Побудова діагнозу - перитоніт
Відео: MS Office Excel. Урок 18. Приклад аналізу діагностики учнів
Основні принципи побудови діагнозу
Для правильної оцінки стану хворого з гострим хірургічним захворюванням живота необхідно керуватися чотирма джерелами отримання інформації: загальними симптомами, місцевими змінами з боку черевної порожнини, анамнезом і прогнозом.
Під загальними симптомами слід розуміти перш за все оцінку стану хворого. Розглянемо спочатку, як вирішується це завдання.
Часом здається, що досить кинути погляд на обличчя і позу хворого, щоб переконатися у відсутності підстав турбуватися за його доля принаймні в найближчі за цим годинник. Справді, спокійний вираз обличчя, живий, хоча й трохи насторожений погляд, вільна поза в ліжку, рівний повний пульс, вільний ритмічне дихання - все це говорить про те, що в звичайних кореляції функціональних систем організму немає небезпечних збурень. Іншими словами, деструктивний процес ще не дійшов до стадії конфлікту агресивного початку з очеревиною і ситуація може представляти поки лише потенційну загрозу. Навпаки, легке, іноді ледь вловиме збудження, гарячковий блиск очей, сухість у роті, злегка прискорене дихання і пульс, що особливо важливо помітити, якщо температура хворого поки залишається нормальною, - це ознаки початкової інтоксикації, характерні для реактивної фази перитоніту.
Якщо хворий адінамічен і поза його висловлює хіба безсилля, особа змарніле, з запалими очима, гарячковий блиск яких підкреслює навколишнє їх синяву, якщо, нехай навіть при невисокій температурі, мова сухий і обкладений, а постійно облизує хворим губи усіяні тріщинами і як би горять і сохнуть, якщо хворого мучить спрага і ковток чистої води негайно викидається назад, пофарбований коричневим кольором, якщо у хворого частий слабкий пульс і часте дихання, то у лікаря не повинно залишитися сумнівів, що перед ним хворий перитонітом у фазі вираженого токсикозу. Нарешті, якщо до того, що ми перерахували вище, приєднується гробова тиша в черевній порожнині при самому ретельному вислуховуванні стетоскопом, адинамія змінюється прострацією і хворий впадає в сутінковий стан, - у наявності термінальний стан - наслідок перитоніту.
Ми перерахували ряд станів, які можна спостерігати на різних етапах розвитку перитоніту. Очевидно, що в першому випадку стан хворого може бути охарактеризоване як задовільний, у другому і третьому - як середньої тяжкості або тяжкий, в останньому - як украй важкий. При цьому ми використовували тільки дані, що характеризують загальний стан, ще не торкаючись місцевих симптомів з боку черевної порожнини. Вивчення останніх може внести суттєві корективи в загальну оцінку стану.
Уявімо собі, що хворий після декількох днів захворювання вперше оглядається нами і ми бачимо спокійне, але кілька стомлений вираз обличчя, відчуваємо рівний, хоча і прискорений до 90 ударів в хвилину пульс при частоті дихання 18-20 в хвилину, температурі 37,3 ° і артеріальному тиску 110/70 мм рт. ст. Якби не спрага, ми оцінили б стан хворого як відносно задовільний і приступили б до огляду живота без тривоги. Однак уже зовнішній вигляд живота змушує насторожитися. Живіт роздутий, при перкусії визначається рідина в обох латеральних каналах. Передня черевна стінка пружинить при пальпації і разом з тим роздратування очеревини виражено рівномірно, хоча і не різко. Екскурсія діафрагми різко обмежена, якщо не відсутня. Не потрібно мати багаторічного досвіду, щоб з описаної картини винести тверде судження про наявність у хворого стану середньої тяжкості, викликаного розвитком перитоніту.
Отже, тяжкість стану хворого на перитоніт оцінюється як за загальними, так і по місцевих симптомів захворювання. Часто цього досить, але не завжди.
Між мінливими проявами загальної реакції і місцевої симптоматикою при перитоніті існують незліченні переходи і поєднання, які часто розцінюються як невідповідність між морфологічними порушеннями і їх клінічним виразом. Цей повсякденно зустрічається факт лежить в основі пояснення скоєних і скоєних діагностичних помилок, яких, однак, можна було б уникнути, якби вміло і педантично дотримувалися третє і четверте умови, без яких іноді можна правильно оцінити стан хворого. Йдеться про відбір потрібних відомостей з анамнезу і екстраполяції розвитку хвороби.
Необхідно пам`ятати, що огляд хворого - це фотографія лише однієї миті. Насправді гостре захворювання має свою історію розвитку, яка при огляді як би розділяється на минуле і майбутнє: минуле - це анамнез, майбутнє - це прогноз. Тільки вміючи правильно оцінити анамнез і подумки екстраполювати розвиток процесу, лікар зможе з найбільшою точністю оцінити стан хворого.
Вивчення причин смертей від перитоніту в різних лікувальних установах Москви і за її межами свідчить про те, що помилки часто виникають тоді, коли будь-якої зі згаданих джерел отримання інформації ігнорується. Це настільки важлива обставина, що слід розглянути його докладніше. Скористаємося для цього кількома прикладами.
Стан, яке ми описали останнім, належало 45-річному чоловікові міцної статури і відмінного до цього здоров`я. Описаний огляд був проведений 14 / IX 1956 р, через 3 доби від початку хвороби. Однак він поступив в стаціонар напередодні і був оглянутий хірургом після того, як урологи справили інструментальне обстеження сечовивідних шляхів і відкинули діагноз «правобічна ниркова колька».
Що ж побачив черговий хірург напередодні? Хворий скаржився на болі в животі, внизу праворуч, стверджуючи, що, хоча вони і не носять такого різкого характеру, як на початку нападу, все ж протягом останніх 2 днів залишаються досить болісними. Різі і прискорене сечовипускання «пройшли безслідно», але болю не залишали хворого, поведінка його в ліжку було неспокійним: він не знаходив зручного положення. Язик не був сухим, хоча хворому весь час хотілося пити, пульс 80 ударів в хвилину при артеріальному тиску 100/60 мм рт. ст. Дихання вільне, кілька прискорене. Температура 37,8 °. Лейкоцитарна реакція 15 400. Живіт був помірно болючим справа, роздратування очеревини то визначалося, то не визначалася і навіть, як пояснював хірург згодом, скоріше не визначалося. Ці дані привели до спокійної оцінки стану хворого, і повторний огляд був відкладений до ранку.
Черговий хірург прийшов до такого висновку, оскільки не оцінив належним чином попередні події. Насправді сталося наступне. 11 / IX 1956 р виник напад: болі з`явилися під ложечкою, а потім внизу живота і були вельми інтенсивними. Через півгодини хворого вирвало. Перестали відходити гази. Болі знову перемістилися, на цей раз в поперек і з`явилися часті позиви до сечовипускання і різі при сечовипусканні. Дільничний лікар, який відвідав хворого вдома, не вагаючись зупинився на ниркової кольки і ввів хворому наркотик. Однак на наступний день при повторному огляді він побачив, що напад купірувати не вдалося, і направив хворого в урологічне відділення. У приймальному відділенні стаціонару діагноз підтвердили, але при найактивнішій протиспастичних терапії зняти болі не змогли і хворого направили в урологічне відділення.
Якби всі ці дані були правильно оцінені черговим хірургом, він, запідозривши перитоніт, не залишив би хворого без уваги на всю ніч. Вранці, виявивши картину розлитого перитоніту з вираженим токсикозом, він розгублено стверджував, що стан хворого напередодні ввечері було абсолютно спокійним. Насправді це було не так. Висока лейкоцитарна реакція, така характерна для другої доби хвороби, знижене артеріальний тиск і зберігаються болі в животі при температурі 378 °, дводобовий анамнез і, нарешті, негативні дані урологічного обстеження - все це характеризувало стан хворого як вельми сумнівне. Досить було припустити, що у нього деструктивний апендицит, і уявити собі, до чого це може привести, щоб тактика лікаря стала не вичікувальної, а активною. Тут досить було настороженості: якби лікар, запідозривши тяжкість стану, повторив свій огляд через годину, можливо, картина змінилася б настільки, що дала б йому привід до оперативного, хоча вже в цьому випадку частково запізнілого втручанню.
Недооцінка анамнезу привела і до іншої діагностичної помилку. Міцний 70-річний чоловік захворів 24 квітня 1964 р причому захворювання почалося з ознобу, нудоти, блювоти і болю в епігастральній, а потім в правої клубової області. Початок, типове для гострого апендициту, однак лікар поліклініки, оглянувши хворого, не знайшов у його стані нічого тривожного, прописав антибіотики і запропонував спостереження. Протягом тижня хворий лікувався у терапевта. Ліки принесло йому полегшення, але тягнуть нерізкі болі в животі залишалися. Потім стали наближатися травневі свята. Контакт хворого з лікарем перервався. У ніч на 1 травня після святкового обіду болю посилилися, з`явилися труднощі в диханні. Був викликаний дільничний лікар, який на машині скорій допомоги госпитализировал хворого в стаціонар з діагнозом «двостороннє запалення легенів». Яким чином виник цей діагноз, пояснюють дані огляду, записані в приймальному відділенні. У хворого прослуховувалися поодинокі вологі хрипи. Температура була 36,5 °, лейкоцитарна реакція 10 600, пульс 80 ударів в хвилину. Тут обидва лікаря допустили помилку в трактуванні причини стану, яке правильно визначалося обома як відносно важке. Дільничний лікар труднощі в диханні пов`язав з пневмонією, а лікар приймального відділення до цього виявив поодинокі хрипи. Обидва абсолютно ігнорували тривалий анамнез з типовим початком.
Лиха біда початок. Одна помилка спричинила за собою іншу. При огляді хворого в приймальному відділенні хірург не виявив симптомів подразнення очеревини, хоча і зіткнувся з резистентністю тканин при пальпації в правої клубової області і записав в історії хвороби, що незрозуміло, з чим він має справу: з напругою передньої черевної стінки або аппендікулярним інфільтратом. Проте, гіпноз попереднього діагнозу був настільки великий, що, незважаючи на ці сумніви, хворого лікували від запалення легенів, а що з`явилося через 3 дня здуття живота розцінили як рефлекторний парез кишечника. Цим пояснювали і болючість живота при пальпації. Напруги передньої черевної стінки і роздратування очеревини не визначалася. Однак 4 / V з`явилися симптоми інтоксикації - адинамія, маячні висловлювання, почастішання пульсу, сухий язик, і тільки вранці 5 / V на тлі роздутого живота виникло розлите роздратування очеревини.
Розцінивши стан хворого тепер уже як розлитої перитоніт в зв`язку з розкриттям аппендикулярного гнійника в черевну порожнину, хворого оперували. Косим перемінним розрізом в правої клубової області розкрили черевну порожнину, з якої вилилося багато гною, маса фібринозних накладень на паретізірованних петлях тонкої кишки, деструктивно змінений відросток був оточений залишками пиогенной оболонки. Черевну порожнину «висушили» через вказаний розріз і потім дренувати трьома тампонами і гумовою трубкою. В післяопераційному періоді мляво поточний перитоніт. 16 / V хворий помер від «розлитого гнійного перитоніту».
В даному випадку причиною помилки в діагнозі поряд з недооцінкою анамнезу стало відсутність симптомів подразнення очеревини. Дійсно, роздратування очеревини, коли воно виявляється при огляді хворого, - симптом, патогномонічний для перитоніту, однак відсутність цього симптому аж ніяк не означає, що перитоніту немає. Більш того, при оцінці стану хворого, коли воно важке, не слід очікувати від черевної порожнини чітких перитонеальних симптомів, особливо якщо з початку захворювання пройшло кілька днів. У цих випадках центри вегетативної регуляції під гнітом циркулюючих в крові токсинів вже не в змозі зберегти рефлекторний рівень захисту, такий характерний для початку перитоніту. Болі в животі і болючість при пальпації, нерезкое здуття при відсутності вираженого подразнення очеревини і захисного напруження м`язів передньої черевної стінки - достатня поєднання, щоб наполегливо думати про перитоніті.
Аналіз численних історій хвороби доводить, що міцно вкорінене «студентське» уявлення про те, що роздратування очеревини є обов`язковим симптомом перитоніту, служить частою причиною діагностичних помилок.
Повертаючись до ролі анамнезу, важливо вказати, що не менше небезпечною, ніж недооцінка, є переоцінка анамнезу. У зв`язку з цим пригадується ще один приклад сумної помилки чергового хірурга, який одного разу вночі в червні 1967 року прийняв за нарядом поліклініки 45-річного хворого на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки в відносно задовільному стані: в повній свідомості, з хорошими гемодинамическими показниками, вологим мовою і єдиною скаргою на сильні болі в епігастральній ділянці. За 3 дні до надходження хворий був виписаний з терапевтичного відділення цієї ж лікарні, провівши там шостий за рахунком за 8 років курс лікування виразкової хвороби. Хворому неодноразово пропонували операцію, так як були вже значна деформація цибулини дванадцятипалої кишки і явища стенозу воротаря. Він розповів, що болі з`явилися напередодні, після того як він добре пообідав з друзями в ресторані і неабияк випив.
Стан хворого було розцінено як загострення виразкової хвороби, оскільки при загальному задовільному стані живіт залишався м`яким і лише болючим в надчеревній ділянці. Зробивши відповідні призначення, хірурги пішли оперувати інших хворих і через 4 години були викликані до хворого чергової сестрою. Вони знайшли хворого в несвідомому стані в холодному поту. Він бушував, поривався встати, кудись поспішав і про щось просив. Пульс залишався незмінним, 80 ударів в хвилину, лише наповнення і напруження його посилилися. Живіт також був м`яким. Стан хворого було розцінено як алкогольний психоз, хоча дружина хворого запевняла, що цей діагноз навряд чи правомочний, оскільки вона прожила з чоловіком близько 15 років і не помічала за ним пристрасті до спиртних напоїв.
Хворому ввели аміназин, потім хлоралгидрат. Був викликаний психіатр, який підтвердив підозри хірургів і дав наряд для переведення хворого в психосоматичне відділення. До ранку хворий знесилів. У нього стало падати тиск, він вкрився холодним потом. Пальпація живота викликала на обличчі гримасу страждання, і лише тут хірурги зрозуміли, що помилилися, і взяли хворого в операційну. При серединної лапаротомії під інтубаційної наркозом виявлений розлитої гнійний перитоніт, що виходить із прориву виразки дванадцятипалої кишки. На кінець доби хворий загинув.
випадок складний. Складність визначається тим, що тут даних огляду і анамнезу було недостатньо, щоб поставити діагноз прориву виразки. Лікарі не бачили хворого протягом 4 годин і, отже, не могли спостерігати наростання стрімко розвивається катастрофи в черевній порожнині, іншими словами, не мали даних, щоб прогнозувати розвиток хвороби. Саме тому вони переоцінили анамнез на користь хронічної виразки і випустили хворого з-під пильного спостереження.
Наведений приклад показує значення динамічного спостереження хворого з метою побудови правильного прогнозу. Інакше кажучи, прогноз є необхідною умовою правильної постановки діагнозу.
Прогнозування темпу розвитку перитоніту складається з даних спостереження протягом найближчої години після огляду. Необхідно якомога точніше запам`ятати стан хворого в момент огляду, оцінити ступінь інтоксикації, порахувати пульс і дихальні руху. Неправильно надходити так, як це роблять багато лікарів, коли вважають пульс протягом 15 секунд і потім цю цифру множать на чотири. Нам доводилося зустрічатися з хірургами, які мали звичку відраховувати пульс протягом 5 секунд і множити цю цифру на дванадцять. Пульс повинен бути порахувати протягом повної хвилини по секундної стрілкою - за цей час можна несподівано вловити аритмію або випадання пульсу, що принесе нові відомості і дасть привід до аналізу їх природи.
Мабуть, не слід спостерігати хворого, не відходячи від ліжка, щохвилини. При такому спостереженні динаміка змін сприймається притупленно, і лікар втрачає об`єктивність. Треба відійти від хворого на деякий час і при повторному огляді зіставити нові дані з тими, які отримані до цього. Наростання болю, незважаючи на те що у хворого на животі лежить міхур з льодом, і почастішання пульсу хоча б на 10 ударів протягом години не повинні залишати сумнівів, що перитоніт наростає і зволікати з операцією далі не можна.
Пригадується хворий, який був оперований в січні 1970 р Калузької лікарні з приводу гострого деструктивного апендициту. Апендектомія була проведена з косого змінного розрізу і, так як явища «місцевого» перитоніту були виражені сильно, операція закінчена залишенням тампонів і дренажної трубки. Але цього виявилося недостатньо, і перитоніт прогресував, хоча досить поступово. Оперують лікарі не покидали хворого цілодобово і, оцінюючи його стан кожні 10-15 хвилин, не знаходили в ньому явних ознак погіршення. Нам довелося побачити цього хворого вже на 6-ту добу після операції. Лежав він спокійно, але був збуджений, балакучий. При пульсі 100 ударів в хвилину, температурі 37,5 ° живіт був різко роздутий (у хворого відходили гази) і при перкусії визначалася рідина. Артеріальний тиск був знижений до 100/70 мм рт. ст. Було цілком зрозуміло, що необхідна релапаротомія, яку тут же зробили. У черевній порожнині виявилося більше 2 л каламутній гнійної рідини, петлі тонкої кишки паретіровани і наповнені рідиною, очеревина багряно-червоного кольору. Кукса відростка була в хорошому стані, і операція полягала в тому, щоб звільнити черевну порожнину від гною, обробити мильною піною, промити і налагодити черевної діаліз.
В даному випадку лікарі керувалися частотою пульсу, яка зберігалася на одному і тому ж рівні кілька днів, були відсутні і болю, і навіть сам хворий заспокоював лікарів, запевняючи, що «все обійдеться», так як він не відчуває себе гірше. Але, крім пульсу, були і інші ознаки наростання перитоніту: зберігалася інтоксикація, хворого мучила спрага, в черевній порожнині накопичувалася рідина.
Наведений випадок показує, що прогнозувати перебіг хвороби можна по динаміці суми ознак (наростання частоти пульсу, болів, інтоксикації, накопичення рідини в черевній порожнині), навіть якщо який-небудь з ознак слабшає. При цьому нас не повинні дезорієнтувати терміни, що минули з часу початку хвороби: динаміка розвитку патологічного процесу залежить від багатьох чинників і в одних випадках може розгортатися в часі відносно повільно, в інших, за примхою подій, вона приймає настільки стрімка течія, що центри вегетативної регуляції втрачають контроль над функціональними системами і інтоксикація наростає в темпі катастрофи.
Хворий 26 років, здоровий до того чоловік, надійшов до стаціонару лікарні № 53 через 3 години від початку захворювання в травні 1958 року в стані вкрай вираженій інтоксикації. Шкіра землистого відтінку, язик сухий, маячний стан, пульс 140 ударів в хвилину. Живіт напружений, як дошка. Хворий стогне від болю. При термінової лапаротомії у нього виявлена деструктивна форма апендициту. Випоту в черевній порожнині немає. Петлі тонкої кишки тьмяні і сухі, як і очеревина. Відросток видалений, кукса його занурена вузловими швами. Після операції стан хворого прогресивно погіршувався і через ще 5 годин після операції він загинув при явищах наростаючої інтоксикації. На секції виявлено гостре септичний стан.
Останні три приклади показують, як іноді разюче відрізняються за часом терміни розгортання захворювання. У першому випадку токсикоз розвинувся протягом 4 годин, хоча захворювання почалося напередодні, в іншому - явища перитоніту, незважаючи на видалення деструктивного вогнища, продовжували наростати протягом тижня, в третьому - катастрофа від початку захворювання до смерті тривала кілька годин. Отже, при всьому, здавалося б, різноманітності течії перитоніту все ж є чітка закономірність, яку треба мати на увазі як при оцінці стану хворого, так і при побудові прогнозу.
Чим раніше і більш вираженими явища інтоксикації, тим важче прогноз результату.
Проте і в тих випадках, коли ми не бачимо ознак розвиненої інтоксикації, перитоніт не може бути відкинутий на цій підставі. Тут вирішальне значення набуває динамічне спостереження, оскільки для того, щоб екстраполювати процес, необхідно кілька точок, за якими може бути побудована крива прогнозу.
У хірургічне відділення доставлено 32-річна жінка, яка протягом кількох років страждала запаленням придатків. Лікувалася нерегулярно і в травні 1963 звернулася до гінеколога з приводу різкого загострення болю внизу живота. Негайно була госпіталізована з діагнозом «гострий апендицит». При огляді поведінку хворий в ліжку було активним, пульс 80 ударів в хвилину при вільному диханні і артеріальному тиску 140/70 мм рт. ст. Живіт був помірно болючим. Однак кидалися в очі невелике здуття живота і рівномірно, хоча і не різко виражене роздратування очеревини. Це призвело хірурга до підозрою, що хвора неблагополучна і, зазначивши в історії хвороби її стан як середньої тяжкості, він призначив міхур з льодом на живіт і пішов на годину. Через годину явища з боку черевній порожнині не наростали, але і не вщухали. Однак пульс почастішав до 96 ударів. Цих даних виявилося достатньо, щоб прогнозувати розвиток перитоніту і оперувати хвору. Дійсно, у неї виявився розлитої гнійний перитоніт гонококкового походження.
Наведений приклад досить банальна. Встановлення діагнозу при повторному огляді не становило жодних проблем. Однак динамічне спостереження дозволяє в ряді випадків поставити діагноз і при дуже складних обставинах.
Молода людина 24 років, астенічний, що страждає встановленим при обстеженні неспецифічним виразковим колітом в субкомпенсированной формі, поступив в стаціонар з діагнозом «гострий апендицит». Сам хворий запевняв, що у нього загострення виразкового коліту, і чинив опір госпіталізації з діагнозом, на якому наполягав лікар поліклініки. Пульс дріботів до 100 ударів в хвилину, мова був сухий і обкладений, дихання вільне. Хворий з жадібністю напився води, після чого мова зволожились. Пульс не змінився. Хворий пояснив, що розплачується за порушення дієти, яку взагалі намагався строго дотримуватися, - він поїв смаженої тріски з оцтом. Під час огляду у хворого виник позив на низ і був рідкий стілець з різким бродильним запахом і прожилками крові. Живіт був м`яким при пальпації, легке роздратування очеревини рівномірно визначалося у всіх відділах черевної порожнини. Болі виникли після їжі близько 5 годин тому, блювоти не було. Черговий лікар погодився з хворим, що у нього загострення неспецифічного виразкового коліту, і запросив відповідального чергового для оформлення перекладу в спеціалізоване відділення. Той в цей час оперував і спустився до хворого через 1,5 години. Картина з боку черевної порожнини змінилася: роздратування очеревини зникло, зате визначилася чітка хворобливість в області сліпої кишки і по ходу висхідній. Здавалося б, питання зрозуміле і діагноз чергового лікаря правильний. Однак відповідального чергового збентежило зникнення подразнення очеревини. При неспецифічний виразковий коліт у фазі загострення реакція співдружності очеревини не повинна була б вирішитися настільки швидко. Він став прискіпливіше розпитувати хворого, і ось з`ясувалося, що напередодні той, граючись у дворі в футбол, отримав сильний удар м`ячем в живіт. До вечора живіт розболівся, була блювота, правда, один раз, а потім до ночі болю стали слабшими ( «як завжди!»), І хворий заснув, прийнявши дві таблетки барбамілу, оскільки він взагалі страждав безсонням. Хворому зробили ректальное пальцеве дослідження і виявили, що права стінка прямої кишки різко болюча при натисненні, а ліва - немає. Мова хворого знову став сухим, і він з жадібністю пив воду.
Відповідальний хірург поставив перед своїм колегою низку питань: якщо забій живота був днем, то чому живіт розболівся лише до вечора? Чому виникла блювота? Звідки взялося роздратування очеревини і чому воно зникло? Чому болюча права частина товстої кишки, а не ліва при рідкому частому стільці з домішками слизу і прожилок крові? Далі він міркував так. Хворий дійсно страждає неспецифічним виразковим колітом. Суха мова, рідкий стілець, болючість при пальпації можуть пояснюватися цим захворюванням, але при цих даних болю і блювота напередодні, посилення болю після того як хворий поїв тріски, роздратування очеревини, хоча б на час, і дані ректального дослідження можуть з рівним успіхом свідчити в користь гострого деструктивного апендициту. Коль скоро це так, хворого слід оперувати. На операції був виявлений деструктивний апендицит з явищами починається перитоніту.
Підведемо підсумки. Ми почали з того, що правильна побудова діагнозу вимагає використання різних джерел інформації. Це зовсім не означає, що в кожному окремому випадку треба неодмінно використовувати їх все. В окремих випадках картина перитоніту настільки демонстративно і ясна, що діагноз можна поставити на відстані. У багатьох випадках досить зіставити загальні і місцеві симптоми, щоб не тільки поставити діагноз, а й визначити фазу розвитку хвороби. І, однако!
У кожну лікарню щодня привозять хворих, у яких в силу різних обставин, в першу чергу через пізньої госпіталізації і наявності інтеркурентних захворювань, картина захворювання виражена настільки нечітко, що ні дані загального огляду, ні місцеві симптоми, ні навіть вміле їх зіставлення не дозволяють поставити діагноз. У цих випадках, щоб картина прояснилася, іноді виявляється досить залучити дані анамнезу. Іноді і цього мало, і ми зобов`язані закликати на допомогу динамічне спостереження, яке дозволяє прогнозувати розвиток хвороби і або поставити діагноз, або в гіршому випадку виграти час для залучення допоміжних методів дослідження, дані яких можуть бути використані як для диференціального діагнозу, так і для вибору раціональної терапії.
