Оптимізація променевого лікування - гамма-терапія злоякісних пухлин

Глава II. ОРГАНІЗАЦІЙНО-
МЕТОДИЧНІ ПИТАННЯ

1. ОПТИМІЗАЦІЯ променевого лікування

При променевої терапії місцевий лікувальний ефект повинен максимально виділятися над зведеним до мінімуму шкідливою дією випромінювання на організм хворого. Таким є зміст загальної задачі оптимізації променевого лікування, завдання підвищення його ефективності. Вона складається з наступних трьох приватних завдань оптимізації (М. І. Вайнберг, 1973): клініко-дозиметричної, клініко-біологічної і організаційно-методичної.
Клініко-дозиметричну приватна завдання оптимізації полягає в створенні в тілі хворого найбільш сприятливого просторового розподілу поглиненої енергії випромінювання (або поглиненої дози випромінювання, яка вимірюється в радах). Для вирішення цього завдання використовуються нові джерела випромінювання, вивчаються можливості використання нових видів випромінювань, створюються нові терапевтичні апарати і спеціальні пристрої для формування дозного поля в опромінюється тілі. Поряд із засобами радіаційного техніки і клінічної дозиметрії залучаються методи і засоби електронно-обчислювальної техніки.
Клініко-біологічна приватна завдання оптимізації пов`язана з обгрунтуванням найбільш раціональних часових дозное розподілів як в опромінюється пухлини, так і в навколишніх її органах і тканинах, з пошуками біологічних засобів стимулювання і засобів захисту, що сприяють радіаційного руйнування пухлинних елементів і відновлення інших структур і тканин, а також всіх функції організму. Цей аспект інтенсивно розвивається в останні роки і спрямований на розробку оптимальних схем фракціонування опромінення.

Клініко-дозиметричну та клініко-біологічна завдання оптимізації стосуються обґрунтування і вибір а методу і програми опромінення, всього плану променевого лікування, по не забезпечують ефективної променевої терапії хворого.
Організаційно-методична приватна завдання оптимізації і пов`язана зі здійсненням намічених планів і програм, відтворенням їх па хворому в конкретних умовах даного лікувального закладу на наявному обладнанні, силами свого медичного та технічного персоналу, з урахуванням індивідуальних особливостей і стану кожного хворого.
Для ілюстрації загальних положень розглянемо кілька конкретних питань стосовно дистанційної гамма-терапії.

1. Щоб об`єктивно судити про те, чи правильно складений план променевого лікування, вдало обрана програма опромінення хворого (чи відповідають вони вимогам оптимальності), необхідно поряд з матеріалами повного клінічного дослідження, мати детальну інформацію про патологічному вогнищі і анатомічної обстановці в підлягає опроміненню частини тіла хворого . Треба мати впевненість в тому, що ці топографо-анатомічні дані отримані з необхідною точністю і відповідають передбачуваної укладанні хворого па конкретному гамма-терапевтичному апараті.
2. Порушені тут питання пов`язані з завданнями технології опромінення, з вивченням технологічного процесу променевого лікування. Опромінення хворого повинно здійснюватися за технологією, спеціально розробленої і забезпеченої чіткої і суворої документацією. Такий шлях вирішення третього приватної завдання оптимізації променевого лікування.
3. Очевидно, що технологія опромінення теж повинна відповідати принципу оптимізації. Потрібно не тільки детально уточнити технологію до вибраного знімального плану опромінення, по і подбати про її правильному здійсненні, щоб не заподіяти серйозної шкоди хворому (наприклад, при можливе зміщення області максимуму дозного поля від мішені до сусіднього життєво важливого органу). Тому в технології опромінення хворого повинні бути передбачені і детально розроблені раціональна методика, необхідні пристосування н послідовність виконання як діагностичних і лікувальних, так і всіх контрольних операції. Особливо відповідальними є операції настройки всіх елементів системи пучок випромінювання - мішень відповідно до заданої програми опромінення.

Сказане вище навряд чи потребує додаткових доказів. Все ж корисно розглянути аналогію між променевим і хірургічним лікуванням.
У променевої терапії справа ускладнюється двома специфічними обставинами: 1) на відміну від хірурга променевої терапевт опромінює хворого як би наосліп і притому багаторазово, користуючись тільки зовнішніми орієнтирами, 2) безпосереднім результатом опромінення є прихований до певного моменту біологічний ефект-клінічно не можна відразу судити про те , допущені при опроміненні помилки і які. Цим зайвий раз підкреслюється необхідність дати променевому терапевта додаткові способи і засоби, щоб він міг відчувати себе впевненіше у своїх «операціях».

Відео: Хіміотерапія метастатичного раку молочної залози

1. Одним з найважливіших елементів оптимального ведення лікувального процесу в променевої терапії є поєднання загальних типізованих методичних прийомів (схем лікування, програм опромінення) з індивідуальним підходом до даного хворого. Такий методологічний принцип дозволяє ефективно використовувати в концентрованому вигляді колосальний колективний досвід променевої терапії, в тому числі досвід даного лікувального закладу, нарешті, особистий досвід лікаря. Цей принцип вигідний тим, що значно полегшує пошук раціональних варіантів схем променевого лікування, програм опромінення і рішення інших тактичних завдань-він сприяє скороченню часу при підготовці до опромінення хворого. Зокрема, особливо важливі типові рекомендації щодо дозування, за вибором методу, програми опромінення пухлин різної локалізаціі- з підготовки до опромінення хворого та підготовці самого хворого до облученію- за технологією опромінення, попередження та лікування променевих осложненіі- із загальних питань спостереження і догляду за хворим .

Практичний досвід, накопичений при такому веденні лікувального процесу, дозволить розширювати і вдосконалювати типові схеми променевого лікування і програми опромінення, коригувати показання до їх застосування. Таким чином, кожен лікувальний заклад може вносити свій вклад в колективний досвід, в накопичення фактів, необхідних для розробки приватних питань оптимізації променевого лікування.

1. Дуже важливим в проблемі оптимізації є теза про динамічність плану променевого лікування і тактики променевого терапевта: необхідно враховувати не тільки вихідні індивідуальні особливості хворого, але і зміни його стану протягом усього лікування.

Система лікар - план променевого лікування - хворий, повинна бути чутливою, зі зворотним зв`язком і низьким коефіцієнтом інерції. Кожен ненормальний сигнал (реакція хворого, спостереження лікаря) може бути піддано аналізу і в разі необхідності в план променевого лікування повинні бути внесені поправки і навіть корінні зміни. Для контролю стану хворого під час лікування слід ширше користуватися об`єктивними кількісними тестами, застосовувати методи і засоби уточнених досліджень і метрії, використовувати для цієї мети нові науково-технічні можливості. Очевидно, що змінений план променевого лікування також повинен бути забезпечений технологією і засобами його відтворення і контролю.

1. Досвід вивчення можливостей реалізації в клінічних умовах викладених вище загальних принципів показує, що однією лише, нехай навіть дуже гарної технології все ж недостатньо для впевненого виконання планів променевого лікування і програм опромінення хворих.

Найважливішою умовою нормальної лікувальної роботи у відділенні променевої терапії є правильна експлуатація гамма-терапевтичних апаратів, вимірювальних приладів, всього допоміжного обладнання та загальних технічних служб, кваліфікований догляд за ними. Кожна поломка, навіть дрібна несправність повинна бути негайно усунена. Несподіваний вихід з ладу гамма-терапевтичного апарату тягне за собою перерву в опроміненні хворих, порушує один з найважливіших елементів оптимізації променевого лікування - ритм опромінення. Ще гірше, якщо виникла в апараті несправність, що впливає на відпрацювання встановлюються під час налаштування системи пучок випромінювання - мішень параметрів програми опромінення, залишається непоміченою. Тоді опромінення хворих триває, але ведеться неправильно навіть при строгому дотриманні плану променевого лікування і технології опромінення.
Основні заходи попередження подібних випадковий - технічне навчання медичного персоналу, суворе виконання інструкцій по експлуатації обладнання, обов`язкові профілактичні огляди та ремонт гамма-терапевтичного апарату, періодичний контроль номінальних значень його основних технічних і дозиметричних характеристик.

1. Рішення задачі оптимізації променевого лікування неможливо без співдружності ряду фахівців: променевого терапевта, рентгенодіагности, фізика, інженера, а також лікарів-клініцистів різного профілю. Серед них головною фігурою є променевий терапевт. Він користується допомогою і консультацією своїх колег на різних стадіях підготовки і здійснення опромінення хворого, його динамічного спостереження. У зв`язку з цим променевої терапевт повинен бути досить ерудований в питаннях радіобіології, топометричної дослідження хворого, клінічної дозиметрії, знати гамма-терапевтичне обладнання і, звичайно, мати досвід клінічної роботи. Тоді його відносини з іншими фахівцями матимуть характер творчої співдружності. Це тим більш важливо, що нерідко променевому терапевта доводиться самостійно вирішувати питання, що зачіпають компетенцію рентгенолога, фізика, дозиметриста. Таким чином, суттєвим розділом організаційно-методичних заходів, спрямованих на оптимізацію променевого лікування, є удосконалення променевих терапевтів за програмою, що включає суміжні дисципліни, залучення рентгенодіагности, фізиків, дозиметристів і інженерів до роботи у відділеннях променевої терапії.
2. Вище вже наголошувалося на важливості контролю технологічних операцій для оптимізації променевого лікування. Цей контроль повинен бути об`єктивним і конкретним. Обов`язковою умовою такого контролю є наявність спеціальної технологічної документації. Документація, її склад, форма і зміст повинні відповідати загальним принципам оптимізації.

Кількість використовуваних документів повинно бути мінімальним. У кожному науково розробленому документі повинні поєднуватися ясність і стислість, необхідність і достатність, точність і наглядность- він повинен бути зручний в практичній роботі.
Все це відноситься не тільки до документації технологічного процесу, а й до загальної технічної документації відділення променевої терапії, яка служить для контролю стану обладнання і догляду за ним. Всі співробітники відділення променевої терапії (медичні та технічні) повинні бути навчені правилам ведення тих форм документації, які відносяться до виконуваних ними обов`язків. Увага і вимогливість до документації у відділенні променевої терапії повинні сприйматися не як формалізм або бюрократизм, а як боротьба за якість лікувального процесу, як важливий елемент НОТ.

1. Велике значення має чітка, науково обґрунтована термінологія. Вона необхідна перш за все для попередження помилкових тлумачень наукових положень п практичних результатів досліджень, для полегшення вивчення предмета різними фахівцями. Питання термінології стають особливо актуальними, коли мова йде про впровадження результатів досліджень в практику, про створення типових рекомендацій щодо ведення і контролю лікувального процесу.

Для сучасної дистанційної гамма-терапії характерні строкатість термінології, перевантаженість застарілими термінами, багатьма синонімами, невизначеність ряду понять і виразів. Така ситуація склалася в результаті зіткнення традиційних уявлень і звичок з новими ідеями і потоком інформації з суміжних дисциплін. Не можна не рахуватися з розширенням співпраці променевих терапевтів з рентгенодіагности, фізиками, математиками, інженерами по електроніці, автоматиці, телевізійній техніці та іншими фахівцями при розробці технологічних питань променевого лікування.
За деякими суміжними з променевою терапією дисциплін (радіаційна терапевтична техніка, дозиметрія) вже створені основи наукової термінології (ГОСТ 16758-71, 17064-71- Дозиметрія іонізуючих випромінювань. Термінологія, 1968). Ведеться велика робота з упорядкування медичної термінології за кордоном і в СРСР (Г. А. Зедгенідзе і ін., 1973, 1975- Lexikon der radiologischen Technik in Medizin, 1971).
Організаційно-методичні питання оптимізації променевого лікування знаходяться ще в початковій стадії розробки. Тут недопустимий умоглядний підхід і
не можна орієнтуватися лише на провідних клінік і великі науково-дослідних медичних установ.
Необхідно в умовах даного лікувального закладу, користуючись загальними рекомендаціями, вирішувати кожну з приватних завдань оптимізації променевого лікування найбільш повно з урахуванням індивідуальних особливостей хворого.