Черевний діаліз при токсичній фазі - перитоніт
Починаючи цей розділ, ми знову змушені повернутися до теми, вже не раз піднятою в цій книзі. Незважаючи на те що арсенал засобів, що знаходяться в руках хірурга останні десятиліття, воістину великий і продовжує збільшуватися (це все нові і нові антибіотики всіляких спектрів і діапазонів дії, нові і новітні нейротропні і гормональні препарати, замінники крові і її похідних і т. Д. ), з тієї пори, як перитоніт переходить у токсичну фазу, в багатьох випадках хірург виявляється безпорадним, як і раніше. Свідченням тому, настільки ж сумним, як і безперечним, є висока летальність. Причина цього лежить в тих глибоких, часом розцінюються як незворотні, зміни діяльності життєво важливих систем організму, які є неминучим результатом несприятливо розвивається конфлікту між агресивним початком і захисними силами організму.
Саме наступ токсичної фази, яке, як це випливає з концепції, обумовлено прямим і опосередкованим дією токсинів, циркулюючих в крові, маніфестує переважання сил агресії на цьому етапі патологічного процесу. І хоча до цього часу тяжкість стану хворого вже обумовлена не тільки місцевими змінами в черевній порожнині, а й порушеннями в діяльності життєво важливих органів і систем внаслідок рефлекторних і гуморальних впливів з вогнища ураження, проте саме в токсичної фазі (на відміну від термінальної) процес в черевній порожнині продовжує залишатися ключовим, визначальним результат захворювання.
Незалежно від того, чи знаходиться вогнище деструкції в черевній порожнині або він вже ліквідовано в результаті хірургічного втручання, очеревина на значному протязі інфікована і запалена. Наслідком цього найчастіше є рясна і триває ексудація, причому ексудат може носити характер гнійного, фібринозно-гнійного або навіть геморагічного. Таким чином, в закритій черевної порожнини створюються оптимальні умови для розвитку інфекції: багатий білком ексудат, «термостатний» температурний режим на тлі блокованих місцевих механізмів захисту. Якщо врахувати, що за даними, наведеними в літературі (Burnett et al., 1962- Welch, 1964- Auerbach, 1968), всмоктуваність очеревини на цьому етапі може бути не лише збережені, а й місцями посилена, стає очевидним, що збереження герметичності черевної порожнини є головною умовою виникнення і наростання інтоксикації, яка визначає назву фазиперитоніту.
Справді, крім продуктів некробіозу, в кров надходить все збільшується кількість токсинів, як продукуються в ексудат швидко розмножуються мікробами, так і десорбується з фібрину накладень. Таким чином, інтоксикація на цьому етапі не є наслідком обмінних порушень, а йде з черевної порожнини. Такий висновок здається правомочним тому, що на ранніх етапах токсичної фази явища паралітичної непрохідності, як правило, відсутні і розвинулися до цього часу обмінні порушення ще оборотні і самі по собі не визначають тяжкості токсикозу.
Коль скоро це так, основним завданням хірурга в боротьбі з інтоксикацією на цьому етапі захворювання є придушення мікрофлори і видалення токсичного вмісту з черевної порожнини.
Вся історія лікування перитоніту є різні способи вирішення цього завдання.
Першим кроком на цьому шляху був перехід до радикального методу лікування перитоніту за допомогою розтину черевної порожнини, видалення вогнища деструкції і дренування, що забезпечує відтік вмісту. Наступним кроком, зробленим ще в кінці минулого століття, стала спроба відмивання черевної порожнини фізіологічним розчином, що містить антисептики, лужні емульсії і т. Д. До цього ж часу відносяться і спроби періодичного промивання черевної порожнини протягом 1-3 днів після основного оперативного втручання ( А. Гагман, 1900 В. М. Зиков, 1901 Price, 1905). Однак відсутність надійних засобів боротьби з інфекцією завадило поширенню цього методу через побоювання генерализовать інфекцію. Більш того, перитоніт перетворився в протипоказання до промивання черевної порожнини, що застосовується для виведення азотистих шлаків при нирковій недостатності. Цей метод, заснований на використанні очеревини як діалізірующей мембрани і отримав назву перитонеального діалізу, нині утвердився і пройшов випробування часом.
Таким чином, до середини нашого століття склалася своєрідна ситуація - метод промивання черевної порожнини, знехтуваний для лікування перитоніту, продовжував детально відпрацьовуватися, так як знайшов новий шлях застосування.
Перитонеальний діаліз став методом боротьби з інтоксикацією незалежно від того, чим вона була викликана - отруєнням лікарськими препаратами або нирковою недостатністю.
Перитоніт і інтоксикація - два терміни, нерозривно пов`язані у свідомості лікаря. Це загальновідомо. Інтоксикація слід за перитонітом, як тінь за людиною, і боротьба з нею була і залишається основним завданням хірурга, так і не отримала свого задовільного дозволу. Оскільки побоювання генералізації інфекції було єдиним серйозним протипоказанням до застосування вже зарекомендував себе в клініці методу, поява будь-якого надійного засобу боротьби з інфекцією неминуче повинно було б привести до використання перитонеального діалізу для лікування перитоніту.
Логікою подій всі дійові особи були розставлені по місцях, і ситуація чекала дозволу. І, як в давньогрецької трагедії, не вистачало тільки появи Deus ex machine. Він з`явився в особі антибіотиків. І тут сталося несподіване. Бог був настільки сильний сам по собі, що на перших порах здавалося, що він, вирішуючи всі проблеми боротьби з інфекцією, попутно дозволить і проблему лікування перитоніту. Так настала ера антибіотиків, п`янкий хірургію майже чверть століття.
Перші невдачі з`явилися рано, але вони не були достатньо усвідомлені. Якщо хворий гинув від перитоніту, вважалося, що причина цього лежала в недостатній силі антибіотика або в невдалому способі його запровадження, що не який створив створення концентрації, достатньої для придушення мікрофлори. Звідси пошуки більш ефективних антибіотиків і оптимальних шляхів його введення аж до внутрішньочеревного. І хоча цей шлях виявився недостатнім для вирішення проблеми лікування перитоніту, саме йому ми зобов`язані тим, що сьогодні хірургія розпорядженні необхідні високоефективними засобами в боротьбі з інфекцією, без яких завдання не могла б бути дозволена. Необхідними, але недостатніми. Зростаюча в останні роки летальність при перитоніті ставить підпис під цим твердженням.
Коли цей факт був усвідомлений і після сп`яніння настало тяжке похмілля, поновилися гарячкові пошуки методів боротьби з інфекцією і інтоксикацією. Вони знову неминуче призвели до спроб відмити черевну порожнину від токсичного вмісту як з використанням старих, надійних засобів - мила і щітки (К. Л. Флат- І. І. Неймарк), так і з застосуванням новітніх досягнень цивілізації у вигляді синтетичних миючих засобів типу «Новина» і тому подібних.
До цього ж часу відноситься і відновлення спроб промивання черевної порожнини, але і вони вже несуть на собі відбиток часу. З одного боку, це тривалий крапельне зрошення черевної порожнини розчинами антибіотиків або антисептиків (Е. Д. двожильний, 1967- З. М. Лозинська та Осмоловський, 1967- Г. Д. Шушков і ін., Cohn, 1962- Di Vincoiiti et al ., 1966) після відмивання черевної порожнини на операційному столі, з іншого - перенесення вже відпрацьованого методу фракційного перитонеального діалізу у лікування перитоніту з тією лише різницею, що концентрація антибіотиків в діалізірующей середовищі була вищою, ніж при лікуванні ниркової недостатності (Burnett et al. , 1957, Auerbach, 1968).
Спочатку Schumacher і співавтори (1964), Case (1964), Simkin і співавтори (1968) застосували останній метод для лікування перитоніту, інтеркурентних виник при проведенні перитонеального діалізу з приводу хронічної ниркової недостатності. Позитивні результати, отримані цими авторами, послужили підставою для застосування фракційного перитонеального діалізу при лікуванні хірургічного перитоніту. І хоча оцінка авторами ефективності цих методів лікування в цілому була позитивною, оскільки їм вдавалося врятувати ряд хворих, стан яких розцінювалося ними як безнадійна, широкого поширення цей метод не отримав.
У чому ж причина?
Перш за все, мабуть, в тому, що в розпорядженні кожного автора, який користувався перитонеальним діалізом, є вельми незначний матеріал, в якому до того ж зберігається летальність. Таким чином, ці оцінка авторів методу, в руках яких, як відомо, пропонований ними спосіб лікування завжди дає оптимальні результати, видається суб`єктивної. Точних критеріїв, що дозволяють оцінити ефективність перитонеального діалізу при перитоніті, на відміну від способів оцінки ефективності цього методу при нирковій недостатності, не існує. Всі автори користуються єдиним об`єктивним критерієм - летальністю. Однак остання залежить від вихідної тяжкості стану хворого до моменту початку перитонеального діалізу, оцінка якого суб`єктивна. Тому у хірурга, який має за плечима великий досвід роботи, що намагається об`єктивно, але критично оцінити нову пропозицію, законно виникають серйозні сумніви.
Де впевненість в тому, що вижив хворий врятований саме завдяки перитонеальному діалізу? І більш того, де впевненість в тому, що той, який загинув, не вижив би, якби перитонеального діалізу не проводилося? Ці побоювання не безпідставні і зумовлені не звичайним для хірургів консерватизмом, у всякому разі, не тільки цим консерватизмом.
Є явним, що в умовах перитонеального діалізу наявна інфекція буде рознесена по всій черевної порожнини, а накопичений гіркий досвід говорить хірурга про те, що навіть внутрішньочеревний введення масивних доз антибіотиків не завжди дозволяє впоратися з інфекцією. Що ж стосується доцільності проведення перитонеального діалізу для попередження всмоктування токсичних речовин з черевної порожнини, то цей аргумент не представляється хірурга переконливим, оскільки з підручників і посібників він ще зі студентської лави дізнався і повірив, що в пізніх стадіях перитоніту всмоктування з черевної порожнини припиняється, Якщо додати до цього загальні міркування про те, що метод, придатний для вилучення токсичних речовин через мембрану здорової очеревини, аж ніяк не обов`язково повинен бути в тій же мірі ефективний у разі, якщо очеревина запалена, то і надії на дезинтоксикацию при перитоніті шляхом діалізу токсичних речовин теж стають проблематичними.
Якщо тепер подивитися очима цього хірурга на ситуацію в цілому і з позицій сказаного оцінити її, не можна не погодитися з тим, що підстав для сумнівів і виправданого консерватизму більш ніж достатньо.
Всі ці сумніви охоплювали і нас, коли в 1964 році ми вперше прийшли до думки про необхідність промивання черевної порожнини і використання діалізується властивостей очеревини з метою дезінтоксикації організму при перитоніті.
На перший погляд широкі можливості, що надаються методом, очевидні і полягають у наступному.
- Повний промивання черевної порожнини в ході черевного діалізу сприяє якнайшвидшому вимивання ексудату, гною, фібрину плівок, що, мабуть, повинно сприяти зменшенню інтоксикації. З діалізується розчином віддаляються в ексудаті згустки фібрину, а з ними і токсичний фактор, мабуть, грає певну роль в розвитку інтоксикації.
- У плані боротьби з інтоксикацією представляється можливим і те, що черевної діаліз дозволяє регулювати водний баланс в організмі за рахунок зміни осмотичного тиску розчину. Дренаж через очеревину назовні досягається шляхом створення гіпертонічної середовища в діалізується розчині.
- Введення в черевну порожнину антибіотиків дозволяє підтримувати необхідну концентрацію їх в крові і, крім того, забезпечує безпосередній вплив їх на мікрофлору по всій запаленої очеревини. При створенні безперервного струму рідини в ході діалізу забезпечується тотальний контакт антибіотика з вісцеральної і парієтальної очеревиною. Таким чином, повністю знімаються заперечення тих авторів (Б. А. Петров, 1959), які справедливо критикують методи введення антибіотиків через тонкі трубки з різних матеріалів, оскільки утворення спайок навколо трубок перегороджує доступ антибіотика до черевної порожнини.
- Склад діалізірующей середовища дозволяє під контролем лабораторії направлено регулювати сольовий обмін. Йдеться як про можливість введення електролітів, так і головним чином про їх виведенні, зокрема про видалення калію при гіперкаліємії, часто виникає при нирковій недостатності.
- Черевний діаліз створює небувалі можливості для зняття рефлекторних впливів з интерорецепторов очеревини шляхом постійного її зрошення розчинами новокаїну.
- За допомогою черевного діалізу може здійснюватися боротьба з гіпертермією, оскільки введення холодних діалізується середовищ сприяє зниженню температури тіла.
- Потік рідини, що омиває всю черевну порожнину, попереджає розвиток спайок.
- У періоді реконвалесценції, після усунення небезпеки всмоктування токсичних продуктів з черевної порожнини в ході черевного діалізу можливе введення в діалізірующей розчин білкових середовищ і лікарських препаратів.
Як видно зі сказаного, в методі черевного діалізу закладені надзвичайно великі можливості для лікування розлитого гнійного перитоніту. У той же час не можна було скинути з рахунку ті заперечення, про які ми говорили вище. Тому єдиним шляхом встановлення, якою мірою можуть бути реалізовані можливості методу і в якій мірі обгрунтовані заперечення, висунуті проти нього, з`явилася експериментальна перевірка кожного з перерахованих положень. Тільки на цій основі неможливо прийняти основне рішення про доцільність або недоцільність використання черевного діалізу.
Однак цим проблема не вичерпувалася. Залежно від даних, отриманих в експерименті, слід було відпрацювати, оптимальну методику проведення цієї маніпуляції. При цьому уявлялося очевидним, що протягом лікування в залежності від конкретного завдання, що вирішується в даний момент, могло виявитися доцільним зміна як швидкості протоки, так і складу діалізірующей рідини. Так, наприклад, коли завданням є швидке і повне відмивання черевної порожнини, режим протоки повинен бути максимальним, в той час як введення лікарських препаратів через очеревину вимагає більш-менш тривалої експозиції. Природно і те, що в першому випадку введення високих концентрацій лікарських речовин позбавлене підстав, а в другому є необхідною умовою. Тому швидкість протоку могла змінюватися від нульової (як це має місце при фракційному діалізі, коли рідина на певний термін, заливається в черевну порожнину) до максимальної (до 5 мл / кг ваги в хвилину). Що стосується складу діалізірующего розчину, то він також міг змінюватися як за рахунок збільшення або зменшення концентрації кожного з кристалоїдів і їх суми, яка визначає осмотичнийтиск розчину, так і внаслідок додавання лікарських препаратів від новокаїну до антибіотиків.
Таким чином, якщо питання про доцільність проведення черевного діалізу було б вирішено, мова могла б піти про обгрунтування якоїсь доцільною послідовності змін режиму протоки і складу діалізірующей середовища, т. Е. Про розробку програми проведення черевного діалізу в ході лікування перитоніту.
Оскільки в питанні про збереження резорбтивних властивостей очеревини при перитоніті судження в літературі гранично суперечливі, а в той же час питання про те, всмоктуються або не всмоктуються токсичні речовини з черевної порожнини, має кардинальне значення, ми стали перед необхідністю дослідження динаміки всмоктування в ході розвитку патологічного процесу. Це дослідження було доручено нашій співробітниці Б. С. Данилової і стало розділом її докторської дисертації. Отримані нею дані багаторазово опубліковані і ми не будемо торкатися деталей. Зупинимося лише на тих висновках, які мають принципове значення для теми в цілому. Завідомо відмовившись від скомпрометував себе барвистого методу і не бажаючи використовувати мічені йод і фосфор що не адекватні всмоктуванню білка моделі, в своїх експериментах на щурах Б. С. Данилова скористалася міченим I131 альбуміном (РИЗА) і правцевим токсином. Останні вводилися в черевну порожнину, і про всмоктування їх в кров судили або за визначенням відносної активності в крові і тканинах при введенні міченого альбуміну, або за даними електроміографії, виявляє характерні зміни електричної активності м`язів піддослідної тварини при введенні правцевого токсину.
Результати цих досліджень чітко показали, що при експериментальному калових перитоніті, приводившем до загибелі тварин не пізніше ніж на 3-ю добу від моменту зараження, резорбтивная здатність очеревини зберігається протягом усього розвитку патологічного процесу аж до термінальної фази. Про це свідчать як дані електроміографії (рис. 44, А, Б, В), так і проведені в динаміці дослідження змісту міченого альбуміну в крові шляхом підрахунку відносної активності (рис. 45).
Мал. 44. Електрична активність м`язів при подразненні правої (Л) і лівої (В) нижніх кінцівок після введення в черевну порожнину 3 ДЛМ правцевого токсину.
А - через 24 години після введення інтактних тварин. Схема відведення:
1 - жувальні м`язи-2-м`язи шеі- 3 - міжреберні м`язи-4 - діафрагма- 5 - м`язи спини- 6 - м`язи лівого бедра- 7 - м`яза правого стегна (з дисертації Б. С. Данилової).
Ці дослідження показали також, що, на відміну від здорових тварин, у яких всмоктування альбуміну відбувається рівномірно, при перитоніті добової і навіть дводобовій давності характер всмоктування нерівномірний, хвилеподібний, причому максимум розробці настає значно раніше, ніж у здорових тварин.
Експериментальні дані цілком підтвердилися і в клінічних дослідженнях, в яких резорбтивная здатність очеревини оцінювалася по всмоктуванню з черевної порожнини радіоактивного золота і лікувальної сироватки. В останньому випадку поява антигену в крові вловлювалося за допомогою реакції преципітації.
Отже, факт збереження здатності очеревини до резорбції білка аж до термінальної фази перитоніту був встановлений не тільки якісно, але і кількісно.
В - то ж при добовому перитоніті. Схема відведення: 1 -жевательние м`язи- 2 - м`язи шеі- 3 - міжреберні м`язи-4 - діафрагма- 5 - м`язи спини- 6 м`яза лівого бедра- 7 - м`яза правого стегна (з дисертації Б. С. Данилової).
Мал. 44 (продовження).
Тепер треба було вирішити, чи можна вплинути на цей процес за допомогою черевного діалізу і якщо можна, то яка методика його проведення виявиться ефективнішою. Для цього необхідно було після введення міченого альбуміну в черевну порожнину здорових щурів та інших тварин з експериментальним калових перитонітом простежити за інтенсивністю всмоктування як в контролі, так і в умовах проведення фракційного і проточного діалізу.
Мал. 44 (продовження).
В - при дводобовий перитоніті. Схема відведення: 1 - жувальні м`язи-2 - м`язи шеі- 3 - міжреберні м`язи-4 - діафрагма- 5 - м`язи спини- 6 - м`язи лівого бедра- 7 - м`яза правого стегна (з дисертації Б. С. Данилової).
Результати цих досліджень дали однозначну відповідь: будь-яка форма проведення діалізу - і півторагодинна експозиція рідини Петрова в черевній порожнині, і такої ж тривалості промивання її тим же розчином - веде до видалення, а отже, і до зменшення кількості всмоктався в кров міченого білка. При цьому не залишалося ніяких сумнівів в тому, що проточний діаліз в цьому сенсі має явну перевагу перед фракційним: в той час як перший забезпечував видалення 41-67% міченого білка, за допомогою другого вдавалося витягти лише від 10 до 24%.
Таким чином, робота Б. С. Данилової дала нам можливість відповісти на два цікавили нас питання. Ми переконалися не тільки в тому, що токсичні речовини білкової природи можуть всмоктуватися і в токсичної, і в термінальній фазі перитоніту, а й отримали прямі докази необхідності використання проточного методу для промивання черевної порожнини. Отже, частина наших сумнівів була розсіяна і ми отримали перший аргумент на користь черевного діалізу: промиваючи черевну порожнину в післяопераційному періоді, ми видаляємо токсичні речовини, які могли б всмоктатися в кров і стати однією з причин інтоксикації.
Наступний кардинальне питання, пов`язаний з черевним діалізом, який слід було вивчити, - це питання про ефективність внутрішньочеревного введення антибіотиків.
Мал. 45. Криві всмоктування міченого альбуміну (RISA) з черевної порожнини в кров у щурів здорових (1) і хворих добовим (2) і дводобовим (3) перитонітом (з дисертації Б. С. Данилової).
Ми вже говорили і вважаємо за необхідне підкреслити це ще раз, що проблема боротьби з інфекційним початком продовжує залишатися основним кардинальним питанням лікування перитоніту, особливо в токсичної його стадії, т. Е. До того періоду захворювання, коли на перший план виходять порушення діяльності життєво важливих органів і систем, як викликані рефлекторно, так і є наслідком інтоксикації. Однак і на цьому етапі патологічного процесу придушення мікрофлори є обов`язковою умовою успішного лікування, оскільки важко уявити собі, що слідства інтоксикації можуть бути усунені, якщо не усунуто її причини.
Таким чином, активна антимікробна терапія є обов`язковим компонентом лікування в будь-якій фазі перитоніту, і від її ефективності значною мірою залежить і результат захворювання.
Очевидно, що незалежно від спектру і вираженості антимікробної дії препарату терапевтичний ефект буде тим вище, чим вище концентрація його в крові і тканинах. Саме тому в роботах, в яких вивчається ефективність різних способів введення антибіотиків, широко застосовується метод серійних розведень, розроблений в нашій країні З. І. Ермольевой і М. П. Відьминою ще на зорі антибиотической ери. Цей метод дозволяє не тільки визначити концентрацію антибіотика в досліджуваному препараті, але
і на підставі наявних табличних даних судити про те, чи є ця концентрація бактерицидної або бактеріостатичної для даного виду мікробів.
Тим же методом скористалися і ми для з`ясування питання про те, чи дає певні переваги внутрішньочеревний введення антибіотиків в програмі черевного діалізу. Відповідно до встановленої традицією критерієм ефективності того чи іншого способу введення є концентрація, досягнута в крові, очеревині п ексудаті. Вибір двох останніх об`єктів дослідження визначається специфікою перітоніта- природно, для того, щоб впоратися з інфекцією в черевній порожнині, необхідно створити принаймні бактериостатическую, а в оптимальних умовах бактерицидну концентрацію антибіотиків навіть для таких «запеклих» мікробів, як протей і кишкова паличка, неминуче супроводжують перитоніт, особливо в тих випадках, коли він викликаний флорою, що потрапляє в черевну порожнину внаслідок деструкції стінки шлунка або кишки.
Специфікою флори визначається і вибір антибіотиків. В експериментах, де досліджувалася ефективність різних способів їх введення (ця робота стала кандидатською дисертацією С. Н. Ананьєвої), були використані канаміцин і глікоціклін, які, як відомо, крім широти спектра дії, володіють тією перевагою, що стійкість кишкових мікробів до них по порівняно з іншими препаратами мала. Ефективність різних способів введення цих антибіотиків досліджувалася в експериментах на здорових щурах і тварин, у яких був викликаний експериментальний каловий перитоніт. Оскільки аналіз отриманих результатів не виявив помітних відмінностей в характері кривих, що відображають динаміку змін концентрації канаміцину і глікоцікліна при різних способах їх введення, ми не будемо викладати даних, отриманих в кожній серії дослідів, і обмежимося викладом основних результатів. Вони представлені на рис. 46.
Як видно з рис. 46, при внутрішньом`язовому введенні глікоцікліна без використання речовин, пролонгують дію антибіотиків, ні в крові, ні в очеревині не вдається досягти концентрацій, що надають бактеріостатичну дію на стійкі штами різних мікробів. Максимальна концентрація глікоцікліна в крові, що відзначається протягом першої години, Бактеріостатічность лише для Clostridia. Рівень концентрації антибіотиків і в крові, і в очеревині зростає при внутрибрюшном введенні препаратів.
Мал. 46. Динаміка змін концентрацій глікоцікліна в крові і очеревині при різних способах введення антибіотика.
А - глікоціклін в фізіологічному розчинення Б - глікоціклін в новокаіне- В - глікоціклін в полівінілового спирту. 1, 2, 3 - внутрішньочеревний введення антибіотика: 1 - в малому обсязі, 2 - у великому обсязі, 3 - внутрімишечное- 4 введення антибіотиків в протоці при проточному діалізі (з дисертації С. Н. Ананьєвої).
Однак лише протягом першої години концентрація препаратів виявляється достатньою для пригнічення росту найбільш чутливих до дії антибіотиків штамів бактерій, висівають з черевної порожнини при перитоніті. Ще менша концентрація антибіотиків визначається в крові і очеревині при введенні за допомогою фракційного діалізу і вона ще більше низька при проточному черевному діалізі.
Картина різко змінюється, якщо вводиться антибіотик розлучений в 0,02-0,2% розчині новокаїну. У цих умовах концентрація антибіотиків в крові зростає при будь-якому, а в очеревині тільки при внутрішньочеревних способах введення препаратів. Слід спеціально зазначити, що і при одномоментному внутрибрюшном введенні, і при проведенні фракційного діалізу концентрація антибіотиків впродовж 2 годин досягає бактериостатического рівня і для стійких штамів бактерій. Ще більш тривалий, до 3-4 годин, підтримка бактериостатической концентрації антибіотиків в крові і особливо в очеревині було отримано при використанні в якості пролонгатора 1% розчину полівінілового спирту. З порівняння цих малюнків чітко видно, що оптимальний ефект в плані тривалого підтримки концентрації антибіотиків, повністю затримує зростання бактерій і в крові, і в очеревині, був отриманий при проведенні фракційного діалізу з використанням полівінілового спирту. Видно також, що проточний діаліз в цьому плані виявляється менш ефективним.
Як це можна пояснити? Вирішення цього питання зажадало проведення спеціальних експериментів. Однак перш ніж перейти до їх опису, підведемо підсумки, важливі в практичному відношенні.
Отже, швидке зростання концентрації в крові і очеревині може бути отриманий при введенні антибіотиків, розчинених в новокаїні, а тривале підтримання високих концентрацій препаратів досягається в результаті введення їх в розчині полівінілового спирту. Кращим способом проведення черевного діалізу в цьому плані виявляється фракційний, який одночасно забезпечує створення високої концентрації антибіотика не тільки в крові і очеревині, а й в ексудаті. Всі ці міркування знадобляться нам, коли ми перейдемо до обґрунтування програми проведення черевного діалізу.
А тепер повернемося до обговорення питання про причини, що визначають низьку концентрацію антибіотиків в крові і очеревині при проведенні проточного черевного діалізу.
Здавалося б, при рівних концентраціях антибіотика в розчині, який потрапляє в черевну порожнину, в умовах проточного діалізу включення антибіотика має бути максимальним, оскільки концентрація антибіотика в розчині залишається постійною, в той час як при фракційному способі введення в міру всмоктування препарату вона знижується.
Ще менш вигідні умови повинні були б скластися при одноразовому введенні антибіотика в малому обсязі в зв`язку з тим, що при цьому поверхню зіткнення введеної рідини з очеревиною мала. Однак, як свідчить графік, в дійсності результати виявляються діаметрально протилежними очікуваним: мінімальна концентрація була отримана саме при проточному діалізі. Виникає парадокс, який вимагає пояснення.
Повторивши ті ж досліди на собаках, у яких в момент проведення проточного діалізу реєструвалася моторна активність тонкої кишки, ми звернули увагу на те, що зниження концентрації антибіотика в крові за часом збігається з рефлекторним гальмуванням моторики, яке, як відомо, є результатом ентерального гальмівного рефлексу , обумовленого роздратуванням рецепторів очеревини.
Це дало нам підстави запідозрити, що зниження швидкості всмоктування може бути пов`язано з роздратуванням інтероцепторов очеревини, яке, природно, інтенсивніше в умовах проточного діалізу. Перевірити це припущення вдається, якщо додати до діалізується розчину водорозчинне рентгеноконтрастное речовина - кардіотраст і під екраном рентгенівського апарату простежити за швидкістю його всмоктування і попадання в сечовивідні шляхи. Виявилося, що швидкість всмоктування кардіотраст при переході від фракційного до проточного діалізу різко сповільнюється - контрастне речовина потрапляє в сечові шляху не через 10- 15 хвилин, як це буває в нормі, а через 30 хвилин-1 годину 40 хвилин. Однак досить перед введенням кардіотраст в діалізується розчині анестезувати очеревину 50 мл 0,25% розчину новокаїну, щоб швидкість всмоктування контрастної речовини повернулася до початкових величин.
