Рекомендації з лікування - гострі кишкові інфекції у дітей
Проблема раціонального використання лікарських засобів в останні роки все солее привертає увагу. Дані літератури і власні спостереження свідчать про те, що, при лікуванні гострих кишкових інфекцій відмічається дві крайності - надмірне використання медикаментозних засобів, що підвищує вартість лікування, іноді погіршує його результати, збільшує кількість ускладнень і несприятливих наслідків, і недостатнє лікування, що також призводить до небажаних наслідків.
Звичайне явище - надмірне призначення антибіотиків і хіміопрепаратів. В останні роки відбувся перегляд показань до призначення антибіотиків та інших антибактеріальних препаратів при гострих кишкових інфекціях у дітей. Причина цього полягає в тому, що тепер відомо - діарейнимсиндром може бути викликаний майже 40-а анаеробними збудниками, не менше, ніж 5-ю вірусами, при яких антибактеріальна терапія неефективна. Мало того, в останні роки збільшилася кількість антибіотико-резистентних бактерій, особливо до бета-лактамів - антибіотиків, які найбільш широко використовуються при лікуванні кишкових інфекцій (пеніциліни, цефалоспорини). Антибіотики пригнічують ріст нормальної мікрофлори кишечника, що зумовлює розмноження бактерій, які вже придбали стійкість до антибіотиків. Прикладом цього небажаного ефекту антибіотикотерапії може бути розвиток псевдомембранозного коліту, який викликається CI. deficele. Ще одним моментом є те, що у хворих, у яких відбулося збільшення проліферації антибіотикорезистентних бактерій, можливо виділення останніх з каловими масами в навколишнє середовище, що перетворює таких хворих в потенційне джерело інфекції в стаціонарі, де вони знаходяться.
Дослідженнями останніх років було встановлено, що призначення антибіотиків при легких і середньо формах гострих кишкових інфекцій у дітей не тільки скорочує тривалість діарейного синдрому, а може її навіть подовжувати.
З огляду на вищевказане, необхідно прислухатися до рекомендацій ВООЗ, багатьох фахівців, які працюють в області дитячих інфекцій. Вони рекомендують призначати антибіотики при ГКІ лише у випадках інвазивних діарей (черевний тиф, дизентерія, сальмонельоз, ентероінвазівнимі ешеріхиоз, Кампо-бактеріоз та ін.), Особливо:
1. При септичних формах інфекції-
2. При наявності запальних вогнищ поза кишечника-
3. При вторинних бактеріальних осложненіях-
4. При важких формах хвороби-
5. При середньо формах новонародженим і дітям перших 6 міс. жизни-
6. Дітям з гемолітичної анеміей-
7. Дітям з пухлинами, які отримують променеву і імунодепресивні терапію- 8.При імунодефіцит і СНІД.
Здійснюючи антібіотіхотерапію при ГКІ, слід:
1. Уникати призначення антибіотиків з метою профілактики;
2. Підбирати антибіотики згідно чутливості виділеного штаму або передбачуваного збудника. Для раціонального призначення антибактеріальної терапії при ГКІ у дітей доцільно проводити аналіз антибіотикограмі виділених збудників ГКІ 1 раз в квартал і на основі цього керуватися при призначенні стартового антибіотика;
3. Використовувати, в основному, препарати бактерицидного, а не бактеріостатичної дії;
4. Використовувати менш токсичні препарати;
5. Об`єднувати парентеральне введення антибіотиків з оральним (препарати, які не всмоктуються або погано всмоктуються в кишечнику);
6.Назначать препарати на термін не менше 7-10 днів;
7. Новонародженим бажано призначати препарати з дворазовим введенням;
8. Об`єднувати використання антибіотиків із засобами, які підвищують природну резистентність організму, і біопрепаратами;
9. При відсутності ефекту від терапії, яку проводять на протязі 3-х днів, необхідно замінити призначений препарат.
Тепер про конкретні антибактеріальних засобах, які можна використовувати при лікуванні ГКІ у дітей. Перша, найбільш численна група - бета-лактами. Механізм їх дії різноманітний - проникнення через клітинну стінку, взаємодія з пеніціллінсоедіненнимі білками у клітинній мембрані тощо Єдиний недолік цих препаратів - їх чутливість до бета-лактамаз - ферментів бактерій, які руйнують останні. У зв`язку з цим, перспективним в лікуванні ГКІ у дітей є використання препаратів, які володіють стійкістю проти дії бета-лактамаз. До таких препаратів належать уназин (ампіцилін + інгібітор бета-лактамаз- сульбактам), АУГМЕНТИН (амоксицилін + клавулоновою кислота) і ін. Більш стійкі до дії бета-лактамаз цефалоспорини третього покоління.
Аміноглікозиди викликають найбільш несприятливий екологічний дію на організм дитини і характеризуються рядом небажаних побічних ефектів. Деякі дослідники вважають, що препарати цієї групи необхідно використовувати лише при важких, септичних формах ГКІ і тільки при встановленій етіології (грамнегативні бактерії). Найбільш рекомендованими препаратами з групи аміноглікозидів є амікацин і нетроміцін. Вони характеризуються, незначною кількістю побічних ефектів і найменшим розвитком стійкості бактерій до їх дії.
Слід пам`ятати, що повторне лікування раніше застосовувалися антибіотиками (низькими дозами) сприяє виникненню стійких штамів мікроорганізмів. Тому, завжди необхідно мати резервні препарати. В даний час препаратами резерву при лікуванні ГКІ є цефалоспорини третього-четвертого покоління - антибіотики, до яких відсутня передача стійкості плазмидами бактерій (тиенам, фторхінолони: ципрофлоксацин, норфлоксацин, перфлоксацін, офлоксацин). В останні роки в літературі широко дискутується питання про можливість використання в педіатричній практиці антибіотиків фторхінолонового ряду. Ця група препаратів характеризується одним з найбільш виражених спектрів антибактеріальної, активності, бактерицидну типом дії, тривалим постантибіотичний ефектом, високим рівнем проникнення в різні тканини і клітини, високою біодоступністю, що дає значні результати при лікуванні різних інфекцій. До кінця 80-х років цю групу антибіотиків використовували тільки у дорослих (при наявності отриманих в експерименті даних про їх артротоксіческом дії). Однак, в останні 15 років не з`являлося документально підтверджених фактів незворотного пошкодження фторхинолонами хрящової тканини, в тому числі і у дітей.
З огляду на зазначене вище, антибіотики фторхінолонового ряду можуть бути використані при лікуванні у дітей важких, септичних форм ГКІ, викликаних полірезистентними мікроорганізмами, при тривалій відсутності ефекту від терапії, яку проводили раніше (в дозі, що не перевищує 15-30 мг / кг маси тіла).
Кілька слів необхідно сказати про антибіотики і хіміопрепарати, які рекомендується використовувати через рот. В першу чергу, це нітрофурановие препарати (фуразолідон, ніфуроксазид і ін.), Поліміксину М сульфат, канаміцин моносульфат, невиграмон. Одним з ефективних способів антибактеріальної і антивірусної терапії є комплексний іммуноглобуліновий препарат, який містить високі титри антитіл проти шигел, сальмонел, ешерихій, ротавірусів. Він виготовляється МГП "прогрес" м Москва. Його етіотропна ефективність не нижче, ніж у антибіотиків, а побічні ефекти відсутні. Як антибактеріальні препарати, при лікуванні ГКІ у дітей можна використовувати різноманітні бактеріофаги. Однак, вони, на жаль, також готуються в Росії.
Окремо слід зупинитися на препаратах, які відносяться до еубіотиків - біфідумбактерин, лактобактерин, бактісуптіл і ін. Спектр дії зазначених препаратів дуже широкий. Вони можуть проявитися як антагоністи патогенних бактерій, які викликають ГКІ у дітей, тобто використовуватися, як спосіб етіотропної терапії, яка характеризується м`яко вираженим иммунокоррегирующим ефектом, цитопротекторної дією, відновленням нормального біоценозу в кишечнику. В останні роки еубіотики все ширше стали використовуватися в якості альтернативи антибіотиків при легких і середньо формах ГКІ у дітей. Біфідумбактерин призначають в кількості 20-и доз один-два рази на день в перші 3-4 дні хвороби, а потім - по 10 доз у наступні 10 днів.
Слід зазначити, що використання одного бифидумбактерина може привести до зменшення кількості лактобактерій в кишечнику і збільшення кількості грибів роду Кандида. Тому, паралельно з бифидумбактерином доцільно використовувати лактобактерин по 10 доз в день або в перші 3-4 дні хвороби замість бифидумбактерина призначати бактісуптіл. Останнім часом при лікуванні ГКІ у дітей придбали поширення ентеросорбенти. Ці препарати характеризуються вираженим дезінтоксикаційний ефект. Вони сорбують на собі токсини, які надійшли в шлунково-кишковий тракт ззовні, дифундують в кишечник з крові, утворюються в ньому. Найбільш широко при лікуванні ГКІ використовуються ентеросорбенти: полифепан, ентерогель, полісорб, сілард. При легких і середньо формах ГКІ ентеросорбція може розглядатися як альтернатива антибактеріальної терапії.
Другим, дуже важливим моментом в лікуванні ГКІ є патогенетична терапія, в першу чергу - регідратація. Перевага необхідно віддати оральної регідратації, при якій не буває протипоказань. Навіть багаторазове блювання не є перешкодою для орального введення ліків. Зараз відомі три покоління препаратів, призначених для оральної регідратації. Перше покоління - це відомий розчин ВООЗ - оралит, який містить 3,5 г натрію хлориду, 2,5 г соди, 1,5 г калію хлориду і 20 г глюкози.
Представник другого покоління препаратів - регідрон. Ця група за своїм складом знаходиться ближче до електролітного складу випорожнень, до того ж розчини добре зберігаються. Слід пам`ятати, що в розчинах, які застосовуються для оральної регідратації концентрація глюкози не повинна перевищувати 2%. Якщо вона буде вище, зростає осмолярність вмісту кишечника, яка буде більше, ніж в крові, в результаті чого збільшується надходження рідини з крові в кишечник. Оптимальним за складом і придатним для використання в домашніх умовах є розчин 50 г меду в 1 л кип`яченої води.
При проведенні регідратаційної терапії орально може розвинутися пастозність тканин, олігурія, сильне збудження дитини, якщо в організм надходить зайва кількість натрію. З метою запобігання зазначених ускладнень, особливо у дітей з супутньою пневмонією, нейротоксіхозом, при вираженому коліті, доцільно половину рідини, що вводиться замінювати фруктовим відваром (яблучним, ізюмні, з кураги). В останні роки було встановлено, що, крім глюкози, сімпортним ефектом для іонів натрію володіють різні амінокислоти (аланін і ін.), Які містяться в борошні рису, кукурудзи, пшениці, бобових- а також різноманітні грудня країни. Це послужило приводом для розробки розчинів третього покоління для оральної регідратації. Одним з них є супер-ОРС, який містить рисову пудру, 8 вітамінів, оіотін, електроліти. Сімпортний ефект препаратів для оральної регідратації першого і другого поколінь можна посилити додаванням в кожні 100 мл розчину 20-й мл рисового відвару.
При важких формах ГКІ необхідна парентеральная регидратация. Для її проведення найоптимальнішими є 5% розчин глюкози pi деякі колоїдні розчини. У багаторічній практиці роботи нашої клініки ми повністю виключили з застосування для регідратаційної терапії сольові розчини (це не стосується холери). Це пов`язано з тим, що у дітей раннього віку фільтрація іонів натрію нирками в 5 разів нижче, ніж у дорослих має місце гіперпродукція реніну і альдостерону як захисна реакція на гіповолемію- резорбція іонів натрію з клітин відбувається швидше, ніж іонів калію. Все це сприяє розвитку гіпернатріємії у дітей. Тенденція до гіперосміі розвивається в перші години ексіхоза. Ця фаза супроводжується згущенням крові, втратою кисню тканинами, підвищенням вмісту сечовини, обмеженням здатності виділяти іони натрію в кишечник.
Таким чином, інфузійна рідина, яка містить іони натрію, може визначати розвиток гіпернатріємії і набряк клітин, розвиток на тлі міжклітинної зневоднення набряку і набухання клітин.
Що стосується колоїдних розчинів, слід зазначити, що полиглюкин і гемодез, які іноді використовують при лікуванні кишкових інфекцій, збільшують об`єм циркулюючої плазми за рахунок зневоднення тканин. Крім того, поліглюкін і гемодез погіршують реологічні особливості крові, викликають підвищення її в`язкості, зумовлюють розвиток ДВС-синдрому. Препаратами вибору в даному випадку є альбумін 5% -ний і реополіглюкін. Співвідношення між глюкозою і колоїдами у дітей раннього віку має бути 3: 1. Крім відшкодування втраченої рідини, при ГКІ необхідно попереджати її підвищену потрапляння в порожнину кишечника. Цьому може сприяти призначення глюконату кальцію разом з лужним питтям. Відомо, що кальцій є антагоністом ц-АМФ в клітці і в патогенезі діареї грає першорядну роль. Для зменшення діареї доцільно призначати індометацин - інгібітор простагландинів, які є потужними активаторами аденілоціклази.
Слід зазначити, що до застосування протиблювотних і антидиарейні коштів (імодіум, лоперамід, церукал та ін.) Необхідно ставитися з великою обережністю. Діарея і блювота при ГКІ - захисна реакція організму, спрямована на прискорення виведення з нього патогенних мікроорганізмів і їх токсинів. Зниження перистальтики кишечника при ГКІ може привести до погіршення стану хворого, посилення токсикозу. Призначення зазначених вище препаратів необхідно тільки у випадках, коли репщратаціонная терапія не встигає заповнювати втрати при важких формах токсико-ексикозу. За вказаною вище причини при ГКІ потрібно бути обережним із застосуванням спазмолітиків і деяких ентеросорбентів, особливо вуглецевих, які також можуть погіршувати перистальтику кишечника.
Окремо слід зупинитися на групі препаратів, які відносяться до цітопротекторов. Найбільш відомим їх представником у нас в країні є смекта. Вона, взаємодіючи з глікопротеїнами слизу підвищує опірність бар`єра слизу - імуноглобуліну А- захищає слизову кишечника від ерозійного дії жовчних кислот, інвазії бактерій в під слизову кишечника-сорбирует на собі токсини, ротавіруси. Крім смекти, до групи цітопротекторов відносяться такі препарати як полисорб, МБ, реабан, холестирамін. Непряме цитопротективное дія може надавати раннє призначення протеолітичних ферментів (панкреатин, мезим, панзинорм та ін.). Потрапляючи в шлунково-кишковий тракт хворих ГКІ, останні інактивують токсини мікробів, які є гликопротеидами.
Важливим етапом лікування ГКІ у дітей, особливо з вираженим гемоколітом, є купірування місцевого запального процесу в кишечнику і прискорення репаративних процесів в ньому. З цією метою застосовують антиоксиданти (есенціале, вітаміни А, Е, РР), антигіпоксантів (цитохром, цито-МАК, рибоксин), актовегін, орально - масло обліпихи, амінокапронову кислоту.
Лікування вірусних діарей слід розглядати окремо. Як етіотропних засобів при них можна використовувати рекомбінатних інтерферон - лаферон, індуктор інтерферону - карбобензперід, препарати меду - прополтін, оральний імуноглобулін, сорбент вірусів - смекту. Крім зазначеного, а також крім оральної дегідратації, при вірусних діареях важливим моментом лікування є дієтотерапія з виключенням з їжі дісахарідоз. При лікуванні діарей великий ефект має використання Поліферментні препаратів в комплексі з глюконатом кальцію, лужним питтям і біопрепаратами.
професор С.А. Крамарєв.
