Синдром. Констеляція. Діагноз - перитоніт

Відео: Неправильний діагноз став причиною загибелі трирічного дитини

Відео: POST CHOLECYSTECTOMY SYNDROME Cystic duct remnant calculi-BD stone

СИНДРОМ. Констеляції. ДІАГНОЗ
Викладаючи основні принципи побудови діагнозу, ми визначили значення таких чинників, як оцінку загального стану, місцевих змін, анамнезу і прогнозу. Далі ми зупинилися на тому, як допоміжні лабораторні методи отримання інформації сприяють глибшому розкриттю кожного з цих факторів і цим можливо більш раннього встановлення діагнозу. Здавалося б все, і можна переходити до викладу клінічного матеріалу, щоб показати, як застосування перелічених принципів допомагає визначити фазу перитоніту і вибрати оптимальний варіант лікування.
Однак, намагаючись проаналізувати застосовуваний нами спосіб встановлення діагнозу, так би мовити, творчу лабораторію лікаря, ми відчули незадоволеність. Очевидно, що нам, як і кожному лікарю, котрий володіє деяким клінічним досвідом, доводиться використовувати отриману інформацію не як просту суму окремих складових. Найкраще думка, яку ми хочемо тут висловити, була сформульована кілька тисяч років тому і дійшла до нас у вигляді таблички, на якій було позначено: 1 + 1 = 2 + х. Інакше кажучи, два фактора в з`єднанні дають ще якусь додаткову інформацію, яка визначається не тільки їх величиною, а й їх взаємним розташуванням. Користуючись сучасною мовою, можна сказати, що якщо кожен фактор прийняти за вектор багатовимірного простору, то шукана область даного діагнозу визначається не тільки абсолютною величиною векторів, а й їх просторовим розташуванням. Але і цього мало. Вага кожного симптому, т. Е. Величина вектора, також є величиною змінною і залежить від того, в якому зв`язку він знаходиться з іншими симптомами. Так, висока лейкоцитарна реакція, що зустрічається при різних патологічних процесах і тому сама по собі не має значної ваги, в поєднанні з місцевими симптомами подразнення очеревини і характерним анамнезом набуває інформативність у встановленні діагнозу «перитоніт». Цей найпростіший і загальновідомий приклад може служити елементарної моделлю встановлення діагнозу за сумарним значенням певного поєднання ознак. Саме за таким принципом побудовані всі розділи, що стосуються диференціального діагнозу в будь-якому медичному підручнику і керівництві.
Подібно до того як виявлені Пуазейль закономірності гемодинаміки лягли в основу загальної теорії гідродинаміки, принципи встановлення медичного діагнозу, що народилися ще в глибоку давнину, не тільки зберігаються в медицині до нашого часу, але і стали основою бурхливого розвитку останні десятиліття напрямки в науці і техніці. Сумарна оцінка симптомів з їх вагами і векторами, що лежить в основі діагностики стану будь-якого технічного процесу, являє велику наукову задачу, і вузькою, найменш розвиненою частиною цього завдання, як це не здається парадоксальним, є породила її медична діагностика захворювань і станів організму.
Але машинна діагностика захворювань, т. Е. Та, яка вирішується за допомогою електронно-обчислювальних машин, це майбутнє. Що ж являє собою цей медичної діагностики? Які методи лежать в її основі?
Розглянемо це на прикладі перитоніту.
Симптоматика перитоніту як ускладнення гострих хірургічних захворювань або травми черевної порожнини настільки ж заплутана, як і клінічна картина самого захворювання. Навіть невеликий індивідуальний досвід лікувальної роботи в умовах невідкладної хірургічної допомоги призводить лікаря до переконання, що в ряді випадків клінічна картина не відповідає ступеню морфологічних змін і, навпаки, морфологічні зміни можуть бути слабо виражені або на око не виражені взагалі, в той час як симптоматика захворювання представляється дуже яскравою.
Контрасти цього плану не перестають вражати уяву навіть досвідчених лікарів. Можливість невідповідності або відсутності паралелізму між симптоматикою і морфологічними змінами загальновідома і незаперечна. Вона покоїться на фактах і є головною причиною діагностичних помилок, які все ще зустрічаються в повсякденній практиці лікувальних установ і поліклінік.
Випадки, коли симптоматика випереджає морфологічні зміни в органах, спостерігаються значно рідше, ніж зворотне. Прикладом цього роду може служити яскрава клінічна картина при починається тромбозі основного мезентериального стовбура, коли під час операції хірург не спостерігає в тонкій кишці видимих змін: перистальтика кишкових петель під його руками зберігається, колір кишки природний, судини пульсують чітко, хоча через кілька годин після операції виникає некроз тонкої кишки.
Набагато частіше загальна реакція організму запізнюється, відстає від структурних змін в осередку ураження, і це зрозуміло, тому що для формування загальної симптоматичної реакції потрібен час. Проте кожне гостре хірургічне захворювання зазвичай розвивається за своєю стандартною програмою і лише іноді ця реакція втрачає типовість. Саме ця група хворих представляє особливо важливу область діагностики, так як стандартність симптоматики порушується.
Для першої групи хворих, у яких симптоматика розвивається стандартно, існує метод визначення діагнозу по синдрому. Як ми вже говорили, він ґрунтується на поєднанні деяких ознак, сума і співвідношення яких характеризують діагноз з достатньою точністю.
Мабуть, синдром слід вважати надійним, якщо сума входять до нього симптомів дозволяє поставити діагноз з імовірністю, близькою до одиниці. В окремому випадку, коли ця ймовірність досягається при наявності одного симптому, кажуть про симптом, патогномонічних для даного захворювання (патологічна рухливість відламків при переломі трубчастих кісток, розлите роздратування очеревини при перитоніті і т. Д.).
Наявність патогномонічним симптому - аж ніяк не рідкісне явище, але симптом або синдром, патогномонічний для даного захворювання, часто приходить занадто пізно. Очевидно, прав Леріш, який говорить, що хвороба - це трагедія в двох актах, у тому числі перший відбувається в темряві і тому залишається неясним, а другий йде при запалених свічках, коли вже ясно, що відбувається, але нічим не можна допомогти. На жаль, в житті часто доводиться стикатися з випадками, коли оцінка Лериша може здатися навіть оптимістичною. Трагедія продовжує розвиватися в темряві і в другому акті, коли повний клінічний синдром, характерний для перитоніту, так і не з`являється, і світло запалюється вже в секційному залі. Трагедія триває, але відбулася зміна героїв. Тепер їм є лікар на лікувально-контрольної комісії.
Як же надходити в тому випадку, якщо характерного синдрому немає? Яка додаткова інформація може і повинна бути залучена?
Ми переконалися самі і, сподіваємося, переконали читача в тому, що в конкретному випадку встановлення діагнозу «перитоніт» на ранніх етапах його розвитку найважливішим є питання про наявність деструктивного процесу. Однак рішення цього приватного питання спочиває на тому ж принципі набору інформативних ознак, достатніх для вирішення питання з імовірністю, близькою до одиниці. Так, висока лейкоцитарна реакція, що зустрічається при різних патологічних процесах і тому сама по собі не має значної ваги, в поєднанні з місцевими симптомами подразнення очеревини і характерним анамнезом набуває інформативність у встановленні діагнозу «перитоніт». Цей найпростіший і загальновідомий приклад може служити елементарним поступається місце набору лабораторних тестів, про які ми вже писали. І тут повторюється те ж саме: повний набір ознак, безумовно свідчить про наявність деструктивного процесу, як правило, з`являється занадто пізно. І знову виникає питання: де та необхідна і достатня інформація, на основі якої, не роблячи нескінченного числа аналізів, вдалося б поставити діагноз?
Вище на прикладі аналізу ферментної формули лейкоцитів ми показали спосіб, який може бути використаний для вирішення цього завдання. У літературі цей спосіб отримав назву констеляції (сузір`я). В основі констеляції лежить наступна метафора: для того щоб розпізнати сузір`я, важливо знати не стільки силу світіння кожної зірки, скільки характерне їх взаємне розташування. Як тільки виявляється знайома конфігурація, діагноз сузір`я виявляється встановленим.
З наведеного прикладу з ферментної формулою лейкоцитів видно, що в ряді випадків конфігурація «сузір`я» гострого деструктивного процесу може бути встановлена тільки на основі визначення активності ферментів в лейкоцитах. В інших випадках констеляція вимагає включення і таких лабораторних тестів, як визначення амінофераз, сіалових кислот і т. Д.
Нарешті, в найбільш складних випадках, коли для виявлення деструктивного процесу всієї суми лабораторних аналізів виявляється недостатньо, діагноз ставиться лише на основі зіставлення даних констеляції з елементами, складовими клінічний синдром, т. Е. Окремими симптомами. Тут межа між поняттями «синдром» і «констеляція» стирається - по суті ми маємо справу з одним і тим же - сумарною оцінкою симптомів з їх вагами і векторами, незалежно від того, чи є кожен симптом результатом клінічного або біохімічного дослідження.
Нам не хотілося б вступати в термінологічну дискусію. Як правило, вона безнадійна, оскільки терміни ці «зайняті» і вживаються з певним змістом, але хотілося б підкреслити, що, з нашої точки зору, констеляція є біохімічний синдром, а синдром є клінічна констеляція. Справа, мабуть, зовсім не в тому, якими ознаками - біохімічними або клінічними - ми керуємося при встановленні наявності деструктивного процесу або фазиперитоніту, або будь-якого іншого захворювання, а в тому, щоб знайти те мінімальне, необхідне і достатнє число ознак, за якому можна з достовірністю поставити діагноз.
Природно, що число необхідних і достатніх ознак залежить від завдань діагностики. Так, для встановлення наявності гострої деструкції тканин виявляється достатнім той набір ознак, який окреслює всю область деструктивних процесів в багатовимірному просторі. Виділення підпростору, що займає лише деструктивний процес певної локалізації, наприклад в червоподібному відростку, жовчному міхурі і т. Д., Вимагає включення нових симптомів і тестів, а можливо, і виключала окремі фрагменти раніше використаних. Далі, уточнюючи діагноз, т. Е. Ще більше звужуючи область досліджуваного багатовимірного простору для встановлення фази захворювання, ми змушені знайти нове, як правило, більш широке поєднання клінічних і біохімічних, а іноді рентгенологічних і біологічних тестів.
Ми не наводимо тут клінічних прикладів, тому що їх місце в розділах, що характеризують фази розвитку перитоніту, і вкажемо лише, що ця складна задача досі вирішується чисто емпірично. Немає сумніву, що точне визначення питомої ваги кожного симптому і пошук оптимального набору інформативних ознак - це завдання майбутнього, пов`язана з обробкою наявної інформації на електронно-обчислювальних машинах.
В даний час не менш складна обробка за допомогою ще більш складного пристрою, ніж машина, - нашого мозку проводиться щодня біля ліжка хворого у всіх лікувальних установах, причому рішення в більшості навіть головоломних випадків виявляються правильними. Доказ цього хірург отримує негайно по розкритті черевної порожнини. Однак алгоритм цієї обробки часто залишається неясним. Часто-густо досвідчений діагност, керівник клініки, навчальний молодих лікарів, поставивши абсолютно точний діагноз і привівши всі аргументи на його користь, віддає собі звіт в неспроможності своєї аргументації. Він першим відчуває незадоволеність і в якості останнього, вирішального аргументу посилається на свою інтуїцію.
Переможців не судять. Але логіка відступила перед інтуїцією. Тут доречно згадати слова Шеннона про те, що емоція - це те, що рятує людину від ідіотської послідовності счетнорешающего пристрою. Справді, тут ми маємо блискучий приклад евристичного рішення, яке відрізняється від перебору можливих варіантів не тільки швидкістю (що важливо біля ліжка хворого, бо патологічний процес іноді розвивається в темпі катастрофи), а й майже неймовірною в обмеженому відрізку часу точністю прийнятого рішення.
Але, сама по собі, інтуїція ненадійна, і не тільки тому, що вона може підвести навіть найталановитішого лікаря, але головним чином тому, що вона - доля небагатьох, а інших способів її передачі, ніж формалізація алгоритму прийнятого рішення, не існує. Чи можна спробувати сформулювати алгоритм встановлення діагнозу сьогодні? Мабуть, можна, і щодо перитоніту ми і намагаємося зробити це в нашій книзі. Але чи означає це, що в книзі ми зможемо дати необхідні орієнтири для того, щоб поставити діагноз у всіх випадках, коли нам самим вдається це зробити? Інакше кажучи, чи зможемо ми формалізувати алгоритм власною інтуїцією? Залишаючи осторонь оцінку якості останньої, ми з жалем все ж змушені відповісти на це питання негативно.
Нам видається, що в основі лікарської інтуїції лежить розпізнавання образу стану хворого на основі звірення його з образами, що відклалися в пам`яті лікаря в результаті накопичення індивідуального досвіду і знань. Немає необхідності доводити, що проблема розпізнавання образу- одна з центральних проблем кібернетики - до сих пір не знайшла задовільного рішення навіть в техніці. У ще більшій мірі це відноситься до нейрофізіології, що вивчає принципи розпізнавання образу людським мозком.
Тому говорити про методи створення алгоритмів інтуїтивних рішень щонайменше передчасно. Природно, що в цьому відношенні, даючи всі можливі для нас рекомендації, ми не маємо науково обґрунтованих методів формалізації алгоритму встановлення інтуїтивного діагнозу і тому наводимо лише ті, які нам вдалося усвідомити. Ми віддаємо собі звіт в відомої суб`єктивності оцінок і розуміємо, що єдиним шляхом для усунення помилок сьогодні є подальша математична обробка отриманих даних для виявлення достовірності синдромів, на основі яких проводиться диференційний діагноз.
Як вже говорилося вище, останнє завдання може бути вирішена лише за допомогою планованих експериментів з подальшою обробкою їх результатів на електронно-обчислювальних машинах.
На закінчення ми хочемо повернутися до питання, яке було підняте спочатку. Чи слід для постановки діагнозу використовувати всі тести, розглянуті і не розглянуті в цій книзі, і якщо так, то де межа, на якому потрібно зупинитися? Або чи є шлях, який дозволяє, використовуючи мінімальну кількість досліджень, отримати максимальну інформацію в можливо ранні терміни?
Факти і міркування дозволяють вважати, що такий шлях є і полягає він у застосуванні методів синдрому і констеляції. Використовуючи ці методи, ми знаходимо щось характерне поєднання ознак, інформативність яких визначається не тільки наявністю і вагою певних симптомів, але і їх співвідношенням.