Клінічна топометрія - гамма-терапія злоякісних пухлин
Відео: Променева терапія в клініці ЛІСОД
3.3 КЛІНІЧНА топометрію
Після встановлення достовірності діагнозу злоякісного новоутворення у хворого необхідно отримати докладний опис патологічного вогнища (або мішені) і умов його локалізації. Для вибору варіанту і параметрів програми опромінення потрібно знати форму і розміри мішені, її орієнтацію в тілі хворого, а також Синтопия з оточуючими органами і тканинами, т. Е. Їх відносне розташування і відстані між мішенню і основними найважливішими з точки зору розподілу променевого навантаження анатомічними структурами. Ці відомості отримують засобами рентгенодіагностики * і клінічної топометріі.
* Для цих цілей можуть бути використані н інші методи інтровндення (В. А. Добромислов, С. В. Румянцев, 1972), наприклад ультразвукові, проте в даний час вони ще не доведені до практичного застосування.
Відео: Меланома - обговорення клінічних випадків (НДІ онкології ім. М.М. Петрова)
Очевидно, що найбільш повно таке завдання повинна вирішуватися в просторовому поданні. Однак практично це не завжди виправдано. Питання про раціональне обсязі топометричної інформації пов`язаний насамперед з об`ємом і складом наявної інформації про дозное полях для типових варіантів і програм опромінення. Наприклад, якщо дозного поля є лише для площині ротації, то топографо-анатомічні карти в інших перетинах тіла практично не можна використовувати, тому що немає відомостей про променевих навантаженнях у відповідних цим картам ділянках тіла хворого. Слід також мати на увазі, що просторове топографо-анатомічне опис опромінюється тіла саме по собі є технічно складним і трудомістким.В даний час для опису дозное полів переважно користуються двомірними картами ізодоз, побудованими в осьовій площині пучка випромінювання (пли пучків - при багатопільно опроміненні) або в площині ротації (А. В. Бібергаль і ін., 1968 М. Ш. Вайіберг
і ін., 1975- Webster, Tsien, 1965- Cohen, Martin, 1966- Tsien c. a., 1967). Для однопільними опромінення є карти ізодоз в двох взаємно перпендикулярних осьових плоскостях- в разі необхідності можуть бути побудовані (вручну або за допомогою ЕОМ) карти ізодоз і для інших площин, наприклад для сімейства площин, паралельних площині ротації або площині багатопільної опромінення. Тому топометричної інформацію слід давати перш за все в найбільш важливою площині, наприклад в поперечному перерізі тіла, що проходить через центр пухлини, або в декількох взаємно перпендикулярних або пареллельних один одному площинах. Цю інформацію бажано мати в наочній графічній формі, у вигляді топографо-анатомічних карт, побудованих в натуральному масштабі для поперечних, фронтальних або сагиттальних перетинів тіла в підлягає опроміненню області.
Топографо-анатомічна карта є схематичним малюнком, передає анатомічна будова тіла людини в плоскому перерізі, з урахуванням ряду його індивідуальних особливостей. На ній показують контур перетину тіла, контури життєво важливих органів і пухлини, а також положення на поверхні тіла міток, призначених для контролю укладання хворого на столі гамма-терапевтичного апарату. Контур пухлини слід малювати пунктиром, щоб особливо виділити його на карті і підкреслити, що він дається з деякою невизначеністю.
Справа в тому, що патологічний осередок, що виявляються клінічними засобами (наприклад, на основі рентгенологічного дослідження хворого), є лише частиною необхідного обсягу, що підлягає опроміненню з урахуванням субклинического поширення злоякісного процесу. Тому форму і розміри мішені на топографо-анатомічної карті вибирають рентгенодіагности і променевої терапевт на основі взаємних консультацій, з урахуванням відомих закономірностей росту і поширення пухлини дайной гістологічної структури.
Відомі два різновиди топографо-анатомічних карт, що відрізняються ступенем врахування індивідуальних особливостей тіла хворого: орієнтовні і уточнені карти. Кожна з них має індивідуальні контур перетину тіла, контур мішені і поверхневі мітки, а контури життєво важливих органів зображують на них по-різному.
Мал. 7. Поперечний анатомічний зріз грудної клітини «стандартного» людини.
Для орієнтовної топографо-анатомічної карти їх переносять з відповідного даному перетину тіла хворого анатомічного зрізу «стандартного» людини, перетворюючи цей зріз до масштабу перетину тіла. При цьому користуються атласами анатомічних зрізів «стандартного» людини (Hoifelder, 1924- Eycleshymer, Schoemaker, 1970, і ін.). На рис. 7 в якості прикладу наведено поперечний анатомічний зріз грудної клітини «стандартного» людини на рівні хребця Thy.
Практично зручно мати негативи цих зрізів на фотоплівці і виготовляти орієнтовні топографоанатомічному карти фотоспособом (М. Ш. Вайнберг і ін., 1970) (рис. 8). Вкладаючи негатив необхідного анатомічного зрізу в пленкодержатель фотоувеличителя і поміщаючи на його робочий столик (поверх листа рентгенівської плівки) контур відповідного перетину тіла хворого, намальований в натуральному масштабі на прозорій плівці, підбирають геометричні умови так, щоб зріз можливо краще вписався в контур, і виробляють монтажний знімок.
Мал. 8. Схема установки для виготовлення фотомонтажного топографоанатомічному карт.
1 - фотоувелічітель- 2 - пленкодержатель- 3 - негативна плівка-4 - покривне скло 5 - індивідуальний контур перетину тіла хворого, намальований на прозорій пленке- 6 - рентгенівська або фотоплівка (папір) - 7 - робочий столик збільшувача.
Відео: Конференція «Як лікувати пухлини головного мозку»
Приклад отриманої таким чином топографо-анатомічної карти наведено па рис. 9.
При наявності спеціального телевізійного обладнання (рис. 10) можна виготовляти орієнтовні топографо-анатомічні карти (А. І. Рудерман і ін., 1970 А. І. Рудерман і ін., 1970 а- С. А. Бальтер і ін.,
1972), домагаючись більш акуратного вписування в індивідуальний контур перетину тіла відповідного йому анатомічного зрізу. Це досягається шляхом незалежного регулювання в двох взаємно перпендикулярних напрямках масштабу передачі зображення анатомічного зрізу на екран великоформатного телевізора- при цьому індивідуальний контур перетину тіла хворого, виконаний в натуральному масштабі на прозорій платівці, поміщають безпосередньо перед телевізійним екраном.
При виготовленні уточненої топографо-анатомічної карти контури життєво важливих органів наносять за даними спеціальних рентгенологічних досліджень хворого на основі томограм або рентгенограм, зроблених у взаємно перпендикулярних проекціях (М. А. Калініченко, 1965- С. А. Бальтер, 1973- Setala, 1965) . Малюнок окремих органів може бути переданий з точністю близько 2 мм (Р. Ф. Салам і ін., 1971- С. А. Бальтер, 1971). Методика виготовлення уточнених топографо-анатомічних карт, які відповідають вимогам не тільки дистанційної гамма-терапії, а й опромінення корпускулярним випромінюванням (останнє потребує більш точної топометричної інформації), описана в роботах С. А. Бальтсра (1971),
А. І. Рудермана і ін. (1970).
Слід зазначити, що якість одержуваних таким чином топографо-анатомічних карт визначається вже не стільки способом виконання внутрішнього малюнка, скільки способом побудови контуру перетину тіла. Повсюдно застосовується для цієї мети гнучка металева стрічка може давати невизначеність у формі контуру до 3-4 см. Запропоновані раніше способи механізації побудови контуру перетину тіла (В. А. Квасов, Б. В. Астрахан, 1965- Seta la, 1965) поки не отримали задовільного технічного рішення. Обнадійливі результати дає здійснення схеми (Clarke, 1969), що складається з копіювального і реєструючого пристрою, пов`язаних двома незалежними сельсіпнимі системами для знімання і запису інформації про координати тіла хворого. Забезпечивши її спеціальним контактним пристроєм для знімання інформації (М. Ш. Вайіберг і ін., 1975), можна знизити невизначеність в побудові контуру перетину тіла до 2 мм, т. Е. До рівня, відповідного помилку, одержуваної тепер при малюванні індивідуальних контурів життєво важливих органів.
Очевидно, що уточнена топографо-анатомічна карта являє для променевого терапевта значно більшу цінність, ніж орієнтовна: вона досить повно відтворює реальну анатомічну картину у даного хворого і дозволяє променевому терапевта планувати променеве лікування, виходячи з принципу поєднання типових програм опромінення з індивідуальним підходом до хворого. Досвід роботи відділу радіології Онкологічного наукового центру АМН СРСР показує, що виготовлення уточнених топографо-анатомічних карт може бути освоєно і в практичних лікувальних установах при наявності звичайного рентгенодіагностичного обладнання. Цю роботу повинні виконувати спільно рентгенодіагности і променевої терапевт.
При локалізації патологічного вогнища, доступною для візуального та пальпаторного дослідження, або навіть при глибинної локалізації, що відрізняється порівняно простий або несуттєво змінюється від хворого до хворого анатомічної обстановкою, можна користуватися орієнтовною топографо-анатомічної картою замість уточненої.
Відео: Лікування раку грудей в Ізраїлі. мастектомія
Мал. 9. Орієнтовна топографо-анатомічна карта, виготовлена шляхом фотомонтажу.
I - індивідуальний контур перетину тіла-2 - контур анатомічного зрізу «стандартного» людини.
Іноді променевої терапевт може обходитися ще більш спрощеною анатомічної інформацією (наприклад, при поверхневих пухлинах) у вигляді топографоанатомічному схеми, що виконується від руки за даними безпосередніх вимірів на хворому. Така схема може містити весь контур перетину тіла хворого або тільки ту його частину, де розташований очаг- на ній вказують межі пухлини і мінімум анатомічних деталей, необхідних для однозначного розуміння малюнка.
Кількість необхідних для хворого топографо-анатомічних карт або схем і перелік перетинів тіла, для яких вони повинні бути побудовані, вибирає променевої терапевт. Як правило, роблять топографо-анатомічну карту в поперечному перерізі тіла на рівні середини пухлини, в деяких випадках додатково роблять сагиттальную карту. Для великих або витягнутих в одному напрямку мішеней роблять кілька топографо-анатомічних карт в паралельних площинах (наприклад, при пухлини стравоходу), оскільки на різних рівнях пухлини анатомічна картина навіть в паралельних перетинах тіла може істотно меняться- зокрема, слід мати на увазі, що критичний ділянку, що визначає допустимі променеві навантаження для всієї підлягає опроміненню області, може знаходитися не на рівні пухлини (т. е. поза центрального поперечного перерізу).
Мал. 10. фототелевізійна установка для виготовлення орієнтовних топографо-анатоміческнх карт.
Особливі вимоги пов`язані з підготовкою до крупнопольному опроміненню за радикальною програмою хворих на лімфогранулематоз. Тут, крім декількох поперечних топографо-анатомічних карт, доводиться робити схему екранування ділянок, які підлягають захисту від випромінювання (легких, спинного н кісткового мозку). Дуже важливо враховувати таку обставину. Відомо, що форма тіла людини, а також взаємне розташування внутрішніх органів істотно залежать від його положення (сидячи, лежачи) і від пози.
Очевидно, що вся топографо-анатомічна інформація повинна відповідати положенням тіла при опроміненні хворого.
Положення і пози повинні повністю відтворюватися при знятті контурів перетинів тіла, при рентгенографічних дослідженнях і при процедурах опромінення хворого (див. Розділ 3.6.2). З цією метою, проводячи топометрію, користуються спеціальними рентгеноконтрастними мітками і розмічають поверхню тіла хворого, відзначаючи на ній точки (найкраще перекрестиями) і лінії, за якими повинна виконуватися укладання за допомогою наявних в гамма-терапевтичному та рентгенодіагностичному апаратах механічних і оптичних центраторів, а також додаткових укладальних пристосувань. При крупнопольном опроміненні рекомендується робити центральне перехрестя (відповідне осі пучка випромінювання) з довгою поздовжньої лінією, щоб точніше укладати хворого-непомітний на око перекіс осі поля опромінення щодо поздовжньої лінії перехрестя може привести до суттєвих помилок в екранування ділянок, які підлягають захисту від випромінювання.
Топографо-анатомічні карти служать основним вихідним матеріалом не тільки для раціонального вибору варіанту і програми опромінення, але і для складання технології опромінення хворого. Їх доцільно виконувати в натуральному масштабі за певною типовою формою, що уніфікує всі графічні і текстові елементи карти. Наведений у додатку 2 приклад її оформлення зроблений з урахуванням зручності перетворення топографо-анатомічної карти в дозное топографо-анатомічну карту (додаток 3) при технологічній підготовці до опромінення хворого. Зокрема, в бланку передбачені типові написи і вказані місця для виписування необхідних відомостей про хворого і умовах побудови для нього даної топографо-анатомічної карти-відведені місця для підписів фахівців, які брали участь в її виготовленні, а також для відмітки про заміну даної карти інший при коригуванні плану променевого лікування. Для побудови сагітальній або фронтальній топографо-анатомічної карти або ж для дуже повних хворих
можна користуватися бланком більшого формату, зберігаючи його форму.
Приступаючи до оформлення топографо-анатомічної карти, слід правильно орієнтувати поперечний переріз тіла щодо наявних па бланку карти двох взаємно перпендикулярних осей і малювати його так, щоб воно відповідало положенню хворого на спині і при цьому права частина тіла знаходилася справа. Кожна топографо-анатомічна карта повинна бути підписана лікарем-рентгенодіагности і записана в «Журналі реєстрації хворих, що проходять топометричної дослідження». Готові топографо-апатоміческіе карти рентгенодіагности передає променевому терапевта під розписку в цьому журналі.
