Класифікація - вірусний гепатит у дітей

Класифікація

Найбільш зручною є класифікація вірусного гепатиту, побудована на принципах М. Г. Данилевича (Таблиця 2).

Менінгоенцефалітіческого, геморагічний синдром, вегетативно - обмінні розлади також характеризують тяжкість форми.

Типовою вважається форма з порушенням пігментного обміну, атипової - коли такого порушення немає.

Клінічна класифікація вірусного гепатиту. Таблиця 2.

Тяжкість гепатиту визначається в розпал жовтяничного періоду за клінічними і біохімічних змін. З клінічних проявів про тяжкості гепатиту можна судити за симптомами токсикозу, що відображає функціональні порушення печінки.

До легкій формі відносяться форми з відсутністю токсикозу, помірно вираженою жовтяницею, відсутністю висипу на шкірі та свербежу, збільшенням печінки до 3-5 см нижче вікової норми з незміненими тонами серця. Рівень білірубіну підвищується незначно (менше 5 кратного збільшення), інші біохімічні показники змінені теж відносно не різко. Протромбін не змінений.

Форми середньої тяжкості характеризують ясно виражені симптоми токсикозу: порушення самопочуття, млявість, примхливість дитини, зниження апетиту, іноді відраза до окремих страв, нудота, часом блювота, сонливість, головний біль, виражені зміни серця: глухість тонів, нерідко схильність до аритмії, нечистота тонів і ін. , що є одним з показників обмінних порушень. Печінка часто болюча, збільшена в розмірах до 6-8 см нижче вікової норми, на шкірі відзначається розеолезно - папульозний висип, інтенсивна иктеричность шкіри. Біохімічні зміни виражені значніше: рівень білірубіну в крові перевищує фізіологічний в 7-10 разів, протромбін знижений до 60-70%, активністьтрансаміназ підвищена більш, ніж в 5 разів.

при важкій формі гепатиту є інтенсивна жовтяниця шкіри, на ній відзначаються висипання, геморагії, венозний стаз з набряками на ногах, підкреслені диспепсичні порушення (відмова від їжі, часта рясна кривава блювота), можливий стілець з кров`ю (мелена) - тони серця глухі, тахікардія (аритмія) , артеріальний тиск нижче норми, пульс слабий- хворі адінамічни, різка слабкість, апатія, сонливість або, навпаки, збудження і марення, галюцинації, рухове занепокоєння, енцефалітіческіе реакції. Хворі скаржаться на головний біль, запаморочення, біль у правому підребер`ї, печінка збільшена і виступає нижче вікової норми на 9 і більше см, іноді вона зменшується в розмірах. Спостерігаються зміни дихального ритму у вигляді окремих глибоких вдихів. Ахолія стільця тримається довго. У сечі альбумінурія, гематурія, лейцин і тирозин. Селезінка збільшена. Білірубін в крові перевищує фізіологічний рівень більш, ніж в 10 разів, прямий білірубін переважає над непрямим, протромбін - 50% і нижче, активністьтрансаміназ підвищена більш, ніж в 8-10 разів.

злоякісна форма вірусного гепатиту, ймовірно, пов`язана з масивним впровадженням Д-вірусу і особливою сприйнятливістю організму, в результаті чого бурхливо розвиваються зміни в печінці і відповідно клінічні прояви хвороби аж до печінкової коми. Форма починається, як правило, гостро з симптомів інтоксикації. Частота злоякісних форм невелика: їх виникнення пов`язують з парентеральним зараженням.

Прекома і кома характеризуються тяжким клінічним синдромом і значними біохімічними зрушеннями, морфологічною основою яких є масивний некроз печінкової тканини. Він може виникати у відносно ранні терміни, зміни швидко і неухильно прогресують, і хвороба з самого початку набуває злоякісний перебіг. Поряд з цим, масивні некрози печінкової тканини можуть виникати при будь-якій формі захворювання і після багатьох днів і навіть тижнів. В останньому варіанті важкої форми хвороби виникнення прекоми і коми правильніше розцінювати як загострення паренхиматозного процесу в печінці.

Симптомами прекоматозного стан є: погіршення стану, відсутність апетиту, блювання, сонливість, іноді збудження, наростаюча глухість серцевих тонів в поєднанні з тахікардією, поява токсичної дихання. Прекома може характеризуватися розвитком ступорозного стану, що переходить в глибокий сопор. жовтяниця "інтенсивно наростає переважно за рахунок прямого білірубіну. Розміри печінки зменшуються пальпація її болюча, розвивається геморагічний синдром.
Для коми характерні виражені зміни ЦНС внаслідок важкої печінкової недостатності. Найчастіше відзначається різке психомоторне збудження, спостерігається маячний стан, часом виникають клонічні судоми, занепокоєння, рухове збудження можуть чергуватися з тривалим сном. Тони серця глухі, ослаблені, тахікардія, аритмія, систолічний шум, артеріальна гіпотонія, зміни ЕКГ, головним чином зубця Т, зниження вольтажу. Блювота з наявністю в блювотних масах чистої крові, кровотеча з носа, кишкові кровотечі, крововиливи на шкірі, особливо на місцях
ін`єкцій. Температура підвищена 37,5 - 38 ° С, але може бути нормальною. З`являється кислувато - солодкий запах з рота - «печінковий запах». Живіт м`який, втягнутий, але зрідка роздутий ( «гумовий»), асцит. Печінка «зникає» і перкуторно визначається у вигляді вузької смужки вище реберної дуги. Часто збільшена селезінка. Шкірні покриви інтенсивно жовті, склери иктеричность, судини їх ін`еціровани, язик сухий густо обкладений, пастозність обличчя, ніг, олігурія. Гипербилирубинемия значна, переважно за рахунок прямого білірубіну, інші функціональні проби печінки різко змінені, страждають всі види обміну речовин.

При гострому розвитку коми смертельний результат неминучий, при повільному розвитку процес затягується і смерть настає пізніше.

Прогноз при розвитку коми поганий, проте, в даний час не абсолютно безнадійний.
Перебіг гепатиту може бути гострим, затяжним і хронічним.

при гострому перебігу зникнення клінічних проявів хвороби і нормалізація основних біохімічних змін відбуваються в межах 3 місяців. Добре виражена циклічність хвороби. Жовтяниця у більшості дітей зникає в перші 2-3 тижні хвороби, поступово нормалізуються розміри печінки і основні біохімічні показники і настає одужання.

при затяжному перебігу процес одужання затримується до 4-6 місяців за рахунок подовження жовтяничного періоду, але частіше - послежелтушного. У хворих, незважаючи на нормалізацію рівня білірубіну, зберігаються збільшені розміри печінки, пряма прискорена реакція Ван - ден - Берга, підвищена активність ферментів. Затяжний перебіг може носити хвилеподібний характер: наростання рівня білірубіну або ферментів після їх попереднього зниження (загострення). Йому можуть сприяти нашарування ГРВІ, запальні процеси, особливо жовчних шляхів.

Календарний термін в 6 місяців, взятий для визначення затяжного перебігу гепатиту, вельми условен- він встановлюється не так за термінами, скільки в залежності від перебігу хвороби. При сприятливому перебігу і одужання затяжна форма може тривати і 7-8 місяців. У той же час, вже на 2-3 місяці хвороби можливе формування хронічного гепатиту - чітке розмежування між ними дуже складно.

хронічні форми (Перебіг хвороби понад 6 місяців) можуть розвиватися слідом за гострою стадією, жовтяничним періодом або ж формуватися поступово на тлі залишкових змін після перенесеного гострого гепатіта- вони можуть також виникати при безжовтяничних формах, після латентно протікає процесу, після удаваного
клінічного одужання. Хронічний гепатит може розвиватися повільно, тривати роками, в інших випадках захворювання швидко прогресує протягом короткого періоду.

Для хронічних форм характерні: збільшені розміри печінки, її щільність, нерідко спленомегалія, часто відзначається патологія жовчних шляхів (холецистити, ангіохоліти). Активністьтрансаміназ збільшена то більшою, то меншою мірою, відображаючи періоди ремісії і загострення, білкові проби змінюються найбільш постійно. При далеко зайшли зміни в печінці зазвичай відзначається гіпопротеїнемія, виникає диспротеїнемія у вигляді гипергаммаглобулинемии, гіпер- a, і а -глобулінеміі, гипоальбуминемии, підвищена тимолова проба. Спостерігається стомлюваність, дратівливість, м`язова слабкість, схуднення, відставання у фізичному розвитку. Шкіра стає сухою, набуває блідо - сірого відтінку, на обличчі, шиї, або на шкірі грудей з`являються «судинні зірочки» (телеангіоектазія), язик обкладений. З боку серцево-судинної системи виявляються: брадикардія, аритмія, артеріальна гіпотонія, схильність до кровотеч. Відзначається схильність до анемії, відносний лімфоцитоз, лейкоцитоз, підвищена ШОЕ.

Хронічні форми іноді протікають цілком доброякісно. Патологічний процес може закінчитися в будь-якій фазі хвороби-проте випадки повного лікування рідкісні. Спостерігається і прогресування хвороби з виходом в цироз печінки.

Ознаками прогресування хвороби є: підвищена активність трансаміназ, наростання
диспротеинемии, погіршення загального стану. У перебігу хвороби виникають загострення, іноді важкі, аж до коми. Загострення на тлі попереднього латентно протікає гепатиту можуть симулювати гострий процес.

Перебіг гепатиту може бути гладким без порушення циклічності і негладким.
під негладким плином розуміється поява ускладнень або супутніх запальних процесів, пов`язаних з вторинною інфекцією. Поразка жовчних шляхів можливо вже в перші дні хвороби, мабуть в результаті основного вірусного процесу. Зазвичай воно проходить одночасно з ліквідацією симптомів гепатиту, без будь-якого спеціального лікування. Поряд з цим, ураження жовчних шляхів виникає і в результаті вторинної мікробної інфекції, як ускладнення гепатиту. При цьому холангіту, холецистити, холецистохолангіти відрізняються
стійкістю течії, гальмують одужання, сприяють загостренню гепатитів і переходу їх в хронічну форму.

Загострення гепатиту виражаються в повторному виникненні, або посилення патологічних симптомів з боку печінки, як під час перебування в стаціонарі, так і після виписки. Можливо повторне виникнення повного синдрому гепатиту - або ж погіршення окремих
біохімічних показників (переважно підвищення активності ферментів). Безпосередні причини загострень носять переважно екзогенний характер. Головним чином, це інтеркурентних вірусні та бактеріальні інфекції, а також порушення дієти, режиму, несвоєчасне застосування погано, що переносяться ураженими печінковими клітинами ліків, фізіотерапевтичних заходів.

Рецидиви відрізняються від загострень термінами появи, а виникненням змін уже після одужання. Причини ті ж, що і при загостреннях, але особливо великого значення набувають повторні вірусні інфекції, зараження гепатотропними вірусами. Необхідно підкреслити небезпеку так званих ранніх рецидивів, що виникають в перші 3 місяці після першого захворювання. Вони протікають особливо важко, нерідко з розвитком коми.
Перебіг гепатиту може ускладнюватися супутніми захворюваннями, частота яких обернено пропорційна віку. Серед них часті як ГРВІ, так і бактеріальні процеси: ангіни, риніти, отити, пневмонії та ін.

Поширенню супутніх хвороб, виникнення загострень і рецидивів сприяють скупченість у відділеннях, порушення санітарного режиму.