Витрати на онкологію та економічна ефективність протиракових заходів - загальна онкологія

Економічна оцінка протиракових заходів досить складна, що пов`язано з великим числом нозологічних форм злоякісних новоутворень, значною різницею в їх профілактиці, особливостями активного виявлення клінічного перебігу і доживаемости. Облік часом досить різних факторів вимагає розробки індивідуалізованої оцінки практично для кожної форми злоякісної пухлини.
Для соціально-економічної оцінки протиракової боротьби слід в першу чергу враховувати втрати, які несе суспільство у зв`язку з тим, що серед причин смерті населення злоякісні новоутворення займають одне з перших місць і суттєво впливають на середню тривалість життя і розміри непоправних втрат населення. Так, за даними С. П. Буренкова і співавт. (1982), ліквідація смертності від злоякісних новоутворень збільшила б середню тривалість життя чоловіків на 3,53 року, жінок - на 3,08 року. Проведені нами розрахунки демографічного збитку, що наноситься на злоякісні пухлини, за даними на 1978 - 1979 рр., Показали, що виключення смертності від злоякісних новоутворень за СРСР збільшило б середню тривалість життя чоловіків на 2,2 року, жінок - на 1,9 року, т . е. відповідно на 3,5 і 2,6%, і сприяло б збільшенню числа осіб, що дожили до 60 річного віку, чоловіків - на 20,1%, жінок - на 10,9%. Ці величини показників демографічного збитку, що наноситься на злоякісні новоутворення, підтверджені в роботі В. В. Двойріна і Е. М. Аксель (1985).
В результаті цілеспрямованих загальнодержавних протиракових заходів тільки за 70-ті роки вдалося домогтися істотного збільшення розриву між показниками захворюваності та смертності. Так, якщо в 1970 р на 100 чоловік населення, хворих на злоякісні новоутворення, померло 72 людини, то в 1985 р.-671.
Розрахунки показали, що якби співвідношення онкологічної захворюваності та смертності в 1980 р зберегло величину 1970 р то в 1980 р до 371,8 тис. Померлих від злоякісних новоутворень додатково додалося б 20370 чоловік. Отже, тільки завдяки прогресивним заходам в області протиракової боротьби за 70-ті роки в СРСР вдалося зберегти життя 20370 хворим або запобігти загибелі онкологічних хворих більш ніж на 5%. Економічний ефект склав в 1980 р 216,5 млн. Р. [Мерабішвілі В. М. та ін., 1983].

Найважливішим фактором зростання ефективності охорони здоров`я і її окремих галузей, в тому числі і онкологічної служби, є докорінне поліпшення організації управління на основі оптимального поєднання економічних і адміністративних методів. Раціональне управління вимагає збільшення кількості інформації з найрізноманітніших параметрами. Створилися певні труднощі і в управлінні онкологічною службою. Головні з них - обмежений обсяг інформації про хворих на злоякісні новоутворення (в межах неодноразово скорочуваних в останні роки двох вкрай обмежених в обсязі звітних форм) і низька якість таких даних, наведених вручну, що було встановлено на різних територіях країни при переході на автоматизовану обробку даних . XXVII з`їзд КПРС поставив однією з головних завдань 12-ї п`ятирічки широку електронізації. Тільки в промисловості намічено ввести близько 5 тис. Автоматизованих систем управління виробництвом. Раціональне використання за допомогою ЕОМ інформації про онкологічних хворих, якою володіє кожен онкологічний диспансер країни, може в короткі терміни сприяти різкому поліпшенню роботи всіх ланок протиракової боротьби, забезпечити хворим оптимальні схеми лікування, більшу ефективність реабілітаційних заходів.
Проведений нами раніше аналіз достовірності обліку онкологічних хворих показав, що більш ніж в 35 областях країни облік поставлено погано. Отже, і які подаються за цим територіям дані не можуть служити надійною основою для прийняття раціональних рішень щодо вдосконалення онкологічної допомоги. Однак цілком природно, що на етапі формування і впровадження автоматизованих систем необхідні певні витрати на створення як відповідних програм, так і методологічного забезпечення, що впроваджується. В онкології ця проблема вирішена силами. НДІ онкології та медичної радіології МОЗ БРСР, який створив АСУ онкослужби союзної республіки, і НДІ онкології ім. проф. Н. Н. Петрова МОЗ СРСР, який створив і впровадив у промислову експлуатацію АСУ онкослужби країни.
Розрахунок економічної ефективності експериментальної АСУ онкослужби країни за існуючою методикою [Тимчасова галузева методика ..., 1978] показав, що впровадження системи на 13 територіях забезпечить річний економічний ефект понад 50000 р. В основу розрахунку економічної ефективності АСУ покладена концепція порівняння вартості затвердженого обсягу інформації, одержуваної в автоматизованому режимі і при ручному зведенні. Ми вважаємо, що пропонованої методикою можна оцінити тільки частина економічного ефекту. Адже обсяг вихідних таблиць при необхідності може бути збільшений в кілька разів і, крім того, було б практично неможливо проводити вручну розробку даних для формування декількох мільйонів графоклеток таблиць, багато з яких є тільки основою для розрахунку показників. Таким чином, ефективність автоматизованих інформаційних систем не може бути оцінена тільки простий економіей- в багатьох випадках без ЕОМ взагалі неможливо ставити великі проблеми. Важливим є і та обставина, що застосування ЕОМ впливає безпосередньо на підвищення якості вихідної інформації, так як використання ЕОМ можливо тільки в умовах високоорганізованого виробництва.
Надалі можна очікувати істотного здешевлення використання ЕОМ за рахунок стандартних програм і зниження витрат на програмування, особливо для периферійних онкологічних установ.

Незалежно від форми пухлини сукупна оцінка витрат на онкологічне захворювання складається з ряду загальних елементів, куди входять: оцінка витрат на онкологічний компонент щорічної диспансеризації (включаючи популяційний скринінг), лікування, диспансерний нагляд і повторне лікування онкологічних хворих, їх інвалідизацію та реабілітацію.
Економічні витрати, пов`язані із захворюванням на злоякісну пухлину, можуть бути обчислені за методикою, запропонованою В. А. Евдаковим (1978) і модифікованої нами.
Справжня методика представлена в спрощеному варіанті, так як враховуються тільки прямі (поточні) витрати. Вона може бути використана за умови, що порівняння з результатами підрахунків за іншою методикою буде проведено на тих же підставах (т. Е. З урахуванням тільки прямих витрат). Значною мірою ця формула призначена для лікарів і наукових співробітників в процесі початкового етапу оцінки вартості розроблюваних методів протиракової боротьби. Разом з тим застосування цієї методики не може бути рекомендовано при виконанні спеціальних досліджень в області економіки охорони здоров`я. В останньому випадку повинні бути враховані всі види витрат (капітальні вкладення і поточні витрати і т. Д.), В тому числі коефіцієнт дисконтування.
Обчислення загальної суми витрат на хворого зі злоякісним новоутворенням дозволяє підійти до розробки питань ефективності використання коштів, що виділяються з державного бюджету на забезпечення роботи кожної ланки протиракової боротьби.
Масові профілактичні заходи. спрямовані на раннє виявлення пухлинних і передпухлинних захворювань, мають першорядне значення. Чи не торкаючись в деталях тієї обставини, що самі поняття раннього виявлення та початкових форм злоякісних пухлин все ще недостатньо чітко детерміновані, можна в якості робочої концепції виходити з положення про те, що якщо дійсно виявляється локалізована пухлина і існуючі методи лікування виявляються адекватними, то тривалість життя онкологічного хворого наближається до її природної тривалості, як якщо б злоякісного новоутворення не було взагалі [Березкін Д. П .. Двойрін В. В., 1983].
Як справедливо вказує В. Ф. Семіглазов (1985), в останні роки для виявлення ряду форм злоякісних пухлин все ширше впроваджується популяційний скринінг.

ТАБЛИЦЯ 21. Відомості, необхідні для розрахунку економічних витрат в охороні здоров`я

Необхідність активного виявлення пухлинних і передпухлинних захворювань очевидна, так як при існуючих лікувальних підходах тільки виявлення раку в ранніх фазах може з`явитися ефективним заходом зниження смертності в найближчі роки після лікування хворого. Одночасно активне виявлення і диспансеризація хворих з передпухлинними захворюваннями значною мірою вирішують питання профілактики злоякісних новоутворень. Для визначення соціально-економічної ефективності масових профілактичних обстежень практично здорового населення з метою виявлення осіб, які мають скриті пухлинні і передпухлинні захворювання, необхідно враховувати, що популяція, на яку спрямована процедура скринінгу, складається головним чином з людей, які не страждають досліджуваним захворюванням. У більшості скринінгових програм пропорція хворих (поширеність), як правило, становить не більше декількох часток відсотка [Дятченко О. Т., 1982].
Як відомо, перший етап популяційного скринінгу є відбір і формування контингентів осіб, які підлягають подальшому поглибленому лікарському і інструментально-лабораторного обстеження, і осіб, які в силу поєднання ряду факторів можуть бути віднесені до групи високого ризику захворювання і підлягають регулярному диспансерному спостереженню. За попередніми підрахунками, заснованим на багаторічних дослідженнях, популяційний скринінг як перший етап онкологічного компонента диспансеризації здорового населення повинен охопити понад 100 млн. Чоловік у віці старше 30 років. Одним з найбільш поширених методів скринінгу для виявлення пухлинних і передпухлинних захворювань вісцеральних локалізацій є в даний час анкетне опитування [Кожевников С. Ю., Дятченко О. Т., 1983].
Підсумком багаторічних досліджень НДІ онкології ім. проф. Н. Н. Петрова є розробка методики проведення онкологічного компонента масових профілактичних оглядів різних контингентів населення. Вона заснована на створенні анкети, яка дозволяє на першому етапі проведення профілактичних оглядів відібрати із загального контингенту заповнили анкету осіб, які потребують поглибленому цілеспрямованому лікарському і лабораторноінструментальном обстеженні. Максимальна повнота і якість такого відбору безсумнівні, так як вони досягаються за допомогою спеціально розроблених уніфікованих схем обстеження, отриманих шляхом математичного моделювання на ЕОМ. Запропонована методика є перспектівной- при випробуванні в Ленінградській і Новгородській областях вона дозволила обмежити число осіб для лікарського огляду до 23,4% і інструментально-лабора гірського обстеження до 10,8% від загального числа опитаних, підвищила Виявлення передпухлинних захворювань до 3,4% і злоякісних новоутворень - до 0,12% [Дятченко О. Т., 1983].
Наводимо приклад розрахунку прямих витрат на проведення лікарського і інструментально-лабораторного обстеження населення в умовах сільської місцевості (Ленінградська і Новгородська області) [Кожевников С. Ю. і ін., 1983].
Зіставлення витрат на проведення різних форм профілактичних оглядів дозволяє вибрати найбільш ефективні з них не тільки в медичному, але і в соціально-економічному аспекті. При розрахунку вартості лабораторних, рентгенологічних і ендоскопічних досліджень враховувалися методичні підходи, описані в роботах Б. М. Шубіна і співавт., Г. П. Кочетовой і Ю. Д. Васильєва (1982).

При оцінці вартості лабораторних досліджень, що проводяться при профілактичних оглядах, використовувалися витрати за рік по клінічної

лабораторії та обсяг роботи лабораторії (в годинах).
Час, необхідний для виконання лабораторних досліджень, регламентується наказом міністра охорони здоров`я СРСР № 386 від 18.05.73 р «Про затвердження розрахункових норм часу на лабораторні та клініко-діагностичні аналізи».
У витрати по клінічної лабораторії включалися: 1) зарплата персоналу-2) нарахування на зарплату;

1. витрати на хімічні реактиви;
2. витрати на господарські потреби (канцелярські витрати, витрати на опалення, освітлення, водопостачання, поточний ремонт і т. п.) - 5) амортизація медичного та лабораторного обладнання-6) амортизація меблів і господарського інвентарю.

ТАБЛИЦЯ 22. Вартість основних лабораторних досліджень (р.) *

* Кожевников С. Ю. і ін., 1982.

ТАБЛІЦА23. Вартість рентгенологічних досліджень (р.) *

* Кожевников С. Ю. і ін., 1983.

На проведення масових профілактичних оглядів за розробленою методикою всього контингенту населення сільської місцевості фактично було витрачено 2226,62 р.
Отже, вартість профілактичного огляду 1 людину в середньому склала 0,92 р. При проведенні профілактичних оглядів всього було виявлено 286 захворювань шлунково-кишкового тракту (з них 82 передпухлинних). Вартість виявлення 1 захворювання дорівнювала 7,79 р., 1 передпухлинного захворювання - 27,15 р. Масив в 2418 спостережень є недостатньо репрезентативним для оцінки її виявлення злоякісних новоутворень шлунково-кишкового тракту, тому вартість детекції 1 захворювання на рак ми не розраховували.
Розроблена методика проведення профілактичних оглядів передбачає спрямування значної кількості осіб на обстеження, минаючи первинний лікарський огляд. За рахунок цього загальні витрати можуть бути скорочені з 2226,62 до 1604,02 р., А на 1 людину - з 0,92 до 0,66 р.
При визначенні витрат на проведення профілактичних оглядів розраховувалася вартість лише виконаних лабораторно-інструментальних досліджень. Разом з тим частина осіб ухилилася від обстеження в силу тих чи інших причин.
Якщо припустити, що всі особи, призначені на обстеження, пройшли його, то справжня вартість профілактичного огляду 1 людини дорівнювала б 0,79 р. Якби масові профілактичні огляди проводилися традиційними методами, то загальна вартість профілактичних оглядів дорівнювала б 4223,29 р. У цю суму увійшли витрати: I) на санітарно-освітню роботу (23,45 р.) - 2) на первинний лікарський прийом, який пройшли б 2418 чоловік (2659,80 грн.) - 3) на інструментально-лабораторні дослідження (одна тисяча двісті дев`яносто дев`ять , 14 р.) - 4) на вторинний лікарський прийом (240,90 грн.).
Вартість огляду 1 людину в середньому дорівнювала б 1,75 р., 1 виявленого захворювання - 14,77 р., 1 передпухлинного захворювання - 51,50 р.
Отримані дані свідчать про реальну можливість скорочення витрат при проведенні онкологічного компонента масових профілактичних оглядів з використанням запропонованої методики в 2 рази. Економічний ефект від впровадження методики становить 83 000 р. на 100 тис. оглянутих осіб.
Поряд зі зменшенням витрат безпосередньо на проведення профілактичних оглядів з використанням анкет за розробленою методикою виходить додатковий економічний ефект за рахунок виявлення онкологічних захворювань на більш ранніх стадіях розвитку.
Економічна ефективність диспансеризації населення з метою виявлення передпухлинних захворювань і злоякісних новоутворень зовнішніх локалізацій може бути проілюстрована на прикладі огляду контингентів жінок у віці старше 30 років з метою виявлення пухлинних і передпухлинних захворювань шийки матки.
Активне виявлення передпухлинних та пухлинних захворювань цієї локалізації засноване на простому, широкодоступними, ефективному в медичному відношенні і дешевому цитологічному скринінг-метод.
Так, дослідження Б. М. Шубіна і співавт. (1981) і В. М. Рутгайзера і співавт. (1983) показують, що обстеження 1 жінки в умовах оглядового кабінету складає 1,0-1,06 р. Витрати на виявлення 1 захворювання на рак коливаються від 765 до 783 р. При цьому авторами враховувалися (в розрахунку на 1 обстежених жінок): заробітна плата персоналу оглядових кабінетов- річний знос основного обладнання (вартість основного обладнання, розділена на середній термін його служби) - річний знос додаткового обладнання (визначається таким же методом, як знос основних фондів ) - витрата медікаментов- господарські витрати (білизна та інше) - середня плата за приміщення.
Переходячи до оцінки лікування онкологічних хворих, необхідно відзначити, що вартість лікування в значній мірі визначається стадією процесу, характером лікування і наявністю ускладнень. Це тим більш важливо, що в загальній сумі втрат від злоякісних новоутворень велика частина витрат припадає на лікування хворих в стаціонарі. Витрати на лікування 1 хворого в стаціонарі визначаються множенням вартості 1 ліжко-дня на середню тривалість лікування хворого (див. Табл. 26).
Г. А. Попов (1976) пропонує витрати на утримання ліжко-дня в стаціонарі визначати в зв`язку з поточними витратами і матеріалопотребленія, т. Е. Споживанням якоїсь частини капіталовкладень.

ТАБЛИЦЬ А 24. Тривалість лікування в стаціонарі хворих із злоякісними новоутвореннями основних локалізацій в залежності від стадії процесу і наявності ускладнень *