Технічне забезпечення процедур - гамма-терапія злоякісних пухлин

1. Технічне забезпечення процедур опромінення

Завдання технічного і дозиметричного забезпечення процедур опромінення хворого тісно пов`язані один з одним. Одночасно з розрахунком значень основних дозиметричних величин (див. Розділ 3.6.1) необхідно чітко визначити всі умови настройки системи пучок випромінювання - мішень, підібрати, а при необхідності виготовити спеціальну технічне оснащення для правильного відтворення на хворому обраної програми опромінення.
Вирішення цих технічних питань забезпечують інженер-фізик і його помічники. При цьому, як і при розрахунку дозиметричних величин, вони виходять із завдання променевого терапевта (розділ 1 «Технологічної карти») і «дозное топографо-анатомічних карт хворого».
Щоб заповнити технічну частину розділу 2 «Технологічної карти», необхідно для кожної процедури опромінення визначити наступні дані:

1. умови укладання хворого на лікувальному столі;
2. умови і значення параметрів наведення пучка випромінювання на мішень;
3. умови розташування в пучку формують пристосувань (якщо програмою передбачено застосування захисних блоків або клиноподібних фільтрів, ґратчастих діафрагм, болюсов);
4. дані для попередньої уставки органів управління апаратом.

Укладання хворого. Основою для об`єктивно контрольованої укладання хворого є розмітка його тіла. Якщо механічні та оптичні центратори гамма-терапевтичного і рентгенодіагіостіческого апаратів відповідають один одному, то, працюючи під контролем центраторів і орієнтуючись по нанесеним на тіло хворого мітках, можна відтворювати його положення і позу в підлягає опроміненню області. Особливу увагу слід приділяти позі хворого, тому що через велику рухливості шкіри становище команд можуть помітно змінюватися.
Для зручності хворого і лікаря корисно користуватися типовими і індивідуальними технологічними пристосуваннями у вигляді укладальних шаблонів, підкладок, фіксаторів, власників і т. П., Які допомагають швидко створювати і зберігати необхідну позу.
Питання про вибір технологічних пристосувань не завжди можна вирішити умоглядно (наприклад, при наявності аномалій у фігурі, статурі хворого, при незручній для хворого позі і т. П.). У таких випадках корисно провести разом з променевим терапевтом пробну укладку хворого з перевіркою всіх передбачуваних технологічних прийомів і практично вирішити, які індивідуальні укладальні пристосування необхідно для нього додатково приготувати.
В особливих випадках, які потребують укладання хворого з підвищеною точністю, слід робити індивідуальні технологічні пристосування у вигляді жорстких укладальних масок, корсетів і т. П. Їх постачають спеціальними кріпильними пристроями для жорсткої фіксації опромінюється частини тіла на столі терапевтичного апарату.
При роботі з такими пристроями розмітку хворого потрібно робити не на його шкірі, а на поверхні маски або корсета.
Всі технологічні пристосування для укладання хворого повинні використовуватися не тільки при підготовці процедур опромінення, але і при його топометріі (див. Розділ 3.3).
Нерідко контроль укладання хворого по розмітці його тіла (за допомогою механічних та оптичних центраторів) виявляється все ж недостатнім. Тоді укладку можна додатково перевіряти і коригувати на рентгенівському центратором, який дозволяє орієнтуватися безпосередньо по опромінюється мішені (при будь-якій глибині її залягання) і навколишнім її анатомічним структурам. Такий центратор є в комплекті гамма-терапевтичного апарату Вольфрам. Для цієї мети можна користуватися також пересувним рентгенодіагностичним апаратом, забезпеченим телевізійним пристроєм.
При заповненні розділу 2 «Технологічної карти» (див. Додатки 4, 5) потрібно оформити ескізи укладання та опромінення хворого, в примітці до них описати позу хворого і вказати, якими центраторами (механічним, оптичним, рентгенівським), якими засобами для укладки пристосуваннями (типовими, індивідуальними) необхідно користуватися.
Мал. 16. Ілюстрація до оформлення розділу 2 «Технологічної карти».

а - нанесення на контур перетину тіла проекцій його центру (а `) або проекцій умовного центру мішені (а") - Б`- побудова центру перетину тіла о`- б" - Побудова умовного центру мішені 0" по його проекція на поверхню тіла.
Один з ескізів опромінення хворого відповідає положенню на спині, інший - на грудях.
Розрізняють два варіанти оформлення цих ескізів відповідно до двох практично застосовуваними системами розмітки поверхні тіла: поверхневі мітки є вертикальними і горизонтальними проекціями 1) центру перетину тіла або 2) умовного центру мішені. В обох випадках, в розділі 2 «Технологічної карти», на контурі перетину тіла відзначають чотири точки, відповідні мітках па тілі хворого, і з`єднують їх двома прямими лініями (рис. 16). При укладанні хворого за цими мітками вісь обертання центратору, а значить і вісь ротації гамма-терапевтичного апарату буде проходити в першому випадку через центр 0 `перетину тіла хворого, у другому - через умовний центр Про" мішені.
Обидва варіанти методично майже рівноцінні, однак орієнтація на умовний центр мішені порівняно менш зручна. Відповідні йому поверхневі мітки, на відміну від міток, пов`язаних з центром перетину тіла, не стабільні (в процесі променевого лікування анатомічні співвідношення в області мішені змінюються, і умовний центр мішені стає невизначеним) - при деяких локалізаціях вогнища мітки, пов`язані з умовним центром мішені, виявляються на порівняно більш рухливих і тому важче контрольованих ділянках шкіри. Правда, при орієнтації на умовний центр мішені зручніше користуватися рентгенівським центратором.

Мал. 17. Ілюстрація до опису наведення пучка випромінювання при багатопільно (а, б, в) і ротаційному (г) опроміненні.
а - нанесення схеми опромінення па ескіз перетину тіла-б-поєднання точок ц і О за параметрами х і z- в - те ж за параметрами х і РНП- б, і, г -завдання орієнтації схеми опромінення щодо вертикалі.
Наведення пучка випромінювання. При наводкою пучка випромінювання завдання полягає в тому, щоб: 1) помістити на вісь ротації ту точку перетину тіла, в якій, згідно з дозової топографо-анатомічної карті, повинен знаходитися центр Ц багатопільної опромінення або центр ротаціі- 2) надати осі пучка випромінювання напрямок, відповідне програмі опромінення. Щоб однозначно описати виконання цих операцій, потрібно при заповненні розділу 2 «Технологічної карти» (див. Додатки 4, 5): 1) нанести на ескіз укладання і опромінення хворого схему опромінення (рис. 17, а) вказати напрямки і розміри зсувів х і г кришки столу з хворим (рис. 17, б), які необхідно виконати, щоб поєднати точки ц і О замість зсуву 2 можна вказати відстань джерело - поверхня (РІП), яке визначають за відстанню джерело - центр ротації (РІЦ) і глибині залягання вогнища над поверхнею тіла 1Гц: РВП = РІЦ- hn (рис. 17, в).

1. вказати при статичному опроміненні кут а нахилу осі пучка випромінювання до спрямованої вгору вертикалі (рис. 17, б, в), а при ротаційному опроміненні - кут АБ нахилу бісектриси кута гойдання до тієї ж вертикалі
2. Всі рекомендації по наведенню пучка випромінювання, що викладаються стосовно до розмітки поверхні тіла по центру його перетину, в рівній мірі відносяться до розмітки по умовному центру мішені.

(Рис. 17, г) - при ексцентричної ротації додатково вказують лінійний зсув L-відстань від точки Ц до осі пучка випромінювання (рис. 18) (при аксіальній ротації L = 0).

Мал. 18. Доповнення до опису наведення пучка випромінювання при ексцентричної ротації.
Значення всіх зазначених параметрів наведення пучка випромінювання визначають з даних розділу 1 «Технологічної карти» і по дозової топографо анатомічної карті »- їх записують у відповідних графах таблиці розділу 2« Технологічної карти »для кожного напряму (при статичному опроміненні) і кожної зони (при дотаційному опроміненні).
Формують пристосування. Застосування формують пристосувань чітко визначається програмою опромінення хворого. Це відображають в дозової топографо-анатомічної карті і передбачають в замовленні променевого терапевта (в схемі опромінення).
При технічному забезпеченні процедур опромінення необхідно вирішити, яким (або якими) з наявних типових або спеціальних захисних блоків (клиновидних фільтрів, ґратчастих діафрагм або болюсов) слід скористатися в даному конкретному випадку. Для деяких хворих (наприклад, при крупнопольном опроміненні за радикальною програмою) доводиться додатково виготовляти індивідуальні захисні блоки.
Особливу увагу слід приділяти об`єктивного контролю правильності розташування формують пристосувань в системі пучок випромінювання - мішень і в разі необхідності заздалегідь готувати для цієї мети спеціальні технічні засоби. Наприклад, для розташування захисних блоків при крупнопольном опроміненні для кожного варіанта укладання хворого готують на прозорій плівці індивідуальну схему екранування (А. І. Рудерман і ін., 1972), яка дозволяє з достатньою точністю виконати всі підготовчі операції процедури опромінення. Для типових формують пристосувань необхідних заходів по контролю правильності їх застосування передбачаються відповідними робочими інструкціями.

Мал. 19. Приклад оформлення ескізу укладання та опромінення хворого при підготовці до опромінення з використанням захисного блоку.
У розділі 2 «Технологічної карти» на ескізах укладання та опромінення хворого малюють умовні позначення застосовуваних формують пристосувань (рис. 14 і 19) і вказують їх інвентарні номери або робочі характеристики (наприклад, ширину захисного блоку, кут клиновидного фільтра і т. П.) .
Уставка органів управління. У гамма-терапевтичному апараті можна виділити дві групи органів управління з попередньої уставкой *. Для однієї з цих груп уставка органу управління повністю визначається інструкцією по роботі на гамма-терапевтичному апараті. Для другої групи уставка не є універсальною, а залежить від значень деяких параметрів програми опромінення хворого. Тому для цієї групи в технологічній карті передбачена особлива рубрика: «Уставка органів управління» (див. Додаток 4, 5), в якій вказують такі параметри. При статичному опроміненні:

1. поле опромінення Son = AxB на рівні залягання центру умовного вогнища в опромінюється тілі [цей рівень відповідає відстані джерело - осередок (РІО), рівному 75 * см, або перераховується до цієї відстані];
2. робочий час процедури опромінення t.

При ротаційному опроміненні:

1. поле опромінення Sn = / XB на рівні центру ротації Ц [при відстані джерело - центр ротації (РІЦ), що дорівнює 75 см];
2. кут гойдання 2ф і швидкість ротації о);
3. робочий час процедури опромінення t.

* Значення РІЦ = 75 см прийнято в вітчизняних і більшості сучасних зарубіжних гамма-терапевтичних апаратів. Значення РІО = 75 см прийнято в дозиметричної системі ручного вибору раціональних програм опромінення, пов`язаної з картотеками та атласами дозное полів (А. В. Бібергаль і ін., 1968 М. Ш. Вайнберг і ін., 1975).

На закінчення технік-дозиметрист і інженер-фізик підписують розділ 2 «Технологічної карти».
Технологічна підготовка до опромінення хворого вважається закопченої, якщо 1) технологічна карта повністю оформлена і підписана її виконавцями і керівниками роботи- 2) підготовлені всі необхідні формують, укладальні і контрольні пристосування для опромінення хворого.
Технологічна підготовка до опромінення зазвичай повинна займати не більше 1 дня. Деякі труднощі можуть виникати при необхідності виготовлення індивідуальної технологічної оснастки, однак і в цих випадках для підготовки до опромінення хворого досить 1-2 днів при належній організації робіт по виконанню технічних замовлень відділення.
Інженер-фізик або технік-дозиметрист передає променевому терапевта «Технологічну карту» разом з «дозное топографо-анатомічної картою» для вклеювання їх у «Опис променевого лікування». При цьому він робить відповідні записи в «Журналі обліку дозиметричних розрахунків процедур опромінення хворих» і при необхідності додаткового оснащення - в «Журналі реєстрації замовлень на індивідуальні технологічні пристосування». Такий порядок оформлення документів сприяє підвищенню відповідальності виконавців, полегшує контроль лікувальної роботи, а також дозволяє систематизувати в зручному для аналізу вигляді клініко-дозиметричні матеріали і технологічні матеріали про роботу відділення променевої терапії.