Планування променевого лікування - гамма-терапія злоякісних пухлин
Відео: Лікування онкології (раку) в Мінську
- ПЛАНУВАННЯ променевого лікування
Питання планування лікування завжди привертали увагу фахівців, оскільки успіх лікування хворого залежить насамперед від тактики лікаря і прийнятих ним рішень. Останнім часом термін і л а і і р про в ан і е набув великої популярності у променевих терапевтів, але поряд з цим, а частково і завдяки цьому, поняття планування, план лікування стали досить невизначеними.
Нерідко, кажучи про планування променевого лікування, обмежуються або переважно виділяють питання планування опромінення (Bestrahlungsplahnung) (Matschke е. А., 1968 Sundbom, Waltsam, 1972- Wachsmann, Vieten, 1972) або так званого дозиметричного планування (Р. В. Синіцин , 1972). Таким чином, завдання планування сильно збіднюється, зводиться лише до вибору методу і програми опромінення хворого. При цьому радіобіологічні і клінічні фактори не залучаються в якості активних засобів оптимізації променевого лікування. Слід вести мову про плануванні променевого лікування в цілому, з позицій прагнення до оптимального поєднання клінічних, радиобиологических і фізико-технічних умов, до найкращому використанню можливостей, наявних в даному лікувальному закладі. Вдалий приклад такого комплексного підходу дано в підручнику з медичної радіології (Л. Д. Линденбратен, 1969).
Відео: Стереотаксична променева терапія при лікуванні злоякісних новоутворень печінки. Максимова З
Мал. 11. Схема планування променевого лікування.
На рис. 11 приведена загальна схема планування променевого лікування побудована відповідно до цього принципу. Схема складається з двох функціональних частин: перша містить передумови до об`єктивного, науково обгрунтованого планування (I), друга являє собою групу основних структурних розділів плану (II).
До передумов планування відносяться інформація про стан хворого (1-4), формулювання завдання (5, 6) і типові рекомендації (7, 8).
Інформація про стан хворого складається з відомостей про первинні діагнозі і лікуванні (до надходження в даний лікувальний заклад), попереджувальної діагностики (проведеної до надходження хворого в відділення променевої терапії), уточненої клінічної діагностики та клінічної топометріі, що проводяться в передпроменевої періоді. В якості основних типових рекомендацій користуються методичними матеріалами, інструкціями, таблицями толерантних доз, таблицями номінальної стандартної дози (НСД), а також іншими довідковими та літературними даними методичного характеру.
Станом хворого променевої терапевт визначає, яким має бути променеве лікування: радикальним або паліативним.
План променевого лікування (II) містить наступні розділи (1-5): поглинені дози за курс опромінення в пухлини, навколишніх тканинах і критичних точках- схема фракціонування і НСД- вид променевої терапії, метод і програма облученія- нелучевие лікувальні меропріятія- динамічні спостереження і контрольні дослідження хворого.
Поглинену дозу за курс опромінення і схему фракціонування визначають на основі клінічних та радіобіологічних міркувань з урахуванням стадії розвитку злоякісного процесу, гістологічної структури патологічного вогнища, наявності поблизу від вогнища схемою фракціонування вказують дроблення загальної поглиненої дози в осередку на разові частини (фракції), режим чергування фракцій і тимчасових інтервалів між ними (розділи 1.2 і 1.3).
1 Тут мається на увазі планування чисто променевого лікування, наприклад дистанційної гамма-терапії або поєднаної променевої терапії з використанням декількох джерел або видів випромінювання. У випадках комбінованої або комплексної терапії план променевого лікування має ті ж структуру і особливості, по повинен розглядатися як складова частина більш загального плану лікування хворого і складатися з урахуванням цієї обставини.
життєво важливих органів, їх радіочутливості і деяких інших чинників. В
Вид променевої терапії, метод і програму опромінення хворого променевої терапевт вибирає за допомогою інженер а-фізика. Цей розділ плану променевого лікування виділяється серед інших тим, що потребує не тільки в клінічному, а й в дозиметричному обгрунтуванні. Променевої терапевт керується своїм лікарським досвідом і колективним досвідом своїх колег, а інженер-фізик користується розрахунковими і експериментальними засобами клінічної дозиметрії, враховуючи при цьому конкретні можливості використання наявного в даному лікувальному закладі спеціального терапевтичного і допоміжного обладнання.
Завдяки такій співпраці вдалося виробити -на великому клінічному матеріалі певні загальні правила і конкретні рекомендації щодо вибору методу і програми опромінення ряду найбільш поширених новоутворень різної локалізації. Для дистанційної гамма-терапії такі рекомендації наведені в главі V. Ними можна користуватися в практичній роботі як основою для вибору програм опромінення з урахуванням індивідуальних особливостей хворого.
Природно, що такий підхід не є універсальним. У лікувальній практиці зустрічається чимало випадків, що вимагають суто індивідуального вибору програми опромінення, наприклад при пухлинах, "знаходяться в безпосередній близькості від життєво важливих здорових органів, або у хворих з різко вираженою аномалією в будові тіла і його анатомічної структурі.
Нелучевие лікувальні заходи передбачають індивідуально в передпроменевої і променевому періодах, у зв`язку з основними і супутніми захворюваннями, а також для профілактики променевих реакцій (див. Розділ 3.7 і главу IV).
Як і всякий план, план променевого лікування потребує оперативної перевірки не тільки правильності його виконання, а й доцільності збереження цього плану в процесі всього курсу опромінення. Так, наприклад, в ряді випадків до кінця курсу опромінення доцільно зменшити розміри полів, змінити напрямок пучків, збільшити або зменшити разові дози і т. Д.
Таким чином, заключний розділ плану променевого лікування служить в його схемі елементом зворотного зв`язку, що коректує початкову інформацію про хворого, по якій розроблявся план. На рис. 11 ця обставина умовно ілюструється пунктирною частиною схеми.
Там же показана ще одна зворотний зв`язок (теж пунктиром) між вибором методу і програми опромінення і одним з елементів інформації про стан хворого - клінічної топометрію.
Таким чином, планування променевого лікування доводиться вести в два прийоми. Спочатку як би начорно потрібно охарактеризувати мішень, що підлягає опроміненню (наприклад, пухлина стравоходу з умовним центром на рівні Tlivf, поле опромінення порядку 6X18 см), вказати вид променевого лікування (наприклад, дистанційна гамма-терапія), передбачуваний метод опромінення (наприклад, аксіальна ротація ) і положення тіла хворого ((наприклад, лежачи на спині, з піднятими до голови руками) - далі необхідно вказати, в яких площинних перетинах тіла хворого повинна бути представлена топометричної інформація (наприклад, в поперечному перерізі грудної клітини на рівні Thyi і в паралельних йому перетинах на відстанях +4 і -4 см).
Після отримання матеріалів уточненої клінічної діагностики та клінічної топометріі променевої терапевт складає вже чистової план променевого лікування, який відрізняється чітким формулюванням всіх умов опромінення, наявністю чисельних значень необхідних параметрів, переліку всіх запланованих лікувальних і контрольних заходів. Уточнюють і доповнюють прийняті начорно умови опромінення і вибирають найбільш раціональні для даного хворого метод і програму опромінення, здійсненні в даному лікувальному закладі. У деяких особливо складних випадках при істотних відмінностях між передбачається і прийнятими умовами опромінення можуть знадобитися нові або додаткові топографо-анатомічні карти.
На цьому складання плану променевого лікування закінчується. Деякі приватні питання, побічно пов`язані планування променевого лікування, вирішують при технологічній підготовці до опромінення хворого (див. Розділ 3.6). Наприклад, складаючи схему фракціонування, вказують лише календарний графік сеансів опромінення (графік відвідувань хворим гамма-терапевтичного кабінету), а розподіл процедур опромінення по сеансах для багатопільної (і многозоіного) опромінення вибирають при підготовці до опромінення хворого з індивідуальним урахуванням дозиметричних параметрів і конкретних умов роботи на апараті.
Такий шлях послідовних наближень до найбільш раціональному плану, що відповідає загальним принципам оптимізації променевого лікування.
