Променевої і послелучевой періоди - гамма-терапія злоякісних пухлин
Глава IV. Променевої І ПОСЛЕЛУЧЕВОЙ ПЕРІОДИ
ЗАВДАННЯ І ЗМІСТ променевої ПЕРІОДУ
Променевої період починається з моменту проведення першого сеансу облученія- його тривалість визначається курсом опромінення хворого. Завдання променевого періоду полягає в реалізації наміченого плану променевого лікування. Курс опромінення необхідно проводити так, щоб дотримувався запланований ритм опромінення, а кожна процедура опромінення виконувалася у відповідності з усіма умовами та рекомендаціями, що містяться в «Технологічної карті».
При наявності певних клінічних показань (а іноді через технічні причини) курс опромінення, а отже, і променевої період може бути розтягнутим у часі. Нерідко стан хворого ускладнюється метастазами, пов`язаними з ними вторинними явищами, різного роду новими захворюваннями і загостренням супутніх хвороб. У таких випадках в променевому періоді проводять додаткові лікувальні заходи, спрямовані на купірування цих ускладнень. Обставини можуть змусити лікаря змінити намічений план променевого лікування (збільшити інтервали між сеансами опромінення, зменшити разові дози і ін.). При різких змінах стану хворого, з появою протипоказань до продовження опромінення променевої період закінчують раніше наміченого терміну. Всі відхилення від плану реєструють у відповідних розділах «Опису променевого лікування» хворого.
При виконанні окремих процедур опромінення не повинно бути ніяких відхилень від складеної для них технології опромінення. Променевої терапевт і інженер-фізик повинні мати впевненість у правильному відтворенні на хворому обраної для нього програми опромінення, тому вони повинні контролювати і
консультувати одна одну при укладанні хворого, наводкою пучка випромінювання, розташуванні формують пристосувань і уставці органів управління апаратом. В порівняно складних (в технічному відношенні) випадках, а також при здійсненні рідко застосовуються або нових програм опромінення слід перед початком курсу опромінення проводити одну або кілька тренувань з налаштування всієї системи пучок ізлученія- мішень під час відсутності хворого (на фантомі або людині) з метою придбання всім обслуговуючим персоналом необхідних навичок. При цьому перевіряють зручність роботи з знову виготовленими індивідуальними і типовими для укладки, що формують і контрольними пристроями, а також працездатність гамма-терапевтичного апарату в цілому.
Найважливішими елементами променевого періоду є систематичне лікарське спостереження і догляд за хворим. Особливу увагу променевої терапевт повинен приділяти попередженню і лікуванню виникають в курсі опромінення хворого променевих реакцій з боку окремих органів і систем, а також загальних реакцій організму. Уміле виконання цього розділу лікувального процесу, як правило, дозволяє провести курс опромінення в повному обсязі і відповідно до наміченого плану.
ВИКОНАННЯ ПРОЦЕДУРИ ОПРОМІНЕННЯ
Відео: торакоскопічних видалення пухлини з кореня нижньої частки правої легені, інтракорпорального шов
Процедура опромінення хворого здійснюється променевим терапевтом спільно з рентгенолаборантом. Останній повинен мати спеціальну підготовку, достатню для того, щоб він міг без сторонньої допомоги правильно поводитися з хворим, управляти гамма-терапевтичним апаратом і вести розділ «Реєстрація процедур опромінення» в «Описі променевого лікування», однак він не має права самостійно опромінювати хворих. Рентгенолаборант зобов`язаний працювати під керівництвом лікаря і може брати участь в процедурі опромінення лише при постійному контролі (в присутності) променевого терапевта. Ця вимога є обов`язковою незалежно від рівня кваліфікації лікаря і лаборанта і пов`язане з тим, що відповідальність за якість лікування перш за все лежить на лікареві. Активна роль і відповідальність лаборанта підкреслюються тим, що в «Реєстрації процедур опромінення» він повинен ставити свій підпис перед підписом лікаря за кожну проведену їм процедуру опромінення хворого.
Інженер-фізик або технік-дозиметрист консультує і в разі необхідності допомагає променевому терапевта і його лаборанту в проведенні процедури опромінення. Він зобов`язаний перевіряти дотримання ним усіх технологічних умов і загальних технічних правил роботи в гамма-терапевтичному кабінеті.
Як зазначалося вище (див. Розділ 3.6), процедура опромінення складається з ряду підготовчих, виконавчих і заключних операцій. Всі підготовчі операції повинні відбуватись строго у відповідності з «Технологічної картою» в такій послідовності: укладання хворого, уставка діафрагми радіаційної головки, наводка пучка випромінювання, розташування формують пристосувань, уставка інших органів управління апаратом, перевірка режиму готовності до акту опромінення.
Зміст цих підготовчих операцій детально описано в розділі 3.6.2- тут наводяться лише деякі типові рекомендації щодо їх виконання.
Укладання хворого. Більшість найбільш поширених пухлин є для опромінення в положенні хворого на спині або на грудях. Ці укладання найбільш зручні для хворого і легше інших відтворюються при повторних процедурах опромінення.
Основним елементом укладання хворого є надання його тілу певної пози. У положенні на спині плечі хворого повинні бути злегка відведені, руки в залежності від локалізації мішені або витягнуті уздовж тулуба і притиснуті долонями до зовнішньої поверхні стегон, або підняті над головою так, щоб кожна кисть охоплювала лікоть іншої руки. Це додає тілу хворого стійкість і допомагає йому зберігати незмінне положення під час опромінення. Аналогічно роблять і при укладанні хворого в положенні на грудях. При цьому слід враховувати індивідуальні особливості і звички хворого-для деяких хворих типові пози можуть бути незручні і навіть викликати хворобливі відчуття.
При пухлинах голови і шиї необхідно надати хворому певне примусове становище і виключити можливість мимовільного зміни цього положення. Для цього користуються засобами для укладки пристосуваннями відповідно до вказівок, що містяться в «Технологічної карті». При деяких пухлинах кінцівок (або інших локалізацій) може виявитися зручною укладання хворого в положення на боці. У таких випадках тіло хворого також иммобилизуют в необхідній позі за допомогою пристосувань, підібраних за попередніх тренувальних укладаннях. При опроміненні таза і кінцівок можна підкладати під голову хворого подушку.
Укладаючи хворого, слід розташовувати його приблизно посередині терапевтичного столу (по його ширині). Це полегшує в подальшому наводку пучка випромінювання.
Що Їх слідом за укладанням хворого операції уставки органів управління, наведення пучка випромінювання і розташування формують пристосувань не містять ніяких невизначеностей. При цьому повністю виключається можливість суб`єктивних дій лікаря або лаборанта (робота з досвіду, на око). Всі ці операції визначаються значеннями відповідних параметрів, зазначеними в «Технологічної карті» (див. Розділ 3.6.2). Завдання лікаря і лаборанта зводиться лише до точного відтворення їх на радіаційної голівці, столі, штативі і пульті управління гамма-терапевтичного апарату.
Слід підкреслити, що суворе дотримання всієї технології підготовки до опромінення і описуваних тут рекомендацій по виконанню процедури опромінення хворого може гарантувати повне відтворення заданої програми опромінення лише при обліку ще одного обов`язкову умову: всі вузли і системи гамма-терапевтичного апарату повинні бути відрегульовані, правильно налаштовані і заздалегідь перевірені в роботі.
При уставці діафрагми радіаційної головки її рухливі захисні блоки переводять за допомогою зовнішніх органів управління в положення, необхідне для формування пучка випромінювання з заданим значенням поля опромінення 50ч на рівні РІО = 75 см (або 5Ц на осі ротації). Одержуваний в результаті цього оптичний пучок, що моделює робочий пучок гамма-випромінювання, використовують потім для візуального контролю операцій наведення пучка випромінювання і розташування формують пристосувань.
Мал. 20. Схема переміщень кришки столу з хворим при наведенні пучка випромінювання.
О-центр перетину тіла хворого-Ц - центр схеми облученія- ОЦ - вісь оптичного центратору. Пояснення в тексті, а-е-схеми виконання послідовних операцій.
При наводкою пучка випромінювання необхідно перш за все встановити верхню підставу столу з хворим (рис. 20, а) так, щоб центр перетину тіла Про знаходився на осі ротації Для цього потрібно при направленому вертикально вниз пучку випромінювання (моделирующем його оптичному пучку) поєднати серединну мітку на верхньої поверхні тіла з оптичним орієнтиром, відповідним осі пучка випромінювання (рис. 20, б).
1 При розмітці поверхні тіла за умовним центру мішені на вісь ротації виводять її центр, а далі діють так само, як і при орієнтації на центр перетину тіла.
Потім під контролем бічних оптичних центраторів (рис. 20, в), змінюючи висоту деки столу, виводять бічні поверхневі мітки на рівень осі ротаціі- вносять поправки в позу хворого, щоб виключити зміщення лівої і правої поверхневих міток в горизонтальній площині, пов`язані з рухливістю шкіри при піднятті рук, повороті шиї і інших рухах, і поєднують ці мітки з осями бічних оптичних центраторів. В результаті перетин тіла хворого, відповідне поверхневим мітках, виявиться в площині ротації або в площині багатопільної опромінення, а центр цього перетину О - на осі ротації гамма-терапевтичного апарату `.
Таким чином домагаються можливо повного відтворення тих умов, в яких проводилася топометрія хворого.
Хворий повинен бути попереджений про необхідність зберігати свою позу незмінною, поки йому не дозволять піднятися зі столу.
Далі необхідно, керуючись розділом 2 «Технологічної карти», перевести верхнє підставу столу з хворим в положення, при якому на осі ротації виявиться точка Ц схеми опромінення. Це досягається в результаті двох послідовних переміщень деки столу в горизонтальному і вертикальному напрямках, відповідно на відстані х (рис. 20, г) і Z (рис. 20, д) або до досягнення необхідної відстані джерело - поверхня (рис. 20, е) . На завершення слід повернути радіаційну головку на штативі апарату так, щоб вісь пучка випромінювання прийняла заданий напрямок в просторі, яке визначається кутом cti при статичному опроміненні (див. Рис. 17, б, в), або кутом cto і зміщенням L при ротаційному опроміненні (див . рис. 17, г і 18).
При розташуванні формують пристосувань потрібно керуватися вказівками, наведеними ні схемою укладання хворого і в примітці до неї (розділ 2 «Технологічної карти»), а також внутрішніми інструкціями по роботі з формують пристроями на даному гамма-терапевтичному апараті. Працюючи з деякими формують пристроями (клиновидні фільтри, болюси), слід пам`ятати, що при виявленні помилок, при виникненні зсувів у виконаній укладанні хворого або наводкою пучка випромінювання необхідно зняти формуючий пристрій з радіаційної Головін, усунути виявлені дефекти, а потім повторно встановити його в необхідне робоче положення.
Відео: Радіонуклідні методи досліджень, сцинтиграфія - що це таке? Союз педіатрів Росії
1 При розмітці поверхні тіла хворого за умовним центру мішені після суміщення її центру з віссю ротації додаткова перевірка правильності розміщення хворого може бути зроблена за допомогою рентгенівського центратору.
Правильність укладання хворого, наведення пучка випромінювання і розташування захисних блоків можна контролювати шляхом гаммаграфіі (І. А. Переслєгін, Ю. X. Саркісян, 1969- С. А. Балтер і ін., 1974 Meier, 1966- Perryman е. А. , 1960 Wasilewski, Golebiowska, 1972). Для цього використовують пучок гамма-випромінювання, що застосовується з лікувальною метою. Гаммаграмма за якістю поступається рентгенограмі і містить лише мінімум необхідної інформації, однак перевагою її є те, що положення хворого при знімку не змінюється. Шкірні покриви і внутрішні органи мають значну смещаемостью при зміні положення тіла. Помилки при укладанні хворого можна зменшити при стандартизації положення хворого з використанням кісткових орієнтирів.
Гаммаграфія є незамінним способом контролю при опроміненні фігурних полів, наприклад при так званому мантіевідном опроміненні. За гаммаграмме легко вводити необхідну корекцію в розташування захисних блоків, домагаючись поєднання їх з екраніруемого органами.
Відомі три способи гамаграфічним контролю центрации. При першому способі спочатку встановлюють поле опромінення в суворій відповідності з розробленим планом і виробляють знімок на плівку великих розмірів. Після цього, не змінюючи положення хворого і касети, виробляють другий знімок при РІП = 120- 150 см і повністю відкритій діафрагмі. На гаммаграмме на тлі оглядового знімка опромінюється тіла видно темніший ділянку, відповідний розмірами і формою поля опромінення.
При другому способі на кутах поля опромінення на шкірі хворого встановлюють свинцеві мітки і виробляють оглядову гаммаграмму.
Ці способи застосовні тільки при вертикальному і строго бічному напрямках пучка випромінювання. Недоліком їх є неможливість кількісної оцінки допустимої помилки.
Третій спосіб (спосіб «протівоточек») позбавлений цього недоліку (К Ш. Мамеджанов, К. І. Жолківер, 1975). Вхідну і вихідну точки осі пучка для кожного поля опромінення маркують свинцевими мітками на шкірі, потім проводять гаммаграмму. При правильному відтворенні укладання і центрации зображення міток на гаммаграмме збігаються, а при спотворенні умов опромінення виникає проекційне зміщення вихідний мітки. Для його вимірювання на відповідній топографо-анатомічної карті відтворюють геометричні умови заданого і фактичного ходу світлового променя. Можна також встановити фактичний розподіл дози для кожного поля опромінення. Цей спосіб гаммаграфіі застосуємо при будь-якому напрямку пучка випромінювання.
Постійний контроль реалізації умов опромінення є обов`язковим в повсякденній практиці променевої терапії. Помилки в межах 1-2 см на рівні заданої точки центрации призводять до значного спотворення дозіого розподілу, що може призводити до небажаних променевим ускладнень і знижувати ефективність лікування. Ця небезпека зростає при малих розмірах поля опромінення і близькому сусідстві з пухлиною життєво важливих органів і тканин з невеликою толерантністю до випромінювання. Періодичний контроль центрации дозволяє внести необхідні виправлення під час курсу лікування і уникнути таким чином помилок укладання і центрации.
Потім закінчують уставку органів управління. Крім виконаної раніше установки діафрагми радіаційної головки, на пульті управління апаратом ставлять: 1) реле часу на задане значення t 2) ручки перемикачів в положення, що відповідають заданим значенням кута гойдання 2lt; р і швидкості ротації зі (по «Технологічної карті»).
На закінчення проводять перевірку готовності до акту опромінення. Променевої терапевт повинен уважно оглянути всю систему пучок випромінювання - мішень, уявляючи собі їх взаємодія в процесі опромінення, і переконатися в тому, що всі підготовчі операції виконані правильно, що системи сигналізації, телевізійного спостереження з пультової, дистанційній переговорного зв`язку c. хворим працюють нормально. Лише після цього лікар залишає процедурну і дозволяє перехід до виконавчої операції - включенню режиму опромінення хворого.
Лаборант закриває захисні двері між процедурною і пультової кімнатами, виконує на пульті управління дії, необхідні для включення пучка випромінювання, і попереджає хворого, що опромінення розпочато. Під час опромінення променевої терапевт і лаборант повинні постійно перебувати біля пульта управління, уважно стежити за хворим і режимом опромінення по екрану телевізора і наявними на пульті управління контрольними приладами, розмовляти з хворим в разі необхідності по каналу дистанційного зв`язку.
Як правило, опромінення припиняється автоматично, після закінчення часу t, на яке було поставлено реле часу. У разі необхідності (наприклад, якщо хворий відчув себе погано і потребує допомоги або з інших невідкладних причин) лаборант може припинити опромінення з пульта управління в будь-який момент за вказівкою лікаря `. Можливі також випадки мимовільного передчасного закінчення опромінення. Наприклад, при несподіваному відключенні електроживлення, виникненні серйозної несправності в системі керування апаратом або при виникненні небезпеки для хворого з боку рухомих частин апарату спрацьовують передбачені в його схемі блокування безпеки, які автоматично зупиняють радіаційну головку і переводять джерело випромінювання в режим зберігання. При цьому на пульті управління фіксується момент передчасного припинення опромінення, який необхідно знати для розрахунку поглиненої дози, фактично отриманої хворим. У будь-якому варіанті лаборант сповіщає хворого з дистанційного каналу розмовної зв`язку про припинення опромінення і просить його не рухатися до свого приходу в процедурну. Потім лаборант виконує заключні операції процедури опромінення: допомагає хворому встати з терапевтичного столу і одягнутися, прибирає застосовувалися для нього формують, укладальні і контрольні пристосування. Перед тим як дозволити хворому піднятися, лаборант повинен уважно оглянути робоче місце, щоб переконатися в тому, що хворий не змінив свого положення і пози- в сумнівних випадках слід провести заключну перевірку його укладання за допомогою оптичного центратору.
1 При цьому лаборант керується інструкцією по роботі на даному гамма-терапевтичному апараті.
Кожна виконана процедура опромінення хворого повинна бути зареєстрована в його «Описі променевого лікування». Променевої терапевт перевіряє запис лаборанта і ставить за ним свій підпис.
Якщо при опроміненні хворого мало місце відхилення від заданої програми опромінення (по робочому часу процедури опромінення, по дозової фракції або іншим параметрам), у відповідних графах «Реєстрації процедур опромінення» потрібно записати фактичні значення параметрів програми і вказати в примітці причину цього відхилення.
Перед початком наступної процедури опромінення лаборант повинен поставити радіаційну головку гамма-терапевтичного апарату в вихідне робоче положення (пучок випромінювання повинен бути спрямований вертикально вниз) і перевести кришку столу в положення, зручне для підходу наступного хворого.
Після закінчення робочої зміни в початкове положення повинні бути поставлені всі рухомі частини апарату і його органи управління.
