Основні офтальмологічні синдроми - психотропна терапія і орган зору
Відео: Лікування захворювань очей
глава 8
ОСНОВНІ ОФТАЛЬМОЛОГІЧНІ синдроми, ВНАСЛІДОК психотропних препаратів
Поліморфізм клінічної симптоматики лікарської патології органу зору, викликаної психотропними препаратами, ми спробували узагальнити, виділивши основні офтальмологічні синдроми.
Алергічні ураження очей. З психотропних засобів алергічну реакцію частіше викликають нейролептики, рідше - транквілізатори і антидепресанти.
Аміназіновий дерматит і блефарокон`юнктівіт розвиваються у хворих, які тривалий час отримують препарат, і у персоналу психіатричних стаціонарів. Алергічний кон`юнктивіт зустрічається при лікуванні резерпіном, диазепамом, пантогамом. При певних умовах може виникнути алергічний кератит (в разі, описаному В. А. Єфет, кератит при терапії Лібріум розвинувся на оці з васкуляризированной птерігіума). До фотоалергічні реакції можна віднести аміназіновую епітеліальну кератопатію: високі дози препарату створюють підвищену чутливість епітелію рогівки до ультрафіолетових променів.
Лікування - усунення сенсибілізуючої лікарського препарату, антиалергічна терапія. Є дані про антигістамінні лікувальний ефект 0,05% розчину антидепресанту іміпраміну при алергічних кон`юнктивітах.
Синдром «сухого ока», або сухого кератокон`юнктивіту включає власне 2 синдрому: сухості кон`юнктиви і кератокон`юнктивіт, який представляє собою ускладнення першого. Гіпофункцію слізної залози викликають трициклічніантидепресанти, транквілізатор амизил, в меншій мірі антидепресанти - інгібітори МАО (крім нуредал), бензодіазепіновие транквілізатори, а також коректори. Сухий кон`юнктивіт розвивається в перші тижні терапії, його легка форма безпечна і не залишає сліду. Виражені прояви синдрому з ураженням рогівки рідкісні, вони вимагають скасування препарату і спеціальної терапії. Ми спостерігали лише поодинокі випадки кератокон`юнктивіту серед кількох тисяч пацієнтів похилого та старечого віку, які приймали трициклічні антидепресанти. Це пояснюється низькими дозами препаратів, що застосовуються в нашій клініці у даного контингенту хворих.
Поразка заломлюючих середовищ ока. Серед уражень заломлюючих середовищ ока виділяється специфічний «шкірно-очний синдром». Він виражається в патологічній пігментації заломлюючих середовищ ока (рогівки і кришталика) і відкритих сонячного світла поверхонь кон`юнктиви і шкіри обличчя, а також рук. Його поява у хворого обумовлено тривалим лікуванням високими дозами аминазина. В окремих випадках його спостерігали при застосуванні інших нейролептиків - пропазин і трифтазина. Пігментація шкіри повік і кон`юнктиви без поразки рогівки і кришталика зустрічається при тривалій терапії піперидинового нейролептиком тіоридазином.
Крім аміназіновой пігментації рогівки і кришталика і алергічного кератиту, відомі такі зміни заломлюючих середовищ ока, спричинені психотропними препаратами: освіта літієвий депо в роговіце- розвиток бутірофенонового капсулярних катаракт- експериментальний ліпідоз кришталиків під дією трициклічних антідепрессантов- прогресування початковій старечої катаракти на тлі літієвої терапії.
Зрачковие розлади. Більшість психотропних препаратів змінюють діаметр зіниць і уповільнюють зрачковие реакції. Ступінь миоза і мидриаза залежить від вираженості сімпатікотропних або царасімпатікотропних властивостей препарату. Бутірофенонового нейролептики (особливо галоперидол) нерідко викликають анізокорія.
Міоз поєднується зі спазмом акомодації і зниженням її обсягу (аміназин, лепонекс) або не пов`язаний з акомодацією (резерпін). Мідріаз зазвичай поєднується з парезом акомодації (трициклічніантидепресанти, амизил і ін.).
Зрачковие розлади транзиторні, не вимагають корекції. Міоз у хворих з початковою старечої катарактою може призводити до зниження гостроти зору, мідріаз в сонячний день викликає відчуття осліплення. В останньому випадку рекомендуються затемнені окуляри.
Рефракційно-акомодаційні синдром включає в себе розлад акомодації і зміна рефракції очей.
Цилиарная м`яз иннервируется волокнами вегетативної нервової системи, тому парасимпатолитический, антихолінергічні речовини - антагоністи ацетилхоліну розслаблюють акомодацію (циклоплегічні ефект), а парасімпатоміметіческіе речовини її підсилюють (спазм акомодації). Цей процес поєднується зі зміною ширини зіниць: парез акомодації - з мідріазом, а її спазм - з миозом [Аветисов Е. С., Шаповалов С. Л, 1976].
Найбільш поширене побічна дія психотропної терапії - парез акомодації, він відзначається при лікуванні усіма препаратами, що мають антихолінергічні властивості: трициклічнимиантидепресантами, транквілізатором амізілом, в слабкому ступені - транквілізаторами бензодіазепінового ряду і антидепресантами з групи інгібіторів МАО. Практично парез акомодації розвивається і при нейролептической терапії, так як лікування більшістю нейролептиків супроводжується застосуванням коректорів для профілактики побічної екстрапірамідного дії, а все коректори - сильні холінолітики. Холінолітичну дію коректорів зазвичай більш виражено, ніж холіноміметичну - нейролептиків, і перекриває його.
При парезі акомодації найближча точка ясного зору відсувається від ока. У зв`язку з цим хворі не можуть читати, виконувати роботу на близькій відстані.
Спазм акомодації виникає на тлі психотропної терапії значно рідше, ніж парез. Його викликають нейролептики - бутирофенони, перш за все галоперидол, менше - аміназин та бензодіазепіновие транквілізатори.
Спазм акомодації призводить до посилення міопії у осіб з міопічний рефракцією і розвитку помилкової міопії у хворих емметропіей і гиперметропией.
Зменшення обсягу акомодації без зміщення найближчої точки ясного зору, т. Е. Без розвитку спазму або парезу циліарного м`яза відзначається у частини хворих, які отримують солі літію і нейролептик дібензодіазепінового ряду-лепонекс. Воно може бути безсимптомним і виявлятися тільки при спеціальному обстеженні, але в частині випадків супроводжується скаргами на зниження зору вдалину і зблизька, труднощі перекладу погляду з одного об`єкта на інший при різній їх віддаленості від очей.
Зовсім інший механізм зміни рефракції очей - гостра транзиторна міопія, пов`язана з порушенням гідратації кришталика. З психотропних засобів її викликають тільки фенотіазинові нейролептики пиперазинового ряду - тріфтазін, фторфеназін і ін.
Розлади акомодації безпечні для хворих. Як правило, вони безслідно зникають через 2-3 тижнів лікування, за тих же дозах препаратів. У ряді випадків парез акомодації вимагає зміни очкової корекції. Спазм акомодації знімається циклоплегічні засобами, корекція помилковою міопії негативними лінзами не допускається (як і гострої транзиторною міопії).
Розлади акомодації можуть маскувати інші, серйозні побічні ефекти і ускладнення лікарської терапії з боку очей: ураження сітківки, зорових нервів, судинні розлади, зміни зорового шляху.
поразка сітківки психотропними препаратами виражається в токсичної ретинопатії і порушенні ретінального кровообігу.
З психотропних засобів до ретінотоксіческім відносяться тільки фенотіазинові нейролептики, що мають піперидинового бічний ланцюг в ядрі молекули. З що застосовуються в даний час препаратів до цієї групи належить тиоридазин (Меллер, сонапакс). Поразка сітківки протікає по типу гострого або хронічного дистрофічного процесу з незворотнім в ряді випадків зниженням зорових функцій.
Фенотіазинові нейролептики з іншою будовою бічного ланцюга ядра молекули і багато психотропні препарати інших груп (транквілізатори, антидепресанти) також є поліциклічні сполуки, яким властива інтенсивна акумуляція в судинній оболонці ока. Ряд авторів відносять такі препарати до потенційно ретінотоксіческім.
Судинні розлади в сітківці з вторинним пошкодженням її тканини можуть бути викликані лікарськими препаратами, активно впливають на загальну і регіонарну церебральну і ретинальна гемодинаміку. Так, все нейролептики в різному ступені знижують тиск в очній артерії, не завжди паралельно зі зниженням загального артеріального тиску. Антидепресанти, як трициклічні, так і інгібітори МАО, навпаки, підвищують його.
При загальній та церебральної артеріальної гіпертензії зниження тиску в очній артерії - позитивний ефект нейролептической терапії, що запобігає розвитку судинних ускладнень в сітківці. Однак падіння регіонарного тиску при його невисоких вихідних цифрах може негативно позначитися на кровопостачанні сітківки та зорового нерва, привести до зниження зорових функцій при ряді захворювань очей.
При атеросклеротичному зміні стінки артерій і при іншій судинної патології цей процес може ускладнитися крововиливами в сітківку, тромбозом вен. Такі порушення кровообігу отримані в експерименті і спостерігалися в клініці при лікуванні антидепресантами обох груп. Описано також поодинокі випадки тромбозу ретінальних судин при лікуванні резерпіном, що викликає церебральну гіпотензію.
Підводячи підсумок по опису дії психотропних препаратів на сітківку, необхідно відзначити позитивний антигіпоксичний ефект оксибутират натрію і встановлене реоофтальмографіческі в експерименті поліпшення кровопостачання під дією нормотімікі оксибутират літію.
Синдром токсичної амбліопії (токсичного ретробульбарного невриту) - Поразка папілломакулярного пучка волокон зорового нерва, протікає з розвитком центральної або центроцекальной скотоми і може привести до часткової або повної атрофії зорового нерва. Як і токсична ретинопатія, цей синдром відноситься до найбільш серйозних ускладнень психотропної терапії. Він розвивається тільки під дією антидепресантів - інгібіторів МАО.
Синдром змін внутрішньоочного тиску. Дія психофармакологических агентів на офтальмотонус здійснюється 2 шляхами: центральним, через підкіркові
відділи головного мозку, перш за все гіпоталамус, і локальним впливом на шляху відтоку.
Центральний шлях - нейрогуморальна регуляція продукції водянистої вологи, яка здійснюється в циліарного тілі. Значне збільшення утворення водянистої вологи, мабуть, лежить в основі підвищення внутрішньоочного тиску при прийомі психомоторних стимуляторів - фенамина і кофеїну, хоча механізм їх дії на офтальмотонус повністю не вивчений.
Продукція камерної вологи зменшується під дією нейролептиків. Цей механізм детально досліджений щодо аміназину: препарат знижує продукцію водянистої вологи, не змінюючи її відтік, що призводить до залежному від дози гіпотензивним ефекту. Аналогічні дані отримані нами у хворих, які приймають лепонекс. Слабко виражена і не постійно гіпотензивну дію резерпіну.
Зниження продукції камерної вологи під впливом нейролептиків - результат гноблення адренореактівних систем гіпоталамуса і ретикулярної формації, зниження їх чутливості до норадреналіну [Нестеров А. П. та ін., 1974 Машковський М. Д., 1984]. Таким же гіпотензивну дію на око відрізняються транквілізатори- похідні пропандиола (мепротан) і бензодіазепіну (феназепам, сибазон), ступінь зниження внутрішньоочного тиску під їх впливом визначається вихідним офтальмотонусом і станом ЦНС.
Локальне, периферичну дію психотропних препаратів на шляху відтоку внутрішньоочної рідини залежить від їх сімпатікотропного або парасімпатікотропного впливу на циліарного м`яз і м`язи райдужної оболонки.
Парасімпатікотропние речовини викликають міоз, при цьому строма райдужки і пов`язана з нею трабекула натягуються, склеральним синус і межтрабекулярних простору розширюються, відтік водянистої вологи полегшується.
А. П. Нестеров (1984) на підставі ряду спостережень довів, що розширення зіниці також може призводити до збільшення просвіту склеральним синуса і трабекулярних щілин і полегшення відтоку, так як при скороченні дилататора зіниці циліарного м`яз зміщується досередини, натягується сама і натягує трабекулу. Симпатична і парасимпатична нервові системи діють в даному випадку як синергісти. Таке периферичну дію лікарські засоби з холинолитическими властивостями, в тому числі і ряд психотропних препаратів, надають на очі з широким кутом передньої камери.
При певних анатомічних умовах - вузькому вугіллі передньої камери, передньому прикріплення райдужної оболонки і задньому положенні склеральним синуса розширення зіниці може привести до закриття кута прикореневій складкою або випнутих вперед коренем райдужки з повною блокадою відтоку водянистої вологи [Нестеров А. П., Батманів Ю. Е ., 1971]. Такий механізм розвитку глаукоми, клінічна картина якої залежить від ступеня блокади кута передньої камери. З віком кришталики збільшуються в обсязі, і очі з анатомічним нахилом до закритокутовійглаукомі стають все більш і більш схильними до блокаді кута і розвитку гострого нападу. Для цього достатньо самого незначного фактора, в тому числі і антихолінергічної дії лікарських засобів при спільному застосуванні.
У світлі цих даних ми вважаємо за можливе пояснити неоднозначний вплив психотропних препаратів з холинолитическими властивостями на внутрішньоочний тиск. Трициклічніантидепресанти имизин, амітриптилін і фторацізін, антидепресанти (інгібітори МАО) феніпразін і іпроніазід, транквілізатор амизил і бензодіазепіновие транквілізатори не змінюють офтальмотонус, а, за деякими даними, навіть кілька знижують його в очах з широким кутом передньої камери. Провокація глаукоми цими психотропними засобами можлива тільки у осіб з вузьким кутом передньої камери (відносно рідко зустрічається особливістю будови очного яблука), що і пояснює незначну небезпеку терапії антидепресантами.
Про заходи профілактики провокації глаукоми трициклічнимиантидепресантами (найбільш сильні холінолітики з психотропних препаратів) немає єдиної думки. Деякі автори рекомендують проводити гоніоскопію всім пацієнтам перед початком терапії для виявлення осіб з вузьким кутом передньої камери. Інші вважають, що ризик провокації глаукоми трициклічнимиантидепресантами нікчемний через рідкість вузького кута - не вище, ніж у загальній популяції. Відкидаючи обидві позиції як крайні, ми визнаємо доцільність виділення групи пацієнтів підвищеного ризику по закритокутовійглаукомі, які підлягають спеціальному обстеженню до лікування. До них ми відносимо осіб старше 40 років з гиперметропией, так як саме в гіперметропіческій очах, що відрізняються великою товщиною кришталика і дрібної передньою камерою, частіше буває вузький кут і існує небезпека провокації глаукоми. Цим пацієнтам перед початком терапії препаратами антихолінергічної дії ми проводимо гоніоскопію або визначаємо ширину кута передньої камери одним з спрощених способів. Дуже вузький і щельовідні кут є абсолютне протипоказання до леченію- хворим призначають препарати інших груп, що не володіють холинолитическими властивостями. При помірному звуженні кута можливий індивідуальний підхід: призначення трициклічнихантидепресантів в невеликих дозах після тонометріческого проби на тлі міотичної і загальної гіпотензивної терапії під строгим контролем офтальмолога.
Порушення рухів очей і вік. Розлади рухів повік та очних яблук під впливом психотропних препаратів пов`язані з їх токсичною дією на різні відділи рефлекторної дуги. Парез кругового м`яза ока викликає розширення очної щілини (трициклічніантидепресанти, бензодіазепіновие транквілізатори), парез леватора верхньої повіки-птоз (резерпін, аміназін), парези очних м`язів - диплопію, ослаблення конвергенції, порушення фузії, в більш виражених випадках - косоокість (нейролептики, транквілізатори ). Найбільш часті окорухові розлади при нейролептической терапії - окулогірні кризи, особливо виражені при застосуванні піперазинове похідних фенотіазинового ряду (див. Главу 4). Бензодіазепінові транквілізатори викликають ністагм, який є наслідком їх впливу на вестибулярний апарат. Вони ж знижують швидкість рухів очних яблук, що пов`язують з дією препаратів на підкіркові структури головного мозку.
Окулогірні кризи, що поєднуються зазвичай з дискінезії інших груп м`язів, вимагають спеціального лікування. Інші порушення рухів повік та очних яблук зазвичай проходять при припиненні терапії або зниження дози психотропних препаратів.
Нейроофтальмологіческая синдроми. Важка інтоксикація ЦНС препаратами літію може супроводжуватися розвитком застійних дисків зорових нервів. Ретробульбарний токсичний неврит (синдром токсичного амбліопії), викликаний антидепресантами з групи інгібіторів МАО, нерідко виявляється першим проявом інтоксикації ЦНС.
Два випадки судинного Нейроофтальмологіческая синдрому з ураженням зорового шляху на різних рівнях ми спостерігали при лікуванні трициклічними антидепресантами.
Психотропні препарати впливають на межсінаптіческой зв`язку і змінюють швидкість передачі нервових імпульсів по зоровому шляху: нейролептики і транквілізатори її знижують, психостимулятори - підвищують.
Зорові галюцинації при прийомі псіходізлептіков і великих доз нейролептиків і транквілізаторів - прояв дії препаратів на центральний відділ зорового аналізатора.
Офтальмоендокрінние синдроми можуть розвинутися на тлі лікування солями літію і проявитися ендокринних екзофтальмом або набряком повік і кон`юнктиви без екзофтальму.
Таким чином, серед побічних офтальмологічних ефектів психотропної терапії є як специфічні для одного препарату (або однієї групи препаратів) зміни (аміназіновая пігментація рогівки або кришталика, Меллеріловая ретинопатія, феніпразіновая амблиопия, літієвий екзофтальм), так і симптоматика, подібна для дії ряду лікарських засобів ( алергічні реакції, розлади акомодації, розвиток катаракти, зміна внутрішньоочного тиску та ін.). Хворі зазвичай знаходяться на комплексної психотропної терапії, отримуючи одночасно кілька психотропних препаратів, як східних, так і протилежних за основним та побічної дії. У зв`язку з цим у ряді випадків зміни органу зору можна пов`язати з побічним впливом того чи іншого препарату лише може бути.
