Лікування переломів щелеп, поєднаних з ушкодженнями інших областей тіла - переломи щелеп

Безумовно, що лікування постраждалих з поєднаними переломами щелеп і ушкодженнями інших областей тіла - завдання більш складна, ніж лікування ізольованих переломів кісток лицьового скелета. По-перше, такі хворі відносяться, як правило, до категорії тяжкопоранених, а по-друге, в їх лікуванні повинні брати участь лікарі різних спеціальностей. Остання обставина грає важливу роль при виборі медичного закладу, в яке повинні направляти таких потерпілих. Найбільш оптимальним варіантом, мабуть, слід вважати госпіталізацію їх в багатопрофільний стаціонар, має, крім щелепно-лицьового відділення, добре відпрацьовану анестезиологическую і реанімаційну службу. У тих же випадках, коли подібні хворі поступають в лікарню, де немає фахівців необхідного профілю, то їх потрібно запрошувати. Слід підкреслити, що прагнення до «евакуації від себе», особливо в перші години після травми, коли в результаті проведених реанімаційних заходів ще не стабілізувався загальний стан потерпілого, загрожує грізними ускладненнями.
При наданні спеціалізованої допомоги при поєднаних переломах щелеп також зустрічаються певні труднощі. До сих пір немає єдиної думки про терміни і методи іммобілізації уламків. Особливо складно вирішується це питання, коли мова йде про поєднання перелому щелеп з черепно-мозковою травмою. Багато авторів [Вернадський Ю. І., 1973- Дунаєвський В. А. та ін., 1976- Чистякова В. Ф., 1977, і ін.] Вважають, що в залежності від тяжкості стану потерпілого лікувальну іммобілізацію уламків щелеп слід відкласти на 3-5 днів (навіть до 2- 3 тижнів), обмежуючи до цих термінів надання допомоги Накладенням транспортної іммобілізації.
Тим часом, для того щоб вивести постраждалого з важкого стану, потрібно якомога швидше домогтися ліквідації больовий імпульсації з вогнищ ушкоджень, з якою б області тіла вони не виходили [Беркутів А. Н., 1967]. Отже, можливо більш рання надійна іммобілізація відламків щелеп не тільки послужить засобом профілактики в подальшому різних ускладнень, але і з`явиться заходом по боротьбі з шоком.
При пошкодженнях мозкового черепа в поєднанні з переломом верхньої щелепи (по верхньому типу), якщо одночасно з втручанням нейрохірурга не забезпечити жорсткої фіксації щелепи, а обмежитися лише транспортної іммобілізацією, то зусилля цього фахівця можуть бути зведені нанівець. Адже нерідко наявна при подібних пошкодженнях ликворея буде продолжаться- при ковтанні, змиканні щелеп ранові відокремлюване і слина будуть надходити по щілинах перелому до основи черепа, що може привести в подальшому до гнійних ускладнень з боку головного мозку та його оболонок.
Різні точки зору, висловлені в літературі, присвяченій лікувальній тактиці при наданні спеціалізованої допомоги та лікуванні хворих з поєднаними переломами щелеп, а також велика кількість ускладнень, що розвилися у спостерігалися нами хворих, послужили підставою до перегляду власних позицій. Починаючи з 1975 р проведена клінічна перевірка нового підходу до лікування цієї категорії пострадавшіх- надання спеціалізованої стоматологічної допомоги в можливо ранні терміни, негайно після виведення хворого з шоку, не пізніше 24-36 годин після травми. Як показали клінічні спостереження (137 хворих), хірургічна обробка ран особи, лікувальна іммобілізація відламків щелеп, проведені у хворих безпосередньо після виведення з шоку, ні в одному випадку не привели до погіршення показників гемодинаміки і загального стану постраждалих. Із загальної кількості хворих, що спостерігалися до 1975 року, 26 постраждалим з поєднаними переломами щелеп лікувальна іммобілізація була накладена пізніше 3-х діб після травми. У 11 осіб розвинувся травматичний остеомієліт. У той же час з 54 хворих з переломами щелеп, яким спеціалізована допомога була надана в найближчі 36-48 годин після травми, травматичний остеомієліт розвинувся тільки у 2. Серед спостерігалися в клініці хворих, спеціалізовану допомогу яким надавали відразу ж після виведення з шоку, ні у одного не спостерігалося важких деформацій особи, які зажадали надалі багатоетапного лікування.
У тих же випадках, коли початок спеціалізованого лікування відкладають надовго, реконструктивні втручання стають неминучими. Наведемо приклад.
Хвора Ч., 20 років, поступила в клініку щелепно-лицевої хірургії та стоматології 02.12.76 р в порядку переведення з іншої лікарні з діагнозом: незрощений перелом нижньої щелепи, виличної кістки і дуги, неправильно зрослий перелом верхньої щелепи з ушкодженням пазух, деформація кісток лицьового скелета, дефект твердого піднебіння, параліч мімічних м`язів обличчя зліва, перелом кісток тазу і лівої ключиці в стадії консолідації, наслідки удару головного мозку та перелому основи черепа в середньої черепної ямки.

1. м при автомобільній катастрофі хвора отримала множинні поєднані ушкодження тіла і в той же день була доставлена в центральну районну лікарню, де їй проведена протишокова терапія, хірургічна обробка м`яких тканин обличчя і накладена трахеостома. 06.10./6 р хвора доставлена в нейрохірургічне відділення обласної лікарні. При надходженні хвора оглянута нейрохірургом, який рекомендував проводити тільки протизапальну дегидратационную і седативну терапію, а від будь-яких оперативних втручань радив відмовитися. Фіксацію відламків щелеп здійснювали лише транспортної іммобілізацією за допомогою стандартної транспортної пов`язки.

При надходженні в клініку після проведеного обстеження діагноз ушкоджень щелепно-лицевої ділянки було уточнено. Було виявлено наступне: незрощений перелом нижньої щелепи в області підборіддя з заходженням уламків, двосторонній перелом шийок мищелкових відростків з вивихом головок, рубцева контрактура скронево-нижньощелепних суглобів (відкривання рота на 0,5 см), порушення прикусу (контакт тільки в області других молярів) , деформація в області виличної кістки і дуги, параліч мімічних миші зліва, дефект в області твердого неба розміром 0,5x1,5 см.

1. м під ендотрахеальним наркозом (з повторною трахеостомией) проведена операція (В. А Малишев): репозиція уламків нижньої щелепи і остеосинтез кістковим дротяним швом. Вироблено розсічення спайок в області мищелкових відростків з остеотомією венечного відростка зліва. На операційному столі вдалося домогтися розкриття рота на 3,5 `см. Для зведення в подальшому гілки нижньої щелепи зліва через приліжковий блок в області кута щелепи просвердлений отвір, через яке проведена і виведена назовні дротова лигатура. Післяопераційний період протікав без ускладнень і був отриманий задовільний анатомічний і функціональний результат. Хвора отримала можливість відкривати рот і приймати звичайну їжу. Дефект твердого неба тимчасово закритий обтуратором. Після місячної перерви хвора знову надійшла в клініку, 11.02.77 р під місцевою анестезією проведена оперативна репозиція виличної кістки з фіксацією лобного відростка до скуластої відростка лобової кістки за допомогою кісткового дротяного шва. Отримано задовільний косметичний результат. Хвора виписана під нагляд щелепно-лицьового хірурга і невропатолога за місцем проживання.

Надалі, очевидно, будуть потрібні багато місяців для проведення реабілітаційних заходів, усунення наслідків незадовільного лікування пошкоджень щелепно-лицевої ділянки, яке проводили на попередньому етапі спеціалізованої допомоги.
Говорячи про методи лікувальної іммобілізації уламків щелеп при поєднаної травми, з огляду на часті бронхопульмональні ускладнення (оропульмональний синдром), слід прагнути уникати міжщелепний фіксації. При переломах нижньої щелепи, там, де можливо, слід обходитися одночелюстной шиною або ж здійснювати скріплення уламків оперативним шляхом. При переломах верхньої щелепи хороші перспективи закріплення уламків відкриває комплекс ОЕК-1, розроблений групою авторів - Г. І. Осиповим, І. І. Єрмолаєвим, С. І. Кулаговим (рис. 35).
На закінчення наводимо систему реанімаційних заходів та методів надання невідкладної та спеціалізованої допомоги при поєднаних пошкодженнях, в тому числі при переломах щелеп, розроблену в клініці військово-польової хірургії Военномедіцінской академії ім. С. М. Кірова [Лук`яненко А. В., 1978].

1. Для боротьби з шоком залежно від його тяжкості, а також ог порушення окремих життєво важливих функцій, зокрема глибини виключення свідомості, здійснюють такі заходи:

перш за все, забезпечують відновлення порушеної гемодинаміки шляхом заповнення об`єму циркулюючої крові переливання її, а також вливаннями протишокових рідин. Залежно від передбачуваної крововтрати кількість переливають рідин визначають індивідуально, воно може коливатися від 0,5 до 3 л. При психомоторному збудженні або спали венах, особливо в тих випадках, коли інфузію необхідно проводити протягом тривалого часу, вводять катетер в підключичну вену;

Мал. 35. Комплект ОЕК-1 для оперативного лікування переломів верхньої щелепи.

1. забезпечують відновлення прохідності дихальних шляхів усіма доступними методами в найкоротші після травми терміни (очищення рото і носоглотки, інтубація, трахеостомія);
2. проводять максимально раннє блокування нервово-больових імпульсів за допомогою знеболюючих, седативних засобів і новокаїнові блокад;
3. забезпечують іммобілізацію уламків при переломах найбільш швидкими, простими і в той же час надійними способами;
4. проводять хірургічні втручання для зупинки кровотечі і усунення інших небезпечних для життя порушень, включаючи лапаротомию, торакотомию, трепанацію черепа і т. д .;
5. для підвищення судинного тонусу і артеріального тиску, особливо при поєднаній черепно-мозкової травми, застосовують адреномиметики (норадреналін, мезатон). Призначення нейролептиків (аміназин, пропазин) допустимо або виправдано лише при психомоторному збудженні і артеріальної гіпертензії.

Корисно також введення оксибутират натрію. Медикаментозну терапію слід проводити строго в певні години протягом доби.

1. Для боротьби з порушеннями дихання, в тому числі і при неторакальной травмі, крім викладених вище заходів (відновлення прохідності дихальних шляхів), здійснюють дренажбронхіального дерева, а іноді і штучну вентиляцію легень, інгаляцію зволоженого кисню, для боротьби з набряком мозку, який представляє особливо велику небезпеку в перші години і дні після черепно-мозкової травми, застосовують сечовину, сорбітол, лазикс, стероїдні гормони (15-30 мг преднізолону або 50 100 мг гідрокортизону на добу) - для захисту головного мозку від гіпоксії внутрішньовенно вводять 20% розчин оксибутирата натрію на 5% розчині глюкози в залежності від маси хворого (75-100 мг / кг).
2. Для корекції іантизсідальної систем крові застосовують ряд препаратів. Так, для підвищення згортання крові вводять 10% розчин хлориду кальцію, медичного желатину, амінокапронову кислоту та інші препарати. Якщо ж з`являються ознаки розвитку тромбозу, тромбофлебіту і особливо тромбоемболії церебральних судин, застосовують гепарин внутрішньовенно, фібролізін і інші препарати.
3. Для корекції порушень кислотно-лужного стану застосовують при ацидозі 200-400 мл 4% розчину бікарбонату натрію внутрішньовенно, при алкалозі 5% розчин аскорбінової кислоти на 40% розчині глюкози дрібно, хлорид калію всередину і т. Д.
4. Для попередження септичних ускладнень вже в 1-у добу після травми застосовують масивні дози антибактеріальних препаратів: пеніцилін (до 80 000 000 ОД / добу), цепорин (6 г / добу), мономіцин, етазол. На цьому тлі - форсований діурез (лазикс, гемодес, глюкоза). При появі перших ознак септичних станів - антибіотики резерву (лінкоміцин та ін.), Пряме переливання крові, імунодепресанти (гідрокортизон, преднізолон, ретаболіл, неробол), симптоматична терапія.

У цей комплекс заходів включають заходи по боротьбі з анурією, жирової емболії і іншими ускладненнями поєднаної травми. Все це проводять з урахуванням результатів біохімічних досліджень, що дозволяють вносити відповідні корективи в проведену терапію.
Лікування поєднаної травми щелеп і головного мозку в стаціонарі і потім в кабінеті реабілітації хірург-стоматолог проводить в тісному контакті з невропатологом. Після виписки зі стаціонару хворі повинні перебувати під диспансерним наглядом. Терміни тимчасової непрацездатності і навіть інвалідності в основному залежать від характеру і тяжкості поєднаної травми.