Черевний діаліз - виправдання назви - перитоніт
Останній кардинальне питання, яке належало вирішити при обґрунтуванні необхідності проведення черевного діалізу, - це питання про те, якою мірою метод має право на свою назву. Справді, про що йде мова? Про промиванні черевної порожнини або про використання очеревини як діалізірующей мембрани? Чи вдається при перитоніті, так само як і при відсутності запальних змін в очеревині, використовувати градієнт концентрації по обидва боки природною діалізірующей мембрани для виведення токсичних речовин з організму?
При обгрунтуванні концепції ми вже частково торкалися цього питання, коли досліджували токсичність діалізірующего розчину, що пройшов через черевну порожнину хворих, які перебували в токсичної або термінальній фазі перитоніту. Проте тут ми послідовно викладемо систему експериментів, які привели нас до переконання в тому, що черевної діаліз виправдовує свою назву.
Мал. 50. Динаміка змін температури тіла у наркотизованого тваринного при проведенні гіпотермічного проточного черевного діалізу.
1 температура в прямій кішке- 2 - підшкірна температура-3 - температура діалізата- 4 - температура вхідної рідини (з дисертації Л. Л. Гільвер).
Мал. 49. Динаміка змін температури тіла ненаркотізірованних тваринного при проведенні гіпотермічного проточного черевного діалізу.
1 - температура в прямій кішке- 2 - підшкірна температура-3 - температура діалізата- 4 температура вхідної рідини (з дисертації Л. Л. Гільвер).
Основним завданням цих дослідів стало з`ясування питання про те, чи зберігає очеревина при перитоніті свої діалізуючі властивості, т. Е. Має місце вихід окремих речовин в діалізірующую середу при наявності градієнта їх концентрації.
Перша ж серія експериментів, проведена на тварин з експериментальним калових і мікробним перитонітом, дозволила відповісти на це питання позитивно, в усякому разі по відношенню до основних електролітів, залишковим азоту і білку. Оскільки який надходить у черевну порожнину діалізується розчині ні білка, ні, природно, азотистих шлаків не містилося, а в крові вони в різних дослідах коливалися відповідно в межах 6,3-8,3 г%, 20-90 мг%, що існував градієнт концентрації обумовлював вихід їх через очеревину. У тих випадках, коли градієнт концентрації мав місце і в відношенні окремих електролітів, концентрація останніх змінювалася як в крові, так і в діалізаті і в окремих випадках ці зміни тривало зберігалися. Так, гіпокаліємія, відзначена нами до початку діалізу в одному з дослідів, була повністю компенсована однієї 3-годинний процедурою діалізу, і на наступну добу вміст калію в крові було нормальним.
Такий стан справ з проточним діалізом. Однак, як показали дослідження, спеціально проведені одним з учасників нашої роботи Е. Б. Горбовіцкім, істотних відмінностей між фракційним і проточним діалізом щодо виведення електролітів і продуктів білкового метаболізму немає, і, отже, вибір способу проведення діалізу при розробці його програми визначається іншими факторами. Одним з таких факторів може з`явитися те, що при перитоніті черевної діаліз має і спеціальне завдання виведення токсичних речовин, вільно циркулюють в крові або фіксованих на фібрин, що випадає з ексудату, який накопичився в черевній порожнині. Виникає питання: чи має місце в дійсності проникнення через очеревину в вільну черевну порожнину речовин, циркулюючих в крові? Це було перевірено в двох серіях експериментів.
У першій серії протягом 2,5 годин наркотизуйте собакам внутрішньовенно вводили до 5 л діалізірующего розчину, що містить кардіотраст. У всіх випадках рентгенологічне обстеження виявляло наявність у вільній черевній порожнині значної кількості контрастувало рідини. Таким чином, принципова можливість виходу з кров`яного русла в вільну черевну порожнину не тільки води, але і великомолекулярних органічних речовин була показана експериментально. Це, однак, ще не вирішувало всієї завдання, оскільки питання про можливість виведення великомолекулярних речовин, зокрема токсичних речовин білкової природи, залишалося відкритим.
Ми спробували відповісти на нього в другій серії експериментів, в якій в якості моделі токсину використовували внутрішньовенно вводиться гетерогенний білок (лікувальна сироватка). Застосувавши описану вище методику виявлення білка за допомогою реакції преципітації, ми встановили, що у тварин, як здорових, так і хворих на перитоніт, антиген міститься в перитонеальній рідині, а при проведенні діалізу виводиться з діалізатом. В останньому випадку темп виведення гетерогенного білка був істотно вище і знаходився в прямій залежності від швидкості обміну діалізірующей середовища. Таким чином, з точки зору можливості виведення з організму токсинів, вільно циркулюють в крові, проточний черевної діаліз має явну перевагу перед фракційним.
Підсумки цих експериментів лягли в основу клінічного застосування проточного черевного діалізу для лікування хворих в токсичній і термінальній фазах перитоніту. І хоча результати цих досліджень описані нами вище, тут доречно нагадати читачеві, що за допомогою біологічних проб нам вдалося виявити токсичні речовини в діалізаті, відтікає з черевної порожнини хворих. Якщо при цьому врахувати, що ні ексудат, віддалений па операційному столі, ні перші каламутні промивні води токсичною дією не мали, в той час як прозорий діалізірующей розчин набував все більш виражені токсичні властивості при наростанні клінічної картини інтоксикації, з`являються всі підстави вважати, що токсичність діалізата обумовлена наявністю речовин, диффундирующих через очеревину з крові або десорбувати з фібрину накладень в черевній порожнині.
Отже, читач міг переконатися разом з нами, що запалення очеревини аж ніяк не перешкоджає прояву її діалізується властивостей. Це безсумнівний аргумент на користь проведення черевного діалізу взагалі і проточного, що забезпечує максимальний темп дезінтоксикації зокрема. У той же час збереження діалізується властивостей очеревини і в умовах запалення є одним з моментів, що визначають відому небезпеку застосування цього методу.
Справа в тому, що навіть самий складний за складом діалізірующей розчин не може точно відтворити ні мінерального, ні тим більше білкового дзеркала крові. Це неминуче веде до виникнення градієнта концентрації між кров`ю і штучним середовищем, що заповнює черевну порожнину, а отже, і до втрати тих речовин, які є в крові і яких немає в діалізується розчині. Йдеться перш за все про мікроелементи і органічних речовинах, які до сих пір не введені ні в один діалізірующей розчин. Очевидно, що при великих режимах проточного діалізу тепловтрат може бути настільки великий, що власних компенсаторних механізмів, що забезпечують мобілізацію з депо
і надходження в кров втрачаються речовин, виявиться недостатньо. У цьому випадку тільки облік втрат і своєчасне заміщення їх шляхом внутрішньовенного введення плазми можуть попередити розвиток небажаних ускладнень.
Небезпеки, пов`язані з проведенням черевного діалізу, цим не вичерпуються. Як при фракційному, так і особливо при проточному методі його проведення слабо негативний тиск, звичайне для черевної порожнини (за даними Overholt, від 2 до 10 см вод. Ст.), Відразу ж змінюється на позитивне, величина якого визначається висотою стовпа рідини, що заповнює черевну порожнину. Це безсумнівно створює незвичайні умови для кровообігу в органах черевної порожнини, так як ускладнює венозний кровотік. В умовах проточного діалізу навіть найменші утруднення відтоку діалізірующего розчину з черевної порожнини можуть призвести до різкого підвищення тиску і вираженим циркуляторних розладів, які в свою чергу призведуть до порушення функції життєво важливих органів навіть за межами черевної порожнини.
Але цього замало. Як було встановлено експериментально, черевної діаліз, і особливо проточний, супроводжується незвичайним для організму роздратуванням рецепторів очеревини і, отже, не може не викликати небажаних рефлекторних реакцій. Усунути ці рефлекторні реакції блокадою рецепторів новокаїном не можна, бо, як було показано вище, застосування високих концентрацій, анестезуючих очеревину, надає різко токсичну дію. Небезпечним представляється і тривале застосування малих концентрацій новокаїну, які усувають рефлекторні реакції в силу гангліоблокірующімдією всмоктався в кров анестетика.
Таким чином, при тривалому проведенні черевного діалізу неминуче роздратування рецепторів очеревини з усіма наслідками, що випливають звідси небажаними наслідками.
Якщо підсумувати всі негативні сторони, виявлені експериментом і що випливають із суті методу, стане ясно, що черевної діаліз, як і гемодіаліз, штучний кровообіг і інші складні методи, спрямовані на заміну і компенсацію тимчасово втрачених функцій, є далеко не байдужим впливом і може бути використаний лише тоді, коли без нього не можна обійтися.
Безперечно, що показаннями до проведення черевного діалізу є пізня стадія токсичної фазиперитоніту і термінальна фаза. Але чи виявиться діаліз ефективним в цих критичних умовах? І якщо виявиться, то завдяки яким сторонам його дії?
Відповідь на ці питання міг бути отриманий лише в дослідах, в яких експериментально викликаний перитоніт без застосування діалізу завжди приводив до загибелі тварин. Ми вже писали, що такого роду експериментальна модель була в нашому розпорядженні - 100% летальність була відзначена в групі тварин, яким в черевну порожнину вводили 60-65 млрд. Мікробних тіл, або 1 г 30% каловой суспензії на 1 кг ваги. Перевірка ефективності черевного діалізу в цілому і окремих його компонентів була проведена саме на цій моделі.
