Профілактика і лікування променевих ускладнень - гамма-терапія злоякісних пухлин

1. ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ ПРОМЕНЕВИХ РЕАКЦИЙ І УСКЛАДНЕНЬ

При променевої терапії поряд з пухлиною опромінення піддаються нормальні тканини. При цьому неминуче виникають променеві ушкодження, які можуть закінчитися клінічно повним відновленням (променеві реакції) або необоротними анатомічними і функціональними змінами органів і тканин (променеві ускладнення). Тяжкість променевого ушкодження визначається величиною поглиненої дози, її розподілом у часі, а також опромінюваним обсягом і толерантністю відповідної тканини. Іноді такі ушкодження можуть виявитися незабаром після опромінення, в інших випадках вони проявляються через значні відрізки часу.
Ступінь вираженості променевих реакцій може бути різко знижена педантичним дотриманням правил раціонального опромінення. Борг променевого терапевта - повністю уникнути променевих ускладнень і прагнути звести до мінімуму променеві реакції шляхом ретельного індивідуального планування курсу лікування.

1. система крові

З усіх формених елементів крові лімфоцити найбільш чутливі до іонізуючого випромінювання і пізніше інших лейкоцитів відновлюють свій нормальний рівень після опромінення (Г. І. Козинець та ін.,

1. . Встановлено парадоксальний факт: в кровотворних тканинах зрілі лімфоцити порівняно радіорезистентність, тоді як в циркулюючої крові вони високорадіочувствітельни. У периферичної крові кількість моноцитів змінюється в часі, так само як кількість лімфоцитів. У ранні терміни після опромінення число гранулоцитів може трохи збільшуватися, що створює труднощі в інтерпретації гемограми. Лімфоцітопеіія спочатку маскується граіулоцітозом, що підтримує загальний близький до нормального рівень лейкоцитів.

Думки про радиочувствительности тромбоцитів суперечливі. Придушення тромбоцітопоеза серйозно порушує процеси згортання крові.
Зменшення кількості різних клітинних компонентів в периферичної крові після опромінення не тільки є результатом їх природного відмирання і скорочення тривалості життя, але також пов`язано зі зниженням швидкості клітинної продукції. Часткова аплазія кісткового мозку викликається двома феноменами: безпосередній загибеллю найбільш радіочутливих клітин і ушкодженням хромосомного апарату в клітинах, які не гинуть, але виявляються нездатними до подальшої проліферації. В кінцевому рахунку можуть настати в тій чи іншій мірі прогресуюча гранулоцитопенія, тромбоцитопенія і лімфоцитопенія, і в зв`язку з цим організм стає більш сприйнятливим до інфекцій (Т. С. Істаманова і ін., 1973). При зменшенні числа тромбоцитів менше 25 000 в 1 мм 3 розвивається тенденція до кровоточивості, а коли кількість тромбоцитів стає нижче 10 000 в 1 мм, 3 що спостерігається при променевої терапії вкрай рідко, можливі крововиливи в різних органах. У свою чергу кровотечі можуть значно прискорити розвиток анемії. Опромінення пригнічує імунологічні реакції і гальмує утворення антитіл.
При найбільш поширених варіантах дистанційної гамма-терапії злоякісних пухлин, коли опромінюються порівняно невеликі обсяги тіла хворого, можна назвати такі причини виникнення лейкопенії:

1. пряме пошкодження лімфоцитів, що потрапляють з потоком крові в опромінюваний обсяг;
2. поразку кроветворного кісткового мозку, укладеного в опроміненому обсязі;
3. непрямі ефекти - функціональні порушення регуляції гранулоцітопоеза, які проявляються в уповільненому викиді гранулоцитів з кісткового мозку в кров.

Якщо перша і третя причини практично важко переборні, то зменшити вплив другої, т. Е. Променевого ушкодження кісткового мозку, порівняно просто. Досягається це розташуванням полів або зон опромінення з можливо мінімальним включенням в опромінюваний обсяг кісткового мозку. Червоний, або активний, кістковий мозок є головним чином в хребті, плоских кістках тулуба, черепі і в проксимальних кінцях стегнових і плечових кісток. У кістках рук і ніг (за винятком дуже молодих людей) немає значних кількостей червоного кісткового мозку. Основний зміст трубчастих кісток - жовтий кістковий мозок, що складається головним чином з сполучної тканини і жирових клітин. Як відомо, в жовтому кістковому мозку знаходиться лише кілька потенційно активних клітин.
У табл. 12 наводяться дані про розподіл активного кісткового мозку в окремих частинах скелета.
Поряд з перерахованими факторами на зменшення вмісту формених елементів білої крові впливає опромінення селезінки і лімфатичних вузлів, де з`являються дегенеративно змінені лейкоцити, лімфоцити і міелоціти (Bauer, Hartweg, 1961).
Гранично допустима для локального опромінення кісткового мозку доза при звичайному фракціонованому опроміненні становить 3000 ± 500 рад. Перевищення цієї критичної дози викликає стійку аплазию кісткового мозку. При більш низьких дозах кровотворення відновлюється (Г. Д. Байсоголов, В. В. Павлов, 1971;

Розподіл активного кісткового мозку в організмі дорослої людини у віці 40 років (Ellis, 1961)

В. В. Павлов, Г. Д. Байсоголов, 1971).
Динаміка складу периферичної крові повинна знаходитися в сфері пильної уваги лікаря.

У зв`язку з цим до початку опромінення, а потім кожні 3-5 днів під час курсу променевої терапії слід проводити повний аналіз крові. При зменшенні числа лейкоцитів до 3000, а також лімфоцитів до 300 в 1 мм 3 крові виникає питання про тимчасове припинення променевої терапії. Остаточне рішення може бути прийнято на підставі результатів пункції кісткового мозку.
Для вирішення питання про можливість продовження променевої терапії іноді використовують дані пункції неопромінених ділянок кісткового мозку. При цьому слід мати на увазі, що до моменту пункції кістковий мозок в облучаемом ділянці може перебувати вже в стані аплазії, а в неопромінених ділянках - в стані посиленої компенсаторною проліферативної активності (Morczek е. А.). Зазвичай профілактичний прийом великих доз комплексу вітамінів A, Bj, В2, С, D, нікотинової та фолієвої кислоти, а також вітамінів В26 і В12 дозволяють закінчити курс променевого лікування без перерви. Застосовують також камполон Теза, пентоксил, лейкоген, батілол, каферід, зонозон, переливання крові і лейкоцитів (М. П. Богоявленська та ін., 1966- JT. А. Жаворонкова і ін., 1966). Може мати позитивне значення застосування кортикостероїдних гормонів. Дієвим засобом боротьби з лейко- і лімфоцитопенією є аутотрансплантация кісткового мозку, заздалегідь взятого у пацієнта і зберігається до введення при ультранизьких температурах в спеціальній банці (А. І. Гнатишак і ін., 1967). Для активації неспецифічного імунітету, який виявляється пригніченим в результаті порушення кровотворення, показано повторне введення гамма-глобулінів, що містять готові антитіла.
Еритроцити, що мають у здорових людей тривалість життя до 120 днів менш чутливі до дії іонізуючого випромінювання. Зазвичай зменшення їх числа не впливає на проведення курсу променевої терапії. Тільки масивне опромінення довгих трубчастих кісток може іноді супроводжуватися анемією, що вимагає спеціальних терапевтичних заходів. У тих випадках, коли до початку лікування у хворого є анемія, необхідно опромінення починати з одночасним переливанням крові, ін`єкціями вітаміну В12 і введення великих доз заліза. Залізо рекомендується давати і хворим, які мають в анамнезі гіпохромною анемію.

1. Згідно з останніми даними тривалість життя еритроцитів у онкологічних хворих різко знижена (Newall, 1967- GerliarcH, 1968).

1. шкіра

Гамма-випромінювання 60Со, що використовується в дистанційній терапії, має середню енергію квантів 1,25 МеВ. У поверхневих шарах шкіри, т. Е. В епідермісі і дермі, поглинена доза наростає поступово, досягаючи дозного максимуму на глибині 0,5 см. У глибших шарах тканин має місце порівняно пологе падіння поглинених доз. При ортовольтной рентгенотерапії максимальне поглинання випромінювання виявляється в перших міліметрах шкіри з більш крутим падінням дози в підлягають тканинах.
Таким чином, дозного максимум гамма-випромінювання 60Со в порівнянні з рентгенівським значно зміщений в глибину і локалізується нижче судинних мереж сосочкового і сітчастого шарів. Цим пояснюються мають місце відмінності вираженості реакцій шкіри при гамма і рентгенотерапії.
Еритема при інших рівних умовах з`являється після однократного опромінення в дозах 400 Р низьковольтного рентгенівського випромінювання, 600 Р ортовольтного рентгенівського випромінювання, 750 Р гамма-випромінювання 137Cs та 900 Р гамма-випромінювання 60Со.
Розрізняють послідовно розвиваються шкірні реакції: еритема, сухий епідерміт і мокнучий епідерміт (гострий променевої епідерміт). При променевих навантаженнях нормальної шкіри, близьких до наведених в табл. 13, вельми вірогідна поява пізніх ускладнень у вигляді атрофії, индуративного набряку і в кінцевому рахунку виразки. Отже, такі навантаження неприпустимі.
Виразність і тривалість реакцій шкіри при гамма-терапії залежать від безлічі факторів: загального стану хворого, розміри поверхні і локалізації її, природного пігментації - кольору шкіри і ін. Вирішальне значення мають величини разових і сумарних поглинених доз, інтервалів між сеансами опромінення. Останні чинники варіюють при різних варіантах опромінення (Glucksmann, 1947).

Толерантні дози для шкіри * (викликають вологий епідерміт без подальшого некрозу)
* Для рентгенових променів (Л = 1,5 мм міді) з поправкою на ОБЕ для гамма-променів 60З (0,85), в перерахунку на поглинені дози.

Якщо при статичному опроміненні шкірна реакція, пройшовши стадію еритеми, нерідко досягає стадії сухого, а іноді ексудативного епідерміта, то при ротаційному опроміненні вона рідко доходить до еритеми і найчастіше обмежується поступово наступаючої пігментацією.
Фізіотерапевтичні процедури, що безпосередньо передують опроміненню, призводять до значного підвищення радіочутливості шкіри. Попередні опроміненню мікротравми, розтирання також збільшують чутливість шкіри. Охолодження, навпаки, призводить до погіршення кровопостачання і підвищення толерантності- відзначаються також сезонні коливання. Радіочутливість шкіри в різних областях тіла неоднакова. Вона убуває в наступному порядку: передня поверхня шиї, ліктьовий і колінний згини, грудна клітка і живіт, згинальні поверхні кінцівок, обличчя (при відсутності сильної пігментації), потилична область, волосиста частина голови, долоні і підошви. Причиною цих відмінностей, мабуть, є різниця в кінетиці проліферації епідермісу. Більш чутливі також вологі і труться ділянки шкіри (область пахвовій западини, стегнові та інші шкірні складки). Є і вікові відмінності (див. Розділ 1.2). Гладкі хворі відрізняються підвищеною радиочувствительностью шкіри. Перераховані фактори практично не піддаються кількісній оцінці, однак їх потрібно мати на увазі в клінічній практиці (Essen, 1970 Lowy, Baker, 1972).
Для ослаблення шкірних реакцій застосовують зі змінним успіхом ряд засобів у вигляді індиферентних пудр, присипок, мазей, судинозвужувальних і в`яжучих примочок, різні жири і масла, метаціловую емульсію і ін. З метою профілактики та лікування реакцій шкіри з успіхом використовують 20% розчин бальзаму Шостаковского в будь-якій рослинній олії. Рекомендується з першого сеансу променевої терапії щодня рясно змащувати цим розчином опромінюється шкіру.
Незабаром після закінчення курсу гамма-терапії гострі реакції шкіри стихають, і на облученной поверхні можна бачити пігментацію, яка зберігається тривалий час, іноді навіть кілька років. Нерідко через 1 - 2 роки шкіра стає атрофичной, сухий, окремі її ділянки - депігмептірованнимі з телеаігіектазіямі. У цих випадках показано місцеве застосування масляних розчинів бальзаму Шостаковского, синалар, а також прийом всередину таніну з листя зеленого чаю (вітамін Р) по 100 мг в день протягом декількох місяців. Сприятливий терапевтичний ефект такого лікування можна пояснити поліпшенням лімфо і кровообігу. Встановлено, що танін, як і цитрин, діє укрепляюще на стінки капілярів, відновлюючи їх порушену проникність (А. Л. Курсанов і ін., 1952).
Одночасно з шкірними реакціями спостерігається випадання волосся. Якщо реакція шкіри обмежується еритемою, епіляція виявляється тимчасовою. Через 2-3 міс волосся відростає повністю. Після сухого і найчастіше після ексудативного епідерміта нерідко епіляція виявляється стійкою. При цьому брови, вії, борода, а також волосся лобка і пахвових западин виявляються порівняно більш резистентними. Якщо волосся відростає, то вони виявляються сивими, ламкими, сухими і в меншій кількості. Сальні залози колії і потові в області шкірної реакції атрофуються і піддаються роговому переродженню.
Опромінюється шкіру необхідно ретельно захищати від всякого роду травм. Під час курсу опромінення і в подальшому категорично забороняється місцеве застосування грілок, банок, гірчичників, компресів, діатермії, ультрафіолетових, інфрачервоних і інших випромінювань, розтирань, а також будь-яких дратівливих мазей і медикаментів (йод, спирт, скипидар та ін.). Опромінену поверхню можна піддавати легкому обтирання ватою, змоченою рослинним маслом, і тільки в крайньому випадку - губкою, змоченою теплою водою. У більш віддалені терміни необхідно запобігти травмуванню облученной шкіри і прямий вплив сонячного світла. Лікування индуративного набряку - завдання дуже важке. Застосовують протизапальні засоби, в тому числі преднізолон, антибіотики, а також препарати, що нормалізують проникність капілярів. Ми спостерігали терапевтичний ефект від тривалого прийому великих доз вітаміну Р з листя зеленого чаю в поєднанні з аскорбіновою кислотою.
У поодиноких хворих в пізні терміни після опромінення утворюється променева виразка. Некроз може поширюватися глибоко в підлеглі тканини, захоплюючи м`язи і кістки. Променеві виразки характеризуються повною відсутністю або малою схильністю до загоєнню. Вони вкрай болючі, приносять важкі страждання і нерідко малігнізуються. Для консервативного лікування цих пошкоджень використовуються новокаїнові блокади, біостимулятори, різні мазеві пов`язки, що накладаються після ретельного туалету ропи і ін. (В. А. Рахманов і ін., 1970).
Необхідно створити умови, що попереджають механічне подразнення рани і вторинну інфекцію. Радикальне лікування променевих виразок - хірургічне. Все що не піддаються консервативному лікуванню променеві виразки підлягають видаленню (в тих випадках, коли це можливо) в межах здорових тканин з накладанням швів па рану або пластичним закриттям дефекту.

1. слизові оболонки

Під час променевої терапії пухлин різних локалізацій в результаті опромінення органів, що містять епітеліальні вистилки, розвивається реакція слизових оболонок - епітелій.
Радіочутливість слизових різних органів неоднакова. М`яке небо і піднебінні дужки покриті більш чутливим неороговевающим епітелієм, спинка мови, щоки і ясна - кілька більш резистентним ороговевающим епітелієм, голосові зв`язки - досить резистентним циліндричним епітелієм і т. Д. При епітеліітов виникає гіперемія, набряк, утворюється наліт і виразка. Процес може іноді переходити на що підлягають шари тканин. Згодом тут можуть з`явитися трофічні розлади, некротичні ділянки, приєднується інфекція і виникає трофічна виразка. Такий перебіг променевих реакцій має розглядатися як ускладнення в результаті перевищення толерантних доз.
При опроміненні порожнини рота спостерігається спочатку легке, а потім різке почервоніння і наростаюча набряк слизової. Поверхня її мутніє, втрачає блиск (Г. М. Барер, 1965). Незабаром епітелій починає місцями відторгатися. Тут з`являються некротичні плівки - туманний епітелію. Поряд з цим швидко наростає недостатність секреторної діяльності опромінених залоз ротової порожнини. Профілактика і лікування цих променевих реакцій полягає в попередньої санації порожнини рота, виключення всіх дратівливих чинників - куріння, спиртних напоїв, гострої та гарячої їжі, зубних протезів. Порожнина рота очищають за допомогою ватного кульки, змоченого в розчині соди, бури, перекису водню. Рекомендується полоскання розчином марганцю або інших антисептиків, антибіотиків, адреналіну. Вельми благотворно діє наступна за цим інгаляція - вдихання рослинних масел - евкаліптового і ін.
При опроміненні новоутворень стравоходу, середостіння і нерідко легких розвивається езофагіт. Клінічний прояв езофагіту - скарги на болі в стравоході, які зазвичай пов`язані з проходженням слини або їжі по стравоходу. Іноді хворі скаржаться на печіння в стравоході. Нерідко біль відсутній і хворі тільки відзначають появу або посилення труднощів проходження їжі по стравоходу. Можуть виникати в порівнянні з вихідним станом якісь нові відчуття, нерідко «парадоксальною» локалізації - вище або нижче опромінюється, в глотці або в кардії. Після застосування метаціловой емульсії, оливкового масла або 20% розчину бальзаму Шостаковского на рослинній олії, які призначають всередину по чайній ложці кожні 1-2 год, хворі відзначають зменшення хворобливих відчуттів. Посилюється або з`явилася дисфагія може бути вирізана за допомогою атропіну, папаверину, беллоїда, белласпон, но-шпи і ін. Необхідно суворе дотримання відповідної пищеводной дієти. Клінічні прояви езофагіту зазвичай зникають через 3-4 дні, незважаючи на триваюче опромінення. Однак при наростанні скарг краще зробити перерву в лікуванні на 2-5 днів.
При опроміненні черевної порожнини, а також ретроперитонеального простору іноді виникає локальний променевої ентерит або ентероколіт. Про променевої реакції кишечника потрібно завжди думати, коли незабаром після початку опромінення хворий втрачає апетит, з`являється нудота, іноді блювота і прискорений рідкий стілець. Відзначаються блідість шкіри, обкладений язик, запалий або кілька роздутий кишечник, при пальпації - розлита хворобливість, іноді бурчання і плескіт в кишечнику. Температура не підвищується. Поступово наростають ознаки пригнічення секреторної функції і ферментативної активності екськретов залоз, а також моторики шлунково-кишкового тракту. У цих випадках опромінення повинно бути тимчасово припинено. Слід призначати сульфаніламідні препарати, антибіотики, вітаміни, а при болях-атропін, беладона, платифілін, папаверин.
При опроміненні органів малого таза нерідко може мати місце ректит, який завжди супроводжує променеву терапію раку прямої кишки і вельми часто - раку шийки матки, сечового міхура і передміхурової залози. При ректоскопии можна візуально простежити розвиток описаних вище реакцій епітелію від гіперемії, набряку, катарального ерозивного десквамативного епітеліїту до формування трофічної виразки, склерозу параректальної клітковини, лимфостаза. Крім того, ректоскопія дозволяє уточнити локалізацію на тій чи іншій стінці кишки і ступінь поширення реакцій і ускладнень. При опроміненні раку шийки матки зміни в прямій кишці зазвичай локалізуються на передній стейке. Клінічні прояви розвивається ректіта - тенезми, болю, які супроводжують дефекацію або постоянние- часті випорожнення зі слизом і домішкою крові при розвитку трофічних виразок може змінитися запором і рясними кровотечами. У жінок може утворитися ректо-вагінальний свищ. Зазвичай трофічна виразка супроводжується розвитком масивних склеротичних змін, утворенням щільних інфільтратів як в стінці кишки, так і в навколишніх її тканинах.
Диференціальна діагностика з рецидивом раку прямої кишки вкрай важким. Чи не є вирішальним і результат біопсії, оскільки тканину для гістологічного дослідження може бути взята поза дільницею бластоматозіого зростання. Для лікування променевих ректітов застосовують клізми з метилурацилом, олійними розчинами, риб`ячим жиром і ін. Доцільно свічки з цими препаратами, а також з антибіотиками і антисептиками. Тривало поточна трофічна виразка у всіх випадках, коли це можливо, повинна бути радикально видалена шляхом операції. Іноді доводиться накладати протиприродний задній прохід.
При опроміненні пухлин сечового міхура і інших пухлин таза розвивається променевої цистит (І. А. Переслєгін, Ю. X. Саркісян, 1969). Особливо часто він супроводжує променевої терапії раку шийки матки. Залежно від поглиненої дози випромінювання, при цистоскопії можуть бути виявлені всі стадії реакції епітелію: гіперемія, набряк, катаральна десквамація, в дальнейтем - склероз стінки міхура, трофічна виразка. Клінічні симптоми циститу - дизуричніявища, болю, гематурія - можуть виникнути як під час курсу опромінення, так і в різні терміни послелучевого періоду. Виявляються також зміни з боку сечі. Результатом трофічної виразки у жінок виявляється найчастіше міхурово-вагінальний свищ. Локалізація реактивних змін і ускладнень на тій чи іншій стінці міхура пов`язана зі ступенем наповнення міхура під час кожного сеансу опромінення, а також його фізіологічної рухливості.
Лікування реактивного променевого циститу зводиться до призначення антибіотиків, антисептиків, сечогінних, рясного пиття, вітаміну Р, преднізолону, а також до введення в паравезікальной простір новокаіна- доцільно Внутрішньоміхурове введення розчину метилурацила або метаціловой емульсії.

1. Кістки, хрящі і м`язи

Після променевої терапії злоякісних пухлин різних локалізацій в порівняно високих дозах виявляються променеві зміни кісток, які перебували в опроміненому обсязі. Зазвичай це пізні ускладнення, що виявляються іноді через багато років після опромінення.
Морфологічні та рентгенологічні дані вказують на розвиток резорбтивними-деструктивних і реактивно-склеротичних процесів, ділянок асептичного некрозу, що ведуть до перелому і вторинного інфікування з утворенням хронічногоостеомієліту (Г. А. Зедгенідзе, 1962- І. Л. Тагер та ін., 1968) . Спостерігається також фиброзное заміщення кісткового мозку.
Клінічна картина променевих кісткових уражень різна і до певної міри пов`язана з топографією виникли змін. При ураженнях шийки стегна клінічна маніфестація може початися раптово наступаючими переломами. У ряду хворих з`являються ниючі болі, зазвичай трактуються як неврологічні. Ефективна терапія цих ускладнень передбачає створення спокою, різке обмеження навантажень нижніх кінцівок, а при переломах - звичайне в таких випадках лікування.
При ураженнях щелеп звертає на себе увагу поява сильної, не вщухають зубного болю, потемніння зубної емалі, розхитування і випадання зубів, потім патологічний перелом. Часто приєдналася вторинна інфекція обумовлює розвиток остеомієліту щелепи (Ф. С. Хамітов, 1971- Ю. І. Воробйов, 1973). Клінічна картина променевих уражень інших кісток і методи їх оптимального лікування вивчені недостатньо. Діагностика грунтується на описаних вище клінічних варіантах розвитку хвороби і характерною рентгенологічної картині (С. А. Рейнберг, 1964- К Б. Шимановская, 1967, 1969).
Значні зміни мають місце при опроміненні зростаючих кісток у дітей. Опромінення росткових хрящів проявляється у відставанні зростання і розвитку кісток, а також деформації скелета. Гістологічне дослідження виявило важкі ушкодження і загибель більшості росткових клітин хряща- пошкоджуються також остеобласти і ангіобласти, зменшується кількість кісткового мозку (Kember, 1967- Dawson, 1968). Хондроперихондрит і хондронекроз при променевому лікуванні поширеного раку гортані можуть бути обумовлені або проростанням пухлини в хрящової скелет, або наявністю інфекції при виразок пухлини і відповідному зниженні толерантності, або радіонекрозом при застосуванні високих доз.
Променевої хондрит може розвиватися гостро або поступово як в променевому періоді, так і в різні терміни послелучевого періоду. Виявляються ознаки наростаючого епітеліїту, обмеженої рухливості, а потім набряку гортані. Інтенсивне лікування антибіотиками, обов`язково з урахуванням мікрофлори гортані, а також застосування стероїдних препаратів найчастіше купіруют розвиток цього ускладнення. При наростаючому розладі дихання показана термінова трахеотомія. При важких, що не піддаються консервативному лікуванню хондроперіхондріта показана резекція хряща в межах здорових тканин.
М`язова тканина порівняно високорезистентними до іонізуючого випромінювання. Однак після опромінення у високих дозах виявляються різні морфологічні порушення структури і функціональні зрушення. Такі зміни у дорослих не завжди викликають скарги і клінічно розпізнаються рідко. У той же час у дітей після масивного опромінення може мати місце атрофія м`язів з порушенням їх функцій.

1. Серцево-судинна і дихальна системи

При опроміненні серця у ряду хворих, які не мали до цього будь-яких виразних відхилень від норми в серцево-судинній системі, спостерігаються спочатку функціональні, а потім і морфологічні зміни. Перш за все змінюється ритм серцевої діяльності. Почастішання пульсу з`являється вже при перших сеансах опромінення навіть після порівняно невеликих доз. Іноді спостерігаються аритмія і поодинокі екстрасистоли. Тони серця приглушені. Може прослуховуватися систолічний шум, змінюється звучання були до цього шумів. Швидкість поширення пульсової хвилі сповільнюється. Встановити перкуторно і рентгенологічно зміна форми і розмірів серця в цей час не вдається. Тільки в послелучевом періоді і лише у поодиноких хворих виявляється зміна конфігурації в результаті перикардіальних зрощень, пов`язаних з променевим фіброзом легенів (Masland е. А., 1968). Відзначається зниження артеріального тиску. На ЕКГ виявляється сплощення, зникнення або інверсія зубця Т, зниження вольтажу. Гістологічне дослідження виявляє дистрофічні зміни м`язових волокон і кардіосклероз, а також значні деструктивні зміни нервових елементів серця.
До числа пізніх променевих ускладнень відносяться променеві перикардити (Kagan е. А., 1971). При деяких варіантах опромінення вони спостерігаються нерідко, наприклад в 6-7% після опромінення за радикальною програмою хворих на лімфогранулематоз (Marks е. А., 1973).
Іноді під час курсу променевої терапії з опроміненням грудної клітини, а нерідко і після його закінчення спостерігаються минущі симптоми з боку органів дихання. Спочатку з`являються окремі покашлювання без мокротиння, потім нападоподібний, надривний кашель, який закінчується відділенням густого мокротиння. Ці явища можуть повністю зникнути в послелучевом періоді. У ряду хворих дихання частішає, стає поверхневим, з`являється задишка, відзначаються ознаки міастенії. У легенях вислуховуються окремі розсіяні поодинокі сухі хрипи, які поступово стають більш рясними, потім з`являються і вологі. Температура підвищується. Розвивається клінічна картина
пневмонита - пневмонической гострої фази променевої реакції легких (А. І. Рудерман, 1957- І. Б. Шапіро,
1973).
Рентгенологічно у хворих поряд з інтерстиціальним компонентом, що характеризує запалення, спостерігаються зміни з боку паренхіми легені. Весь процес спочатку, мабуть, їхня позиція видається своєрідного асептичного запалення, до якого в силу місцевих анатомо-фізіологічних особливостей може пізніше приєднатися інфекція (Т. А. Несенюк, 1967). Ці зміни повністю оборотні. У деяких хворих гостра променева реакція легких може протікати майже без клінічних симптомів, при досить убогих фізикальних проявах. Про її наявність свідчать лише рентгенологічні дані (Т. А. Третьякова, 1961). Нерідко має місце перехід гострого запалення в хронічне, з розвитком рубцевої сполучної тканини, сморщиванием і деформацією бронхів, освітою ателектазу з подальшою сполучнотканинної організацією. Поступово розвивається пневмосклероз (Б. Н. Могильницький, М. С. Брумштейн, 1952). Не завжди спостерігається пряма кореляція тяжкості ураження з величиною, поглиненої в легкому дози випромінювання. Мабуть, має значення фактор індивідуальної радіочутливості легеневої тканини.
Рентгенологічна картина пневмосклерозу інтерпретується правильно з великими труднощами (Р. М. Рабинович, А. В. Кантіна, 1971- Oelssner, 1957). Спочатку відзначається деформування легеневого малюнка з безладно розташованими тіньовими елементами, які з плином часу витісняються грубо тяжістимі тінями соединительнотканного малюнка легкого. Іноді крупнопеністий або пористий малюнок з щільними кільцеподібними тінями і крупноячеистая обмеженими просветлениями дає підставу припускати наявність бронхоектатичних порожнин. Зазвичай локалізація зміні в тій чи іншій ділянці легенів обумовлена розподілом поглиненої дози випромінювання в грудній клітці при використаному в даному випадку варіанті опромінення. Ця ж обставина лежить в основі реакції з боку плеври: костальной, верхівкових або базальних плевральних спайок, междолевих швартується, облітерації синусів, зрощення куполів діафрагми (Г. А. Зедгеіідзе, 1961). При масивних односторонніх ізменені-
ях тінь середостіння може різко зміщуватися в уражену сторону, звужуються міжреберних просторів проміжки, може змінюватися кісткова структура ребер. Іноді в результаті ураження еластичних елементів легких і зміни бронхіального дерева з`являються ділянки хронічної емфіземи. У деяких випадках можуть мати місце вторинні порушення кровообігу в малому колі. З`являється гіпоксемія, а пізніше розвивається серцево-легенева недостатність (І. М. Амосов, 1967- М. К. Біленька, 1970).
Для профілактики розвитку променевих реакцій легких рекомендується дихальна гімнастика: хворого змушують кожні 1-2 год робити поспіль 10-15 глибоких вдихів. У ослаблених хворих посилення дихання можна досягти застосуванням вуглекислоти. Один з важливих лікувальних факторів - свіже повітря, а також систематичне вдихання кисню для компенсації гіпоксемії.
Слід широко користуватися інгаляційним шляхом введення різних лікарських засобів. Місцеве благотворну дію різних мелкораспиленном медикаментів буває разючим. Застосування лужних розчинів сприяє розчиненню в`язкого мокротиння, викликає посилення кровообігу в слизовій, покращує функцію слизових залоз і миготливого епітелію. Інгаляція сульфаніламідів, антибіотиків, розчинів і емульсій рослинних масел (оливкової, мигдалевого, персикового, абрикосового, рафінованої соняшникової та т. Д.) З додаванням бальзаму Шостаковского або інших бактерицидних і болезаспокійливих засобів є дієвим профілактичним і лікувальним заходом. Інгаліруемого препарат повинен бути приведений у стан аерозолю з певною дисперсністю і співвідношенням в ньому частинок. Діаметр частинок при цьому не повинен перевищувати 1 -10 мкм. Частинки діаметром 10-30 мкм осідають в бронхах 1-го і 2-го порядку, а частинки розміром 30-100 мкм - в носових ходах, носоглотці і в порожнині рота. Використання інгаляційного методу може різко знизити частоту і вираженість легеневих ускладнень.
Категорично забороняється куріння. Ця вимога обумовлена доведеним збільшенням виділення в легенях при палінні гістаміну - предрасполагающего фактора в патогенезі пневмосклерозу.
Якщо у хворих спостерігається стан, що нагадує астматичний, вельми ефективний теофедрин або відповідний йому антастман. Ці ж препарати надають і профілактичну дію. Регуляція дихання може бути здійснена підшкірними ін`єкціями камфорного масла, кордіаміну, кофеїну та ін.
Профілактичний і лікувальний ефект надає пеніцилін, стрептоміцин. Однак перевагу слід віддавати антибіотиків широкого спектру - Біцилін, еквомоноцілліну і ін., А також дюрантним препаратів пролонгованої дії. Застосування антибіотиків повинно бути строго індивідуалізованим під контролем їх концентрації в крові і чутливості до мікробної флори, а також обов`язково поєднуватися з одночасним введенням нистатина або леваріна для попередження розвитку кандидомікозу.

1. нирки

Клінічні ознаки променевої реакції нирок можуть спостерігатися у вигляді невеликої протеїнурії і зменшення ниркового плазмотока після опромінення в дозі близько 400 рад. У міру збільшення поглиненої дози випромінювання пригнічення клубочковоїфільтрації наростає. Ці явища так званого гострого променевого нефриту після опромінення в дозах щонайменше 2500 радий при звичайному фракціонуванні можуть повністю зникнути. У інших хворих опромінення нирки в зазначених дозах і умовах може довго не супроводжуватися будь-якими клінічними проявами і виявлятися через різні інтервали часу - місяці і навіть роки спонтанної протеїнурією і зменшенням ниркового плазмотока. Однак і ці пізні послелучевие явища можуть повністю зникнути. Після опромінення в більш високих дозах поряд з протеїнурією зазвичай виявляються ознаки прогресуючого порушення діяльності нирки: наростаюча слабкість, анемія. Ця фаза перебігу променевої реакції нирки - «хронічний радіаційний нефрит» - може через кілька років закінчитися уремией або хронічною нирковою недостатністю, іноді гіпертензією або тільки протеїнурією.
Деякі хворі в цьому стані можуть протягом багатьох років вести нормальний спосіб життя (Schmidt е. А., 1972),
У віддалені терміни послелучевого періоду може розвинутися прогресуючий склерозуючий нефроз із злоякісною гіпертензією (Waskholz, Casarett, 1970). Рання діагностика цього грізного ускладнення можлива тільки при систематичному контролі протягом всього послелучевого періоду спостереження за діяльністю кожної нирки за допомогою функціональних проб. Ці дослідження є обов`язковою умовою вибору раціональних лікувальних заходів. У таких випадках доцільна сучасна викорінення ураженої нирки.
У деяких хворих злоякісна гіпертонія може розвинутися через 3-12 міс після опромінення. Провідними симптомами її є набряки, задишка, головний біль, слабкість, гіпертензія, протеїнурія. Лікування злоякісної ниркової гіпертензії представляє великі труднощі. Однак воно не безнадійно. Останнім часом намітилися нові перспективи в зв`язку з можливістю використання штучної нирки.
Під впливом опромінення можливе загострення хронічного і підгостро протікає захворювання нирок під впливом променевого впливу. Тому необхідно ретельне вивчення стану і функції кожної нирки окремо у будь-якого пацієнта, якому намічається опромінення області нирок. Очевидно, що і в подальшому на протязі променевого і послелучевого періоду стан нирок таких хворих повинно знаходитися в полі зору лікаря. Обов`язково динамічне спостереження за станом очного дна (ретиніт!), А також за кров`яним тиском і вмістом азоту в крові (В. Г. Пашинський, 1971).

1. печінка

Клінічними симптомами променевого ураження печінки - «променевого гепатиту» - є нездужання, втрата апетиту, млявість, слабкість, наростання болю. Печінка починає чітко пальпувати. Порушується нормальна її функція, що виявляється поруч біохімічних тестів. Жовтяниця і асцит з`являються тільки в деяких випадках променевого ураження печінки. У цій фазі печінку атрофується, розміри її зменшуються, спостерігається анемія. Гістопатологічні зміни в печінці пов`язані з величиною променевого навантаження. вони
мають місце і при відсутності клінічних симптомів (Kaplan, Bagshaw, 1968 Fellows е. а., 1968). Морфологічні зміни зводяться до жирової дистрофії, діскомплектаціі печінкових клітин, утворення дрібних вогнищ некрозу, перікапіллярним набряку, деструкції стінок більших судин. Ендотелій в невеликих гілках печінкових вен руйнується, а в їх просвіті відкладається фібрин. Венозні синуси в центральному відділі печінкових часточок розширюються і заповнюються фиброцитами. Клітини печінкової паренхіми поблизу центральних ділянок часточки повністю зникають (Weitzel, 1971).
Незважаючи на виражені морфологічні зміни, звертає на себе увагу високий ступінь відновлення функцій печінки у випадках, коли променеве навантаження не перевищує толерантних доз (С. П. Ярмоленко та ін., 1974). У клініці це відбувається через 4-6 міс. Іноді все ж залишається помірна печінкова недостатність. Лікування променевого гепатиту: постільний режим, дієта з виключенням жиру і з високим вмістом рослинних білків, збільшеною кількістю вуглеводів. Останні сприяють посиленню регенерації печінки. Призначаються також солі і мінеральні лужні і лужноземельні води. Показані глюкоза, аскорбінова кислота та інші вітамінні препарати, ліпотропні речовини.
При наявності асциту призначаються сечогінні засоби і проводиться пункція. Попередження насильства терапія часто надає хороший ефект.

4.3.8 Орган зору

При опроміненні очі з`являється кон`юнктивіт, що супроводжується посиленою секрецією, хемозом і серозними виделеніямі- іноді приєднується інфекція. Клінічними ознаками гострого променевого кон`юнктивіту є скарги на різі, колоти, відчуття чужорідного тіла за віками, іноді світлобоязнь. Гіперемія і набряк зазвичай проходять безслідно. Однак десквамація і мокнуть в послелучевом періоді можуть закінчуватися рубцеві зміни, деформацією століття і облітерацією слізного каналу, видалення волосся вій. Рогівці властива висока радіочутливість. Під впливом опромінення вона стає набряклою, мутною, втрачає звичайний дзеркальний блиск, покривається виразками. таке стану
ня ще може закінчитися повним загоєнням, однак після великих поглинених доз випромінювання глибокі виразки прогресують, інфікуються, з`являється некроз і може наступити перфорація рогівки.
Лікування променевого кон`юнктивіту зводиться до промивання кон`юнктивального мішка фізіологічним або антисептичним розчином (борна кислота) з подальшим введенням сульфаніламідних препаратів, пеніциліну, синтомицина, альбуцида натрію. Ці ж кошти можуть бути використані і з профілактичною метою.
Менш чутливі до іонізуючого випромінювання склера, райдужна та сітчаста оболонки, камерна волога, а також склоподібне тіло. У середовищах очі під впливом опромінення виникають незворотні зміни. Катаракта виявляється в порівняно віддалені терміни послелучевого періоду. Тривалість формування катаракти і повільне її прогресування обумовлені, по-видимому, періодом фізіологічного циклу регенерації кришталика. Порогові дози гамма-випромінювання для кришталика точно не встановлені. В експерименті променева катаракта виникає після одноразового опромінення в дозі 600 рад. Скарги при починається променевої катаракті спочатку зазвичай відсутні, хоча спеціальні офтальмологічні дослідження кришталика дозволяють вже виявити скупчення в ньому точкових помутнінь. Надалі настає зниження, а потім втрата зору. Єдино радикальним способом лікування, при показаннях, може вважатися операція.

1. Центральна нервова система

Реакції нервової системи на променеву дію виникають як при безпосередньому опроміненні різних утворень центральної і периферичної нервової системи, так і при опроміненні віддалених ділянок тіла. Останні розглядаються в розділі 4.3.11, присвяченому загальним променевим реакцій організму. У дітей і підлітків навіть при опроміненні кінцівок можуть виникати виражені загальні реакції нервової системи. У хворих же в похилому віці з наявністю атеросклерозу загальні реакції нервової системи на опромінення більш стерті (Т. Д. Мерімова, 1968 Bouchard, 1967).
Розглянемо реакції, що виникають при локальному опроміненні різних відділів центральної нервової системи.
Радіочутливість головного мозку варіює в різних областях. Клінічні прояви його променевих реакцій залежать від функції опроміненого ділянки. Наприклад, опромінення лобової частки може пройти клінічно непоміченим, в той час як променеве вплив в таких же дозах на області, які містять життєво важливі центри, може мати катастрофічні наслідки (Ztilch, 1969). У випадках опромінення задньої черепної ямки з`являються ранні різко виражені реакції вже при дозах 500-700 радий. Найбільш виражені і стійкі порушення функціонального стану центральної нервової системи спостерігаються при опроміненні всієї голови і особливо проміжного мозку і каудальних відділів стовбура.
Первинними симптомами променевої реакції центральної нервової системи при опроміненні голови є тупі головні болі, нудота, іноді блювота, загальна слабкість, зниження апетиту, зміна пульсу, ЕКГ, збудливості вестибулярного апарату і т. П.
Пізні прояви загальної променевої реакції центральної нервової системи, зазвичай відзначаються через 1 - I1 / 2 міс після закінчення лікування, - посилення астенізація, порушення сну, зниження пам`яті, головні болі, нудота, блювота, емоційна нестійкість, судинна гіпотонія (Kramer е. А. , 1972). При симптоматичному лікуванні ці явища через 2-3 тижнів можуть регресувати.
Профілактика і лікування променевих реакцій головного мозку зводиться до розумного використання фізико-технічних факторів облученія- • вибору методики і техніки опромінення, а також призначенням дегідратаційних терапії (сульфат магнію, глюкоза), седативних анальгезирующих коштів, загальнозміцнюючий (вітаміни) і симптоматичного (препарати атропіну і ін.) лікування.
Зниження толерантності головного мозку може призвести до розвитку радіонекроза, який може розвинутися в різні терміни-через місяць після опромінення, а іноді через багато років (К. Н. Бадмаев, Т. В. чайтьи, 1972). Вкрай рідко спостерігається гостра демиелинизация, що наступає через кілька тижнів після променевої терапії та швидко приводить хворих до смерті.
Пізні радіонекрози проявляються повільним наростанням неврологічної симптоматики.

Слід диференціювати некроз головного мозку з рецидивом або прогресуванням злоякісного процесу з тромбозом судин мозку, геморагій в пухлину, абсцесом мозку або іншими локальними запальними процесами (Lampert, Davis, 1964).
Спинний мозок може піддаватися променевому впливу при опроміненні різних областей шиї. Першими, порівняно рано клінічно враховуються наслідками опромінення шиї можуть бути зміни величини зіниці, підвищення або нерівномірність рівня сухожильних рефлексів, парестезії, лабільність вазомоторов особи, гіпергідроз і зниження чутливості шкіри голови на стороні опромінення, головні болі. Ці симптоми служать проявом безпосередніх реакцій шийного відділу спинного мозку в результаті набряку, порушення кровообігу та ін., А також наслідком порушення іннерваторних механізмів синокаротидной області, симпатичних вузлів шиї та ін., Що визначають, як відомо, характер ангіодистонічних реакцій, тонус церебральних судин і т . д.
Реакції нервової системи можуть спостерігатися і при опроміненні області надключичних і підключичних лімфатичних вузлів, а також середостіння або черевної порожнини і малого таза, т. Е. У всіх випадках, коли має місце променева дія на провідникові системи спинного мозку або на нервово-судинні пучки з великою мережею вегетативних нервів. Вони виявляються зазвичай до кінця курсу ліку. При порівняно невеликих променевих навантаженнях змінені вегетативні реакції і ангіодистонічних зрушення мають оборотний характер.
Перші клінічні симптоми пошкодження спинного мозку - променевого миелита, виявляються через 6-15 місяців після закінчення курсу променевого лікування, рідко раніше або пізніше. Правда, відомі випадки появи ознак через навіть 50 міс (Vaeth, 1965- Maier е. А., 1969). Спочатку відчуваються «шпилькові уколи», иррадиирующие по спині, плечах і кінцівкам. Вони посилюються при згинанні і розгинанні. Іноді хворі скаржаться на стріляючі болі, подібні ударам електричного струму. При прогресуванні процесу часто мають місце диссоційовані розлади чутливості, локалізація яких відповідає опроміненому сегменту спинного мозку. З`являються парези і спастичні паралічі кінцівок, а в більш пізніх стадіях - порушення функції тазових органів і діафрагми. Неврологічні симптоми відпов