Показання і протипоказання до променевої терапії - гамма-терапія злоякісних пухлин
Відео: Popular Videos - Therapy & Presentation
Глава I. ТАКТИКА променевого лікування
Для строго обґрунтованого планування і вирішення тактичних завдань променевого лікування злоякісних пухлин необхідно знати його теоретичні основи, розуміти сучасні можливості та шляхи подальшого розвитку променевої терапії як особливого розділу лікувальної медицини. Вони значною мірою визначаються успіхами радиобиологических досліджень щодо механізмів, формування і розвитку терапевтичних ефектів і променевих реакцій, а також даними експериментальної онкології. Ряд отриманих результатів вже знаходить практичне застосування в клініці променевої терапії раку, але багато питань, що відносяться до цієї складної проблеми, ще недостатньо вивчені (С. Н. Александров, 1971- С. П. Ярмонепко і ін., 1976- 3. Бак, П. Александер, 1967- Kaplan, 1970 Tubiana, 1971- Karcher, Jentsch, 1972- Dalarymple ea, 1973).
За багато років розвитку клінічної променевої терапії в результаті поєднання клінічного досвіду і наукового пошуку склалися необхідні передумови для вироблення рекомендацій по раціональному плануванню і тактиці променевого лікування хворих із злоякісними новоутвореннями. Деякі з цих рекомендацій є загальними для різних видів іонізуючих випромінювань і методів опромінення. Інші мають певну специфіку, пов`язану з завданням променевого лікування.
- 1 показання та протипоказання до променевої ТЕРАПІЇ
Відео: Хірургічне лікування метастазів в кістки
Для обговорення питання про показання до променевої терапії хворих зі злоякісними новоутвореннями необхідно перш за все чітко сформулювати завдання, вказати, з якою метою робиться променеве лікування.
Променева терапія злоякісних пухлин застосовується або у вигляді основного методу, або в комбінації з радикальним або нерадикальних хірургічним лікуванням (комбінований метод), або з одночасною або послідовною специфічної лікарської терапією (хіміопроменеве лікування). При самостійному променевому лікуванні використовується один або кілька джерел (одночасно або послідовно) з різними способами підведення енергії випромінювання до пухлини (дистанційне, віутріполостное, внутритканевое, поєднане опромінення). При наявності достатніх шансів на повний успіх від одного променевого лікування воно проводиться по так званій радикальною програмою. Якщо надії на повне вилікування пет і неможливо провести радикальну операцію при пухлинах з вираженою або помірною радиочувствительностью, променева терапія є паліативної. Ефективність її виражається в зменшенні розмірів пухлини, тимчасове припинення росту, полегшенні тяжких симптомів і продовження життя хворого. Вибір між радикальною та паліативної променевою терапією визначається сукупністю багатьох факторів: стадією розвитку пухлинного процесу, локалізацією пухлини, її розмірами, біологічної та гістологічної характеристиками, ступенем вираженості інших патологічних процесів, а також загальним станом хворого. При цьому необхідно розглядати і інші методи лікування (хірургія, хіміотерапія), а також можливості їх використання в поєднанні з променевою терапією.
Променева терапія має широке коло показань і застосовується самостійно або в різних поєднаннях з іншими методами у 60-70% онкологічних хворих. Вона є основною при пухлинах, що характеризуються високою радиочувствительностью і швидким прогресуванням (лімфоретікулярной пухлини), а також за певних локалізаціях і формах (рак, лімфоепітеліального і інші пухлини носоглотки і глоткового кільця). При деяких видах пухлин променеве і хірургічне лікування є однаково ефективним, але перше має переваги внаслідок менших травматичності і ризику, збереження органу і його функції, найкращого косметичного результату на відкритих місцях (рак шкіри, губи, гортані, шийки матки в ранніх стадіях). Комбіноване променеве і хірургічне лікування показано при епітеліальних пухлинах, що характеризуються місцевим поширенням (рак молочної залози, мови, легкого, гортані, матки та ін.). Перевагу в більшості випадків слід віддавати передопераційної променевої терапії, що забезпечує зменшення розмірів пухлини і придушення її зростання. Післяопераційне опромінення показано при недостатньому радикалізмі операції, а також для впливу на зони регіонарного метастазування.
Поєднання променевої і хіміотерапії показано при поширених формах з віддаленими метастазами.
Радикальної променевої терапії підлягають чітко обмежені злоякісні пухлини невеликих розмірів при відсутності метастазів або з поодинокими метастазами в найближчі регіонарні лімфатичні вузли. Радикального променевого лікування можуть заважати близькість пухлини до критичного органу, проростання в великі судини, наявність у хворого супутніх захворювань або тяжкість загального його стану, висока резистентність пухлини до дії випромінювання. В останньому випадку можливе радикальне лікування шляхом комбінації променевого лікування з хірургічним.
На жаль, найчастіше в онкологічній практиці до обговорення доцільності променевої терапії вдаються при наявності злоякісної пухлини, недоступною оперативному видаленню, з регіонарними, а нерідко і віддаленими метастазами. У таких випадках радикальна променева терапія неможлива і мова може йти тільки про паліативному лікуванні.
При опроміненні хворого в плані паліативного лікування поряд з істотним придушенням злоякісного процесу досягається ряд інших важливих терапевтичних ефектів: знімаються важкі болі, виснажують хворого, вщухають супутні запальні реакції.
Незважаючи на те що при паліативному опроміненні застосовують менші поглинені дози в осередку, ніж при радикальної променевої терапії, іноді спостерігаються несподівано добрі результати лікування основного онкологічного захворювання. Це обумовлено, по-видимому, сприятливою імунологічної ситуацією в організмі, при якій складається вигідне співвідношення між інтенсивністю злоякісного процесу і рівнем створеного протипухлинного імунітету (В. В. Городнлова, 1973- Gorodilova, 1974- James, 1972- Aleiss е. А., 1973). Все це робить паліативну променеву терапію майже універсальним лікувальним засобом у великого числа хворих з поширеними формами злоякісних пухлин.
У онкологічних хворих нерідко зустрічаються такі так звані паранеопластіческне синдроми (10. І. Лорие і ін., 1972- Loughridge, Lewis, 1971- Raphael е. А., 1971): при раку легкого - гіперкальціємія, гінекомастія, гіпертрофічна остеоартропатия, нервово м`язові розлади, енцефало- і міелопатія- при раку шлунка - чорний окантоз, склеродермія, мігруючий тромбофлебіт, дерматоміозіт- при раку підшлункової залози - мігруючий тромбофлебіт- при раку кишечника - чорний окантоз- при раку молочної залози - чорний окантоз, дерматоміозіт- при раку підшлункової залози - мігруючий тромбофлебіт- при хронічному мієлолейкозі - аутоімунна гемолітична анемія- при злоякісних нелімфогранулематозних лімфомах - гіпоглікемія- прилімфогранулематозі - амілоїдоз, нефротичний синдром-при мієломної хвороби - гіперкальціємія, амілоїдоз.
Примітно, що в разі безуспішного лікування такого роду паранеопластических проявів хвороби ефективна променева терапія основного захворювання зазвичай позитивно впливає і на ці вторинні синдроми.
Протипоказаннями до променевої терапії є: лімфопенія, лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія, кахексія, інтеркурентних захворювання, що супроводжуються високою температурою і гарячковим состояніем- при опроміненні грудної клітки - серцево-судинна і дихальна недостатність, а також запальні і гнійні захворювання легких- захворювання нирок, центральної нервової системи, перфорація і предіерфоратівное стан уражених пухлиною органів, всі гострі захворювання. Не можна використовувати дистанційну променеву терапію, коли в підлягає опроміненню області є прояви алергічного діатезу, шкірні захворювання, ранова поверхня, запальні або гнійні вогнища, якщо шкіра раніше піддавалася потужному термічному або променевому впливу.
Зрозуміло, всі перераховані стану, що визначають протипоказання до променевої терапії, повинні розглядатися в конкретних клінічних умовах. Наприклад, анемія, якщо вона пов`язана з постійними кровотечами з пухлини, не може з`явитися протипоказанням, навпаки, після перших сеансів променевої терапії кровотечі припиняються і морфологічний склад крові поліпшується.
Застосування променевої терапії у хворих, що мають в анамнезі туберкульозний процес, особливо при його первинної локалізації в опромінюється обсязі (грудна клітка, черевна порожнина, шия), робить дуже ймовірним загострення дрімає інфекції - диссеминацию туберкульозу з латентних інкапсульованих вогнищ. При туберкульозі легенів у стадії інфільтрації, розпаду і обсіменіння опромінення грудної клітини неминуче тягне за собою генерализацию процесу. Однак наявність в анамнезі закритих форм туберкульозу, навіть при локалізації в опромінюється обсязі, не є протипоказанням, але вимагає застосування під час променевої терапії відповідного медикаментозного лікування. Таким чином, туберкульоз, як і багато інших захворювань, є відносним протипоказанням.
Аналогічна картина загострення супутнього захворювання спостерігається при опроміненні тканин, які перенесли гнійне запалення або свідомо містять вогнища бактеріальних або вірусних інфекцій (бронхоектази, запально змінені мигдалини, аднексити і т. П.).
Нарешті, при призначенні променевої терапії слід пам`ятати і про можливість появи у деяких хворих променевих реакцій в здорових органах і тканинах, що потрапляють в зону опромінення. Зазвичай вдається звести до мінімуму ці променеві реакції або навіть уникнути їх шляхом індивідуального планування променевого лікування. Іноді все ж доводиться миритися з можливими променевими реакціями як з меншим злом і рекомендувати променеву терапію в якості єдино можливого лікувального засобу.
В цілому остаточне рішення на користь або проти застосування променевої терапії у даного хворого повинно грунтуватися на сукупності аргументів за різними розглянутим вище ознаками, при порівнянні з результатами інших можливих методів лікування або при природному перебігу хвороби. Основними критеріями є ймовірні терміни появи очікуваних ускладнень, їх сумісність з життям і ймовірна тривалість життя хворого.
