Лікування - регидратационная терапія - гострі кишкові інфекції у дітей

Регидратационная терапія лежить в основі патогенетичної сутності ГКІ і спрямована на відновлення втрат води pi електролітів. У хворих з токсикозом I і II ступеня, при відсутності нестримного блювання і вираженою анорексіідля регідратаційної терапії застосовується метод орального введення рідини. Простота використання, дешевизна препаратів, зручність для хворих та медперсоналу роблять цей метод найкращим способом лікування хворих з легкими і середньотяжким формами хвороби. Розчини для оральної регідратації ("ораліт", "Орезол", "Оразол", "Хлоразол", "Літрозол", Тлюкосолан", "регідрон" та ін.) складаються з 3,5 г натрію хлориду, 2,5 г калію хлориду, 2,9 г натрію цитрату і 10 г глюкози, що розчиняються в 1-му літрі свежекіпяченой води. В даний час здійснюється промисловий випуск розчинів III покоління для регідратації, які містять в своєму складі і поживні речовини (супер-ОРС і ін.). Оральна регідратація проводиться в два етапи.

Перший етап спрямований на відновлення дефіциту солей і води, наявного до початку лікування. Він триває 4-6 годин. Орієнтовно обсяг глюкозо-сольових розчинів на першому етапі регідратації становить при легких і середньо формах хвороби у дітей з масою тіла до 6-и кг - 200-400 мл, до 9-ї кг - 400-600 мл, до 12-ї кг - 600-800мл. При проведенні оральної регідратації рідина вводиться малими дозами (по 10-20 мл) через кожні 10-15 хвилин.

Другий етап лікування - регідратація проводиться з метою відшкодування втрат рідини і електролітів зі стільцем, блювотою, перспірацією. Необхідно кожні 6 год заміряти ці втрати і вносити корекцію в проведену терапію. Орієнтовно для підтримуючої терапії при легкому ступені ексикозу потрібно 50 мл розчину / кг маси тіла дитини, при середньо ступеня - 100 мл розчину / кг маси тіла.

При недостатньому обліку втрат води і електролітів, особливо натрію, на тлі регідратаційної терапії може розвинутися пастозність тканин, зменшитися діурез. Щоб уникнути зазначених ускладнень (особливо у дітей з супутніми пневмонією, нейротоксикозом, при вираженому коліті) доцільно половину рідини, що вводиться замінити фруктовим відваром (яблучним, ізюмні), підсолодженим чаєм з лимонним соком.

При ГКІ, що протікають з токсикозом II-III ступеня і супроводжуються блювотою, анорексією, відмовою від пиття, вдаються до парентеральної регідратації. На початку терапії необхідно розрахувати добовий обсяг рідини, яку потрібно ввести. Він складається з обсягу гострої втрати маси тіла напередодні хвороби, добової потреби у воді та електролітах, поточних патологічних втрат. Якщо маса тіла до хвороби невідома, то ступінь зневоднення визначають за клінічними ознаками (табл. 2).

Таблиця 2 Клінічна оцінка тяжкості ексикозу у дітей

При цьому втрату маси тіла приймають за 10%. Добову потребу в рідині та електролітах визначають за допомогою номограми Абердіна. Поточні патологічні втрати враховуються або зважуванням сухих і використаних пелюшок, визначенням обсягу блювотних мас, або за допомогою розрахунків, запропонованих Є.Ю. Вельтіщева, згідно з якими обсяг інфузій збільшують на 10 мл / кг маси тіла на кожний градус підвищеної температури, на 20 мл / кг маси тіла - при блювоті, на 20-40мл / кг маси тіла - при парезі кишечника, на 25-75 мл / кг маси тіла - на втрати зі стільцем.

З отриманого обсягу віднімають обсяг з`їденої їжі і розчину, необхідного для оральної регідратації. Внутрішньовенне введення рідини не повинна перевищувати 70-80%, а при наявності пневмонії - 50% від загального обсягу необхідних розчинів. Рідина вводиться в підігрітому до 37 ° С стані через систему для внутрішньовенного крапельного введення одноразового використання. Повністю відмовлятися від орального введення поживних речовин не рекомендується, так як це сприяє відновленню епітелію слизової кишечника і підтримці на належному рівні моторно-ферментативної функції шлунково-кишкового тракту.

Таблиця 3 Приблизний підрахунок рідини по Денису (за ступенем ексикозу)

У наступні дні при розрахунку регідратаційної терапії враховують залишився невосполненной дефіцит маси тіла, добову потребу в рідині та поточні патологічні втрати. Заповнення дефіциту маси тіла проводять поступово - по 2-3% на добу. Розрахований обсяг рідини бажано вводити в центральні вени протягом доби. При неможливості опанувати центральної веною, рідина вводять в периферичні вени протягом 4-8-ї години, повторюючи інфузію при необхідності через 12 годин. Відповідно до цього хворий отримує внутрішньовенно ту частину розрахованого добового об`єму рідини, яка припадає на цей відрізок часу (1/4 добового об`єму на 6 годин, 1/3 - на 8 годин і т.д.). Об`єм, що залишився рідини вводять через рот.

При проведенні парентеральної регідратації необхідно враховувати анатомо-фізіологічні особливості грудних дітей - фільтрація нирками у них в 5 разів менше, ніж у дорослого. В результаті цього при зневодненні у грудних дітей створюються умови для розвитку гіпернатріємії, обумовленої обмеженням гломерулярної фільтрації іонів натрію, як захисної реакції на гіповолемію.

Резорбція з клітин іонів натрію відбувається швидше, ніж резорбція іонів калію.
Тенденція до гіперосміі розвивається в" перші години токсикозу, коли виражена симпатикотония (стресова реакція). Ця фаза супроводжується згущенням крові-втратою кисню тканямі- гіперглікеміей- кетонеміей- гіпернатріеміей- підвищенням вмісту сечовини, амінокіслот- обмеженням здатності виділяти іони натрію в кишечник.

Таким чином, інфузійна рідина для регідратації в гострій стадії токсикозу повинна містити обмежену кількість іонів натрію (не більше 3-7 ммоль / кг маси тіла на добу). Тому в початковій стадії кишкового токсикозу застосовуються інфузійні суміші з переважанням глюкози над сольовими і колоїдними розчинами і використовуються в співвідношенні 3: 1: 1, а у дітей першого півріччя життя - 4: 1: 1. У наступні періоди здійснюється корекція складу інфузату з урахуванням реакції організму і результатів додаткових методів дослідження.

Поразка клітини за рахунок дії токсинів при ГКІ (гіпоксія, ацидоз) супроводжується порушенням функції калій-натрієвого насоса, що призводить до переміщення іонів калію з клітки, а іонів натрію - в клітку. Незважаючи на розвивається гиперкалиемию і олигурию, втрати калію зростають. Необхідно враховувати і велику потребу в калії у грудних дітей в зв`язку з інтенсивним зростанням. Отже, калій є обов`язковим компонентом при інфузійної терапії.

Перш, ніж вводити калій в інфузату, необхідно домогтися задовільного діурезу і після цього вводити його через 1,5-2 години з розрахунку 0,1-0,4 г сухої речовини / кг маси тіла. Препарати калію (в основному калію хлорид) вводяться внутрішньовенно крапельно на 10% розчині глюкози з інсуліном. Концентрація калію хлориду в інфузату не повинна перевищувати 0,3-0,5%. При триваючої діареї калію хлорид вводиться з розрахунку 1-6 ммоль / кг маси тіла на добу. Найчастіше користуються 7,5% розчином калію хлориду. При цьому слід пам`ятати, що глюкокортикоїди, ГОМК, седуксен, аміназин, інсулін, діуретики, ністатин, повторна блювота, часті промивання шлунка сприяють виведенню калію з організму. Наявність анурії і вираженої олігурії є протипоказанням для внутрішньовенного введення калію. Дефіцит внутрішньоклітинного калію відновлюється повільно (до 2-3-х тижнів), тому його потрібно вводити і після скасування інфузій у вигляді калію оротата, панангина, аспаркама. Контролем правильності регідратаційної терапії є стан дитини, динаміка маси тіла, діурез, питома вага сечі, реологічні властивості крові, оцінка факторів в`язкості крові (АТ, гематокрит, протеінограмма, іонограми, концентрація імуноглобулінів). У дітей раннього віку перевагу слід віддавати електро-коагулографіі (коагулограф Н-333), а не біохімічної коагулограмме. Показники коагулографіческой кривої дозволяють швидко визначити загальну коагуляционную спрямованість крові, що сприяє виявленню загрози виникнення і розвитку ДВС-синдрому.