Патогенез - гострі кишкові інфекції у дітей
Провідна роль в патогенезі ГКІ належить продуктам життєдіяльності та лізису кишкових збудників. Важливою ланкою є зв`язування токсинів зі специфічними рецепторами плазматичних мембран ентероцитів і активація систем, що регулюють внутрішньоклітинний метаболізм і проникність - циклічних нуклеотидів і простагландинів. Встановлено підвищення вмісту в крові простогландина Е в 2,5 рази, простогландина F - в 3 рази. Ці процеси призводять до втрати білка, зменшення об`єму циркулюючої крові аж до розвитку гіповолемічного шоку. При цьому спочатку виникає спазм судин в мікроциркуляторному руслі і клітинна гіпоксія, потім - вазодилятация і застій, що супроводжуються перерозподілом крові, ферментних метаболізмом в клітці. Це тягне за собою порушення процесу мікроциркуляції, загрозу розвитку дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдрому).
При наростанні ацидозу відбувається загибель клітини, вихід лізосомальних ферментів. Змінюється характер протеолітичної активності крові, вивільняється ряд біологічно активних речовин (гістамін, ацетилхолін, брадикінін та ін.). Вони посилюють розвинулися зміни. Токсини і ферменти кишкових збудників безпосередньо впливають на коагулолітіческую систему. При важких формах OKІ у дітей, особливо при сальмонельозі, може розвинутися синдром первинного фібринолізу, при якому в крові підвищується фібринолітична активність крові при нормальному вмісті фібриногену.
В результаті порушення проникності судинної стінки і підвищення катаболічних процесів розвивається гіпопротеїнемія в зв`язку з втратою внутрішньоклітинного і позаклітинного білка. З цим можна зв`язати порушення синтезу антитіл, компонентів коагулолітіческой системи, гормонів, ферментів, вітамінних комплексів, які поглиблюють гідроіонних, імунологічні та інші зрушення в організмі хворої дитини, що уповільнюють процеси репарації. Поряд з впливом збудника істотну роль в тяжкості ГКІ у дітей раннього віку відіграє імунний стан організму. Незрілість гуморального імунітету і клітинної захисту - провідна причина важкого, ускладненого, затяжного і хронічного перебігу ГКІ.
При ГКІ у дітей раннього віку в сироватці крові імуноглобуліни класу А, М, G містяться в значно більш низьких концентраціях, ніж у дітей старшого віку. Схильність до затяжного перебігу ГКІ, незалежно від етіології, підтверджується Т- і В- лімфоцитопенією (кількість лімфоцитів в 5-8 разів нижче показників у здорових дітей) - змінюється титр сироваткового комплементу С3 і С4- знижується рівень лізоциму, фагоцитарна активність нейтрофілов- в крові з`являються циркулюючі імунні комплекси, тобто має місце вторинний імунодефіцит.
Патогенез інвазивних і секреторних діарей має деякі особливості. Головне в патогенезі інвазивних діарей - це інвазія збудника в епітелій кишкової стінки і виникнення в ній запального процесу з різним рівнем ураження шлунково-кишкового тракту (ШКТ), зокрема, залучення до процесу товстого кишечника. До цієї групи належать дизентерія, сальмонельоз, кампілобактеріоз, ієрсиніоз, стафілококова інфекція, ентероінвазівнимі ешеріхиоз (ЕІЕ). У групі секреторних діарей на перший план в патогенезі виступають порушення секреторної ферментативної функції шлунково-кишкового тракту і водно-електролітного обміну. Тяжкість хвороби визначається виразністю ексикозу. Представниками цієї групи є ротавірусна інфекція-ентеропатогенні і ентеротоксигенні ешеріхіози (ЕПЕ і ете) - харчові токсикоінфекції, викликані УПФ. Механізми розвитку діареї при агресії ентеропатогенними і ентеротоксичними ешеріхіями різні (рис. 1).
Мал. I патогенез ешеріхіозов
Ентеропатогенні кишкові палички (ЕПКП) колонізують епітелій кишечника і розмножуються в ньому, викликаючи злущування мікроворсинок ентероцитів тонкої кишки. Це призводить до порушення пристінкового травлення, посиленню гиперсекреции води і електролітів. Процеси реабсорбції рідини знижуються.
Ентеротоксігенние кишкові палички (ЕТКП) прикріплюються і розмножуються на поверхні мікроворсинок ентероцитів, не викликаючи їх руйнування. Виділяються енеротоксіни (термолабільних і термостабільний) активізують аденілатциклазу клітинних мембран, що супроводжується збільшенням концентрації аденозинмонофосфата (ц-АМФ) в ентероцитах і збільшенням секреції води та електролітів в просвіт кишечника. Порушення процесів травлення і зниження реабсорбції рідини призводять до розвитку секреторною діареї і значного порушення водно-електролітного балансу в організмі.
Зниження обсягу циркулює крові (ОЦК) супроводжується гіпоксемією, метаболічний ацидоз і обмінними розладами, в першу чергу, амінокислотного балансу, що призводить до втрати маси тіла дитини.
Ротавіруси викликають пряме ураження кишкового епітелію. Завдяки стійкості до дії жовчі і протеолітичних ферментів, ротавіруси досягають епітелію тонкої кишки, проникаючи в високодиференційовані клітини ворсинок. В результаті розмноження ротавірусів відбувається руйнування ентероцитів з подальшим їх заміщенням незрілими клітинами. Порушуються ферментативні системи ентероцитів, що розщеплюють вуглеводи, в першу чергу лактозу, що призводить до вторинної лактозною недостатності. Накопичення нерозщеплених вуглеводів супроводжується підвищенням осмотичного тиску в товстій кишці, порушенням реабсорбції води і електролітів. В результаті розвивається водяниста діарея, обумовлена переважно ферментативної дисфункцією. Концентрація ц-АМФ в тканинах кишки при ротавірусної інфекції не змінюється, що відрізняє це захворювання від ешеріхіозов.
Під час гістологічного дослідження визначається атрофія ворсинок епітелію слизової оболонки тонкої кишки (ентеропатія), що носить оборотний характер (рис. 2).
Мал. 2.
Механізм розвитку діареї при агресії ротавирусами (а)
токсигенними ешеріхіями (б), інвазивними бактеріями (в)
а) ротавіруси пенетрируют і розмножуються в ентероцитах. Інфіковані клітини десквамуються і видаляються.
б) Ешерихії фіксуються на слизовій і секретують токсин, здатний проникати в ентероціт, стимулюючи секрецію.
в) Інвазивні бактерії (сальмонели, шигели, кампилобактер) пенетрируют в клітини, викликаючи деструкцію слизової.
