Лікування - вірусний гепатит у дітей
лікування
Госпіталізація хворих на вірусний гепатит обов`язкова. Тривалість лікування визначається формою хвороби. При легких формах, включаючи безжовтушні, стерті і субклінічні, госпіталізація проводиться на 3-4 тижні-при середньо формах - не менше, ніж на 38 днів-при важких - на строк, не менший 48 днів. Ускладнення і загострення подовжують час перебування хворих в стаціонарі.
В даний час визнана вірусна етіологія захворювання. Визначено 7 різновидів вірусів (A, B, C, D, E, F, G), висловлюється думка про існування інших вірусів (ВГ ні А, ні В). Однак поглиблення знань про етіологію вірусного гепатиту не зробило істотного впливу на характер терапії. Етіотропного лікування практично немає. Певною мірою етіотропним можна вважати використання протикорового імуноглобуліну при ВГА. З`явилися дані про можливе застосування при лікуванні ВГ В, С, D, Е інтерферону (Виферона) і імуноглобуліну спрямованої дії з антитілами до HBsAg. В кінці 50-х років в лікуванні ВГ стали застосовувати глюкокортикоїди. В даний час застосування гормонів обмежена важкими формами ВГ, важкими загостреннями, холестатическими варіантами, хронічним агресивним гепатитом. Виявлено цілий ряд несприятливих наслідків лікування глюкокортикостероїдами (ГКС).
Для лікування гострого і хронічного гепатиту в останні десятиліття пропонувалося багато нових лікарських засобів: Л - глютамін, ліпоєва кислота, Лів - 52, левамізол, D-пеніциламін, делагіл, гістоглобін і ін. Але вони про їх ефективність прямо протилежні. Наша клініка відмовилася від їх застосування, так як не знайшла позитивного ефекту при лікуванні різних форм вірусного гепатиту цими препаратами.
Основне місце в лікуванні вірусного гепатиту як і раніше займає патогенетична терапія. Її застосування в даний час аргументовано численними дослідженнями, які поглиблюють наші уявлення про характер ураження при вірусному гепатиті. Загальновизнаним при всіх формах хвороби вважається призначення базисної терапії (базис-терапії) (режим, дієта, застосування вітамінів per os в вікових дозах, засоби очищають кишечник, панкреатин, достатня кількість рідини у вигляді пиття). До сих пір залишається непорушним відмова від надмірного призначення лікарських засобів.
При всіх формах з надходження призначається постільний режим. Його тривалість визначається тяжкістю процесу. Зазвичай постільний режим триває 2-3 тижні. Критерієм для перекладу дитини з постільного режиму на напівпостільний служить нормалізація активності АлАТ в крові. Напівпостільний режим призначається в періоді починається реконвалесценції і закінчується при типовій формі тоді, коли нормалізується пігментний обмін- при атипових формах (безжелтушная, стерта, субклінічна) - після нормалізації клінічного аналізу крові. Вільний режим, який призначається в періоді ранньої реконвалесценції, містить обмеження фізичної діяльності на весь період перебування в стаціонарі і на 6-12 місяців після виписки з нього. Недотримання цих установок режиму призводить до загострення, рецидивів і хронізації хвороби.
При всіх формах важкості вірусного гепатиту лікування доцільно починати з проведення цукрово - фруктового дня. Протягом 1 доби хворому призначаються тільки вуглеводи. На 1 кг маси тіла на добу призначається 10 - 15 г цукру і 50 г фруктів. Добова кількість рідини близько одного літра. У дітей першого року життя він замінюється водно - чайної паузою тривалістю від 6 до 12 годин, після закінчення якої призначається грудне молоко (або суміш «Малютка», «Малюк») за схемою М. С. Маслова лікування токсичної диспепсії. Кількість рідини забезпечується з розрахунку 150 мл на 1 кг маси тіла на добу.
Із закінченням цукрово - фруктового дня хворі переводяться на лікувальний стіл №5, в якому зменшено вміст жиру і білків. На 50% проти фізіологічної навантаження при незміненій навантаженні вуглеводами. Обсяг їжі і EQ в перші дні знижені на 50%. Стіл є молочно - рослинною, так як з нього виключені тваринні білки (м`ясо). Через один тиждень в дієту вводяться тваринні білки і стіл стає м`ясо - молочно - рослинною. Обсяг їжі на початку збільшується до 80% вікового забезпечення, EQ також стає 80%. У періоді реконвалесценції EQ і обсяг їжі відповідають фізіологічним навантаженням. Співвідношення білків, жирів і вуглеводів протягом усього періоду лікування становить 1: 1: 4. Таке ж співвідношення в дієті зберігається протягом найближчих 6 місяців після виписки дітей зі стаціонару.
Весь гострий період хвороби обмежується вживання солі. Навантаження її знижується в 2 рази, т. Е. Дитина в добу одержує не більше 3 - 6 г солі. Рідина дається протягом доби в обсязі 1 - 1,5 л у вигляді чаю, фруктових соків, мінеральної води.
При легких формах режим і лікувальне харчування доповнюються призначенням базис - терапії. Під назвою «базисна терапія» розуміється комплексне використання 5% розчину сульфату магнію всередину (для забезпечення щоденного випорожнення кишечника і стимуляції процесу жовчовиділення) - панкреатину в якості замісної терапії, тому що в кишечнику відсутня жовч, яка активує ферменти 12-палої кишки і підшлункової залози-аскорбінової кислоти в добовій кількості до 1000 мг, для забезпечення процесів обміну речовин в печінці через метаболічного ацидозу в організмі, пов`язаного з поразкою головною біохімічної лабораторії організму-солей кальцію не менше 2 г на добу для зменшення інтенсивності утворення серозного запалення, викликаного вірусом гепатиту. Інші вітаміни (В1, В2, В6, В9, В12, В15, РР, К, А) використовуються в складі харчових речовин, носіїв вітамінів, (наприклад, фруктові соки, мед і ін.), В якості медичних препаратів вони призначаються при наявності симптомів гіповітамінозу. Синтез вітамінів в кишечнику порушується через відсутність жовчі в просвіті кишечника, зміни мікробіоценозу в кишечнику. Після відновлення прохідності жовчних шляхів може призначатися вітамін А. Наведені лікувальні призначення є достатніми при легких і атипових формах вірусного гепатиту.
При наявності інтоксикації (середньотяжкий і важка форми) базис - терапія доповнюється призначенням глюкози. З цією метою використовується 5% розчин глюкози разом з розчином Рінгера в поєднанні 2 - 3: 1 з аскорбіновою кислотою, розчин Маслова №4 або №1, внyтpівенно, крапельно з розрахунку 30 - 50-80 мл / кг маси тіла щодня або через день курсом 2-7 вливань.
Рекомендується в розчини вводити кокарбоксилазу (50 - 100мг). Лікування глюкозою сприяє процесу прискорення детоксикації організму. Нерідко в розчини додатково вводяться альбумін (5 - 20% розчин), плазма, гемодез, реополіглюкін по 10 мл / кг маси тіла. Призначаються всередину ентеросюрбенти: ентеродез, смекта, полісорб. Антибіотики (аміноглікозиди: канаміцин, гентомицина, поліміксин М) призначаються всередину на 5-7 днів для придушення кишкової мікрофлори і зменшення активності гнильних процесів в кишечнику в вікових дозуваннях. Антибіотики призначаються разом з ністатином.
При наявності ускладнень або супутніх захворювань призначаються антибіотики і парентерально. Найчастіше з цими цілями застосовуються пеніцилін, напівсинтетичні
пеніциліни, аміноглікозиди, цефалоспорини в вікових дозуваннях.
При важких формах гепатиту проводиться енергійна дезінтоксикаційна терапія. Робляться промивання кишечника (сифона клізма) - хорошу дію надає промивання шлунка. Відразу ж встановлюється система для внутрішньовенного крапельного вливання, які тривають по 10 - 20 годин на добу. Для вливання використовують 5-10% розчин глюкози з розчином Рінгера (2: 1) і аскорбінової кислотою (до 600-800 мл), 100-300 мл плазми або альбуміну, в залежності від віку, неокомпенсан, гемодез, полівінол, імуноглобулін (0 , 5 мл / кг маси тіла і вище), внутрішньом`язово. Внутрішньовенні краплинні вливання виробляються повторно, багаторазово, а в особливо важких випадках тривають безперервно до 2-3 діб. Неодмінно застосовуються кортикостероїди, антибіотики. Преднізалон застосовується в добовій дозі 2-3 мг / кг маси тіла в поступово спадної дозуванні під контролем біохімічних показників у вигляді короткого курсу (7-10 днів). Зазвичай він застосовується ентерально. У дуже важких випадках перші 2-3 дні дозу збільшують до 5 мг / кг маси тіла на добу і вводять спочатку внутрішньовенно. Призначення ГКС вимагає корекції препаратами калію (панангін, оротат калію, ацетат калію, хлорид калію, відвар родзинок) і кальцію (глюконат кальцію, сир), контролю за рівнем цукру в крові і сечі, вимірювання артеріального тиску. При ацидозі доводиться вдаватися до вливання 4,5% розчину бікарбонату натрію (5-7 мл / кг маси тіла), при геморагічному синдромі - епсилон - амінокапронової кислоти (по 50 мл / кг маси тіла у новонароджених і дітей до 1 року життя, 100 мг / кг - у дітей старше 1 року, але не більше 10 - 15 г на добу) - при швидкому наростанні рівня білірубіну в крові, що поєднується з посиленням иктеричности шкіри, склер геморагічним синдромом, призначаються інгібітори протеолізу: гордокс (20000 - 30000 од / кг маси тіла на добу), трасилол (25000-50000-100000 од / добу) або контрикал (в дозуванні в 2 рази менше трасилола), повторні вливання альбуміну.
При злоякісній формі вірусного гепатиту (прекома, кома) цукрово-фруктовий день призначається на 3 доби. Здійснюється промивання шлунка 1 - 2% розчином соди, внутрішньовенне введення 5 - 10% розчину глюкози, гемодезу, альбуміну, призначається преднизалон в добовій дозі 5-10 мг / кг маси тіла внутрішньовенно або внутрішньом`язово, а потім per os в 6-8 прийомів в добу, проводиться антібіотікотерамія - всередину для придушення кишкової флори: неоміцин, канаміцин, гентаміцин, сізоміцін, тобраміцин, парентерально пеніцилін або його напівсинтетичні похідні, в / м імуноглобулін (0,5 - 1,0 мл / кг маси тіла), інгібітори протеолізу (трасилол, контрикал, гордокс) у дозі від 10000 до 50000 од / кг маси тіла на добу внутрішньовенно, капельно- аскорбінова кислота, кокарбоксилаза, еуфілін - внутрішньовенно, за показаннями також серцеві глікозиди, лазикс, седуксен, піпольфен- розчини бікарбонату натрію (4 , 5%), калій (панангін) кальцій - для корекції водно-сольового обмена- викасол (Або конакіон), глюконат кальцію, епсилон - амінокапронова кислота при геморагічному синдромі, фуросемід, манітол, верошпирон. За життєвими показаннями - пряме переливання крові.
Якщо протягом 2-3 діб відсутній ефект від зазначеної терапії і прекома переходить в кому, постає питання про заміну переливанні крові, застосування гемосорбції. Хворому внутрішньовенно струменево вводиться 20 - 40 мл 40% розчину глюкози разом з 4 - 6 од. інсуліну і розчином строфантину. Здійснюється катетеризація підключичної вени. Не до їжі білки і жири на 3 дні, потім обсяг годування обмежується 1/2 - 2/3 від норми (при збереженні ковтання і апетиту), ентеральне введення рідини суворо дозується залежно від діурезу та обсягу інфузійної терапії-призначається преднізолон по 5-10 мг / кг маси тіла на добу вводиться внутрішньовенно по 4-6 разів на добу, зниження дози кортикостероїдів проводиться під контролем лабораторних показників-призначаються інгібітори протеаз: контрикал 20000-40000 од. на добу, гордокс 20000-30000 од. / кг маси в добу-5% розчин аміно - капронової кислоти 8-10 мл / кг маси тіла на добу, діцінол 0,5-1,0 мл на добу внутрішньом`язово або внутрівенно- внутрішньовенно крапельно використовуються розчини глюкози (5 або 10%) в поєднанні з розчином Рінгера в дозуванні 50 - 80 мл / кг маси тіла на добу. Загальний обсяг рідини на годування, питво, інфузійну терапію не повинен перевищувати 150 200 мл / кг / добу. У розчини додаються альбумін (5-20% розчин) по 10 мл / кг, 7,5% розчин хлористого калію (за даними визначення концентрації іонів калію в крові), 4% розчин бікарбонату натрію (5-7 мл / кг) при метаболічному ацидозі. Дегідратація організму для боротьби з набряком мозку - лазикс 2-3 мг / кг / добу, маніт 15% - 5 мл / кг маси тіла на одне введення. Гемостатична терапія при геморагічному синдромі або його загрозу: викасол 0,3-0,5-1,6 мл внутрішньом`язово, 10% розчин глюконату кальцію 1 - 3 мл в 5 мл 0,85% розчину хлористого натрію внутрішньовенно струменевий. При порушенні дитини показано введення оксибутират натрію (ГОМК) 50 мг / кг маси тіла. Доцільно застосування седуксену (0,5 - 1,0 мл). Доцільно проведення гемосорбції. За свідченнями призначаються серцево - судинні препарати, антибіотики, повторні заменное переливання крові, кисень.
