Підготовка до опромінення, дозиметричні матеріали - гамма-терапія злоякісних пухлин
ТЕХНОЛОГІЧНА ПІДГОТОВКА ДО опромінення
Технологічна підготовка включає дві основні задачі.
- Дозиметричне забезпечення процедур облученія- розрахунок значень робочих і контрольних дозиметричних характеристик сеансу і окремих процедур для даної програми облученія- розрахунок робочого часу процедур опромінення.
- Технічне забезпечення процедур опромінення - складання вказівок з укладання хворого на гамма-терапевтичному апараті і наводкою пучка випромінювання, з виготовлення і застосування захисних блоків і індивідуальних засобів укладань пріспособленій- розрахунок значень допоміжних технічних параметрів, необхідних для налаштування системи пучок випромінювання - мішень.
Сеанс опромінення може містити одну або кілька процедур. Кожна процедура опромінення складається з ряду допоміжних (1-5) і виконавчої (6-й) операцій:
- укладка хворого на лікувальному столі апарату;
- наводка пучка випромінювання;
- розташування формують пристосувань;
- уставка * органів управління апаратом;
- перевірка режиму готовності до опромінення;
- перехід до режиму опромінення хворого.
Всі дані з дозиметричного забезпечення процедур опромінення і вказівки щодо виконання технологічних операцій записують в «Технологічної карті».
- дозиметричні матеріали
Дозиметричне забезпечення процедури опромінення здійснюється інженером-фізиком або під його керівництвом техніком-дозиметристом або іншим спеціально навченим співробітником при консультаціях з променевим терапевтом. Підставою для цього служать замовлення променевого терапевта, оформлений на бланку «Технологічної карти», і підписані ним дозного топографо-анатомічні карти хворого.
Для різних методів опромінення (статичний, ротаційний, конвергентний, в тому числі із застосуванням спеціальних пристосувань для формування дозного поля) передбачені окремі технологічні карти, складені за єдиною системою, але містять особливі для кожного методу опромінення графічні і текстові елементи. Променевої терапевт заповнює і підписує відповідний обраному методу опромінення бланк технологічної карти, його загальну частину і розділ 1 (див. Додатки 4, 5). Тут вказують прізвище хворого і номер його історії хвороби, локалізацію мішені, назва і номер гамма-терапевтичного апарату (якщо є кілька апаратів одного типу), на якому має проводитися опромінення. У лівій частині розділу 1 потрібно вказати дозное фракцію - задається поглинену дозу випромінювання - за сеанс опромінення і намалювати схему опромінення: показати стрілками напрямки статичного опромінення або напрямки биссектрис кутів качанія- написати відповідні їм порядкові номери і умовні позначення кутів і інших параметрів програми опромінення, а також умовно показати розташування використовуваних формують пристосувань. У правій частині розділу 1 для кожного напрямку або зони опромінення вказують чисельні значення всіх параметрів програми опромінення хворого.
На рис. 13 наведені рекомендовані типові зображення основних різновидів схем багатопільної ротаційного опромінення.
Мал. 13. Типові схеми опромінення.
А - багатопільної опромінення по симетричним програмами: а - двухпольная: б - трехпольное- в - четирехпольние. Б - багатопільної опромінення по асиметричним програмами: а, б - асиметрія по куту @ у {між пучками ізлученія- в - асиметрія по полю опромінення Su- г, д - асиметрія по дозі випромінювання Du (індекс ц вказує на те, що при роботі на ротаційних гамма-терапевтичних апаратах маються на увазі значення величин S і D на рівні центру ротації). В - ротаційне опромінення: а - аксіальне однозонне облученіе- б - аксіальне двозонне облученіе- в - ексцентричне опромінення. 2lt; р -кут качанія- ф- кут між биссектрисами кутів качанія- з - інтервал між центрами двухзонной ротаціі- L - лінійний зсув осі пучка випромінювання щодо центру ротації, п - число напрямків облученія- N - число зон облученія- 1, 2, 3, 4 - порядкові номери напрямків опромінення або зон опромінення.
Використовувані тут умовні позначення і термінологія відповідають прийнятим в «Атласі дозное полів» (М. Ш. Вайнберг і ін., 1975). Така уніфікована система полегшує спільну роботу променевого терапевта і ііженера-фізика, сприяє накопиченню та аналізу колективного клінічного досвіду.
На рис. 14 показані умовні позначення для формують пристосувань. Їх застосовують при оформленні дозное топографо-анатомічних карт і схем опромінення (а також ескізів укладання хворого - див. 3.6.2).
Мал. 14. Умовні позначення формують пристосуванні.
а - захисний блок С - клиновидний фільтр-в - решітчаста діафрагма- г - болюс.
Інженер-фізик і його помічник, виходячи із завдання променевого терапевта і користуючись «дозное топографо анатомічними картами хворого», повинен оформити розділ 2 «Технологічної карти», який містить дозиметричні і технічні дані, необхідні для налаштування системи пучок випромінювання - мішень.
Щоб заповнити дозиметричну частина «Технологічної карти», виконують розрахунок ряду дозное робітників і довідкових величин та інших параметрів для кожного напрямку або зони опромінення. Зокрема, визначають робочий час процедури опромінення t, необхідне для підведення до вогнища заданої разової поглинутої дози D0ч, контрольні значення поглиненої дози на поверхні тіла (Dn, вх, Dn, вих) і в інших представляють інтерес точках. При цьому користуються довідковими дозиметрическими даними для використовуваного гамма-терапевтичного апарату. До них відносяться: опорне значення потужності експозиційної дози на осі пучка випромінювання у вільному повітрі РЦВ (вимірюється зазвичай на рівні центру ротації Ц, а в апаратах для статичного опромінення - на відповідному йому умовному відстані джерело - вогнище, РІО) - поправка на радіоактивний розпад джерела ізлученія- поправка, що враховує залежність РЦВ від поля опромінення 5Ц на рівні цієї велічіни- таблиця коефіцієнтів ОТВ (відношення тканину / повітря), що дає відношення потужностей експозиційних доз випромінювання в тканееквівалентного середовищі (з щільністю 1 г / см **) і в вільному повітрі, як функцію поля опромінення 5Ц і глибини НЦ, на якій знаходиться точка Ц в опромінюється тілі.
* Його вказують у хвилинах і секундах або тільки в хвилинах
** Ні на пульті даного гамма-терапевтмческого апарату.
Іноді при розрахунку умов опромінень з`ясовується, що задані лікарем вимоги виконати неможливо. Наприклад, в разі секторного опромінення при визначенні швидкості ротації зі доводиться вносити невеликі корективи в заданий значення поглиненої дози в мішені (дозової фракції). Якщо вона не може бути забезпечена на даному гамма-терапевтичному апараті при цілому числі хитань, величину t підбирають для певного числа хитань так, щоб отримати поглинену дозу в мішені, найбільш близьку до заданого значення D0ч. Потім для прим`ятого значення t обчислюють фактично отримується значення D04 і необхідну швидкість ротації зі.Практичні приклади подібних і інших дозиметричних розрахунків для технологічної підготовки процедур опромінення наведені в атласі дозное полів (М. Ш. Вайнберг і ін., 1965).
Деякі питання технології опромінення, що виникають при дозиметричному забезпеченні окремих процедур, необхідно вирішувати за участю променевого терапевта. Перш за все це відноситься до розподілу окремих процедур циклу опромінення по сеансах, наприклад, при багатопільно опроміненні (М. Ш. Вайнберг,
В. В. Голубєв, 1975- М. М. Хрущов та ін., 1975). Для обґрунтованого вирішення цього питання необхідно зіставити контрольні значення поглиненої дози в критичних точках з відповідними толерантними дозами (див. Розділ 1.2) при різних варіантах розподілу процедур по сеансах опромінення і визначити максимально допустиме значення поглиненої дози в мішені для кожного напрямку опромінення в обраному варіанті. Таким чином визначають однозначні вимоги до розрахунку кожної процедури опромінення хворого. Для прикладу розглянемо випадок трехпольного опромінення (рис. 15).
Хворому можна дати разову поглинену дозу (одну фракцію) в результаті виконання в одному сеансі трьох процедур, передбачених програмою опромінення (рис. 15, а) (при цьому можна знехтувати часовими інтервалами між цими процедурами, необхідними для переходу від одного напрямку опромінення до іншого) . Можна дати разову поглинену дозу лише з одного з напрямків опромінення (рис. 15, б), але тоді заплановане дозное поле буде відтворюватися в тілі хворого лише через кілька сеансів, після завершення одного циклу опромінення, відповідного заданою програмою (при цьому необхідно особливо перевірити, допустимі чи променеві навантаження, що виходять в контрольованих точках, зокрема на поверхні тіла - Dnlt; nSi D&bdquo-, вих) - Кожен варіант має свої переваги. При проведенні декількох процедур опромінення в одному сеансі кожен раз в тілі створюється заплановане дозное поле і не виникає променевих перевантажень в здорових органах і тканях- навпаки, одна укладка в сеансі опромінення менш втомлює для хворого і вигідніше для кабінету променевої терапії. В останньому випадку загальна кількість процедур в курсі опромінення повинно бути кратним числу процедур в циклі.
Очевидно, що ці питання потрібно вирішувати індивідуально для кожного хворого. Прийняте розподіл процедур по сеансах опромінення записують у відповідній частині форми «Технологічної карти» (розділ 2) - його повинен підписати променевої терапевт, оскільки це пов`язано з оцінкою допустимих променевих на грузок і є уточненням до викладеного в розділі 1 замовлення променевого терапевта.
Якщо в курсі опромінення хворого припадає перевести на інший гамма-терапевтичний апарат або в разі зміни за клінічними показаннями дозової фракції, розподілу процедур по сеансах, зміни самої програми опромінення, весь дозиметричний розрахунок повинен бути виконаний заново з оформленням нової «Технологічної карти».
У разі зміни програми опромінення для хворого роблять також нові «дозное топографо-анатомічні карти».
При цьому на попередніх картах, а також в «Описі променевого лікування» променевої терапевт робить позначку про їх заміну.
У деяких випадках при незначних змінах програми опромінення, мало впливають на малюнок дозного поля, можна залишити колишню «дозное топографо-анатомічну карту» і внести необхідні поправки лише в «Технологічну карту». Кожна така поправка повинна бути підписана за місцем виконавцем і променевим терапевтом.
1 У наведеному прикладі кожному напрямку опромінення відповідає одна процедура. Як правило, це справедливо для роботи на будь-яких сучасних апаратах. Однак на гамма-терапевтичному апараті з автоматизованим управлінням перехід від одного напрямку опромінення до іншого можна здійснювати дистанційно за заздалегідь складеною програмою опромінення, тоді в першому з розглянутих варіантів три процедури вироджуються в одну автоматизовану процедуру опромінення, а поняття «сеанс» і «процедура» опромінення стають еквівалентними.
Мал. 15. Ілюстрація до вибору розподілу процедур опромінення по сеансах.
а - три процедури опромінення в одному сеансі (цикл облученія- 61, 62, 63) - цикл опромінення складається з трьох сеансів.
Мал. 15 (продовження).
