35- 40 см, одягненою на його «носик» і має скляний або пластмасовий наконечник. За рекомендацією авторів пропозиції, сифон заповнюють розчином фурациліну 1: 5000 або іншим дезинфікуючим розчином з додаванням 3-5 крапель м`ятної настойки (рис. 27).
Раціональне лікувальне харчування є одним з важливих чинників у системі комплексного лікування хворого. Перерва шарнірної зв`язку, викликаний переломом, порушує координацію різних м`язових груп, що забезпечують різноманітні переміщення нижньої щелепи, що призводить до розладу
жувальної функції. Крім того, з`являється вогнище больовий рецепції в місці пошкодження, аферентні імпульси з якого ще більше порушують складно-рефлекторний механізм жувальних рухів.
Мал. 27. побутової сифон, який використовується для активної іригації порожнини рота.
Вивчення стану функції жування при переломах нижньої щелепи за допомогою мастікаціографіі дозволило встановити, що больова рецепція грає помітну роль у втраті жувальної функції. Однак не тільки порушення функції жування, але і майже повне виключення «ротового травлення», не може не відбитися на діяльності всього шлунково-кишкового тракту. А. Т. Руденко вивчав білковий і вітамінний обмін, а також функціональний стан травної системи у хворих з щелепно-лицевої травмою, зокрема у постраждалих з переломами нижньої щелепи. У таких хворих, за аналогією з хворими, що мають пошкодження інших областей тіла, основною причиною порушення обміну речовин є посттравматичний катаболізм і, крім того, вимушене часткове голодування, а також серйозні розлади функції всіх відділів травного тракту. Це є першопричиною розвитку взаємопов`язаного стану гипопротеинемии і полигиповитаминоза в посттравматичному періоді у хворих з переломами щелеп. Для боротьби з вітамінною недостатністю необхідно не тільки введення в організм додаткових масивних доз вітамінів, але і забезпечення повноцінними білками, що досягають дієтою, збалансованої в аминокислотном відношенні. Переломи нижньої щелепи, як і будь-яка травма, викликають метаболічну реакцію організму, а її катаболическая фаза нерідко посилюється в процесі лікування тим, що хворий не має змоги нормально харчуватися через рот і частково голодує через тривалу міжщелепний фіксації.
При міжщелепний фіксації, особливо в перші дні, природний прийом їжі утруднений і годують хворих з переломами щелеп нерідко по добре відомою методикою - за допомогою поїльника з широкою гумовою трубкою. Однак пошук досконалішого методу годування таких хворих триває. М. А. Слепченко, А. А. Несмеянов (1979) запропонували простий пристрій для харчування хворих з ушкодженнями щелепно-лицевої ділянки, у яких є виражене порушення функції жування (рис. 28).
За описом авторів, пристрій складається з металевої ємності для їжі об`ємом в 200 мл з електропідігрівачем, мають термостабілізірующей пристрій, що забезпечує постійну температуру їжі в межах 25-48 ° С. У кришці ємності є два патрубка: один з них з`єднують гумовою трубкою з гумовою грушею, що служить для нагнітання повітря в ємність з їжею і створення в ній надлишкового тиску, інший - з гумовою трубкою діаметром 8 мм і довжиною 350 мм з пластмасовим наконечником, призначеним для проведення їжі, і металевим затискачем для дозування порцій кожного ковтка.
При використанні даного пристрою є можливість самому хворому дозувати кожен ковток їжі, їжа зберігає постійну температуру і тим самим не порушуються її смакові якості.
Цілком виправдано прагнення до вишукування таких методів і способів фіксації уламків щелепи, при яких період вимушеного голодування був би мінімальним. Широкі перспективи в цьому напрямку відкриваються в подальшій розробці та удосконаленні методів остеосинтезу.
Мал. 28. Прийом їжі з використанням пристрою для годування хворих і поранених з ушкодженнями щелепно-лицевої ділянки.
При лікуванні переломів нижньої щелепи методом Назубних шинирования з міжщелепний фіксацією можна рекомендувати наступну схему функціонального лікування.
- При одиночних переломах нижньої щелепи в області тіла на 8-9-й день від початку лікування (при гладкому перебігу процесу загоєння) хворим дозволяють знімати гумові кільця на час їжі. У перші 2-3 дні після цього хворі залишаються на рідкої щелепної дієті і під час їжі нижня щелепа робить пасивні жувальні рухи, пов`язані з прийомом їжі, що не вимагає механічної обробки. Потім хворого переводять на другий (м`який) щелепної стіл, що вимагає мінімальної механічної обробки на 6-7 днів. Загальну дієту хворий отримує на 17-18-й день від початку лікування.
- При подвійних переломах є більш виражене порушення жувальної функції, що змушує збільшувати терміни переходу до функціонального лікування в порівнянні з першою групою. При гладкому перебігу загоєння перелому у хворих цієї групи дозволяється знімати міжщелепну фіксацію на час їжі в середньому через 11-12 діб від початку лікування. Відповідно до цього збільшується і час перебування на різних дієтах: рідкий щелепної стіл-13-14 днів, м`який - 9-10 днів, загальний - на 22-24-й день від початку лікування.
Для ілюстрації запропонованої системи функціонального лікування переломів нижньої щелепи при міжщелепний фіксації наводимо приклад.
Хворий Т., 20 років, поступив в клініку з приводу осколкових перелому нижньої щелепи в області 1456 зубів на 2-й день після травми. У клініці видалений | 5, що стояв в щілини перелому, і накладені алюмінієві дротові шини з зацепнимі петлями. Еластичної гумової тягою зуби встановлені на прикус.
Через 7 днів зроблений запис жування (мастікаціографія): неможливість розжовування ядра горіха на пошкодженій стороні, на правій стороні дроблення твердої їжі відбувається до ковтання. Жувальні рухи при обробці їжі на пошкодженій стороні щадні (більшість петель змикання вище рівня спокою).
Дозволено знімати гумки на час їжі з наступного дня. Переведений на м`який щелепної стіл на 11-й день від початку лікування. Через 14 днів - повторна запис жування. Висновок: з`явилася можливість розжовування твердої їжі на пошкодженій стороні. Петлі змикання розташовуються нижче рівня спокою (контакт жувальних поверхонь) при жуванні як на правій, так і на лівій сторонах. З`явилася рівномірність жувальних хвиль в кінці періоду на лівій стороні. Значно скоротився час жувального періоду. Знято гумова фіксація. Через 3 дні знята шина з зубів верхньої щелепи. На 18-й день хворий переведений на загальний стіл. Повторна мастікаціографія проведена на 21-й день. Висновок: відновлення жування при пробі з м`якою їжею. Деяке відставання за часом при жуванні сухаря і горіха на лівій стороні. Переважання повноцінних жувальних рухів при жуванні горіха на пошкодженій стороні. На 27-й день знята шина з зубів нижньої щелепи. Клінічно визначається консолідація уламків. Прикус не порушений. Зроблений запис жування на 28-й день. Висновок: повне відновлення жувальних рухів нижньої щелепи при розжовування на правій і лівій стороні при пробах з м`якою і твердою їжею. Час жувальних періодів в нормі. Жування твердих харчових речовин відбувається по розчавлюють (подрібнені) типу.
При оперативному закріпленні відламків в перші 3 дні хворому повинна бути призначена рідка дієта, потім на 3-5 днів - м`який щелепної стіл. Через 7-8 днів яри гладкому перебігу загоєння перелому хворий може бути переведений на загальну дієту.
Чому потрібен такий поступовий перехід, коли в результаті проведеного остеосинтезу досягнуто міцне закріплення уламків? На нашу думку, поступове збільшення жувального навантаження необхідно з двох міркувань:
а) в найближчі дні після операції больові відчуття, як результат оперативного втручання посилюються при підвищеній нагрузке-
б) як уже вказувалося, травмовані в момент операції м`язи вимагають спокою, особливо в перші дні після втручання. В результаті поступовий перехід до функціонального лікування - від однієї дієти до іншої - не тільки позбавляє хворого від непотрібних страждань, а й створює сприятливі умови для адаптації м`язів і загоєння перелому.
Надійною підмогою в комплексному лікуванні переломів нижньої щелепи є фізичні методи: електричне поле УВЧ, мікрохвильова терапія, загальна УФ-опромінення, солюкс, електрофорез кальцію новокаїну, йоду, парафінові, грязьові аплікації [Михайлова Р. І., 1975- Єфанов О. І. , Дзаганова Т. Ф., 1980].
У клінічній практиці особливо широко використовують електричне поле УВЧ, що володіє болезаспокійливу і протизапальну дію. Необхідно відзначити, що наявність металевих конструкцій в роті або в кості не є перешкодою для використання фізичних методів лікування. Найбільш часто УВЧ-терапію призначають на 3-4-й день від початку спеціалізованого лікування (після шинування, остеосинтезу) і продовжують до 8-12-го дня.
У деяких випадках при сповільненій консолідації з метою насичення області перелому іонами кальцію призначається електрофорез кальцію, починаючи з 3-го тижня. При явному пошкодженні трійчастого нерва, яке наступало внаслідок перелому нижньої щелепи, при довгостроково не розсмоктуються инфильтратах проводять електрофорез йоду і новокаїну. Про ефективність цього методу є вказівки в літературі [Шаргородський А. Г., 1975].
Необхідно також відзначити, що дуже сприятливий вплив на самопочуття хворих надають болезаспокійливі, антигістамінні і десенсибілізуючі засоби (амідопірин, анальгін, димедрол, хлорид кальцію і ін.), Якими не слід нехтувати при лікуванні переломів нижньої щелепи.
