Симптоматика термінальної фази - перитоніт
Відео: Етапи смерті. термінальні стану
Відео: РАК. Практична інформація при лікуванні методом ІХТ
Термінальний ФАЗА перитоніту
СИМПТОМАТИКА
Кордон між токсичної і термінальної фазами перитоніту не менше умовна, ніж між реактивної та токсичної. Ми починаємо називати фазу перитоніту термінальній з того часу, коли на тлі наростаючого токсикозу виникають настільки глибокі порушення життєво важливих систем організму, що вони стають незворотними без допомоги ззовні. Ці порушення не пов`язані з прямою дією токсичних почав, як це має місце при токсичній фазі перитоніту, а відображають глибокі пошкодження, що виникають як наслідок руйнівної дії токсинів на тканини, в першу чергу вищих відділів нервової системи і центрів вегетативної регуляції. Саме тому стан хворого може стати незворотним задовго до того, як з`являться чіткі ознаки термінального стану.
Таким чином, як це і вказувалося в концепції, термінальна фаза є логічним завершенням розвитку токсичної фазиперитоніту при відсутності відповідного лікування, а іноді незважаючи на нього.
У міру того як зазначені порушення поглиблюються, в клінічній картині починають переважати симптоми термінальної фази перитоніту. Це перш за все симптоми з боку центральної нервової системи - адинамія, загальмованість, дезорієнтація в навколишньому. Вони іноді розвиваються поволі, іноді як би відразу і визначають той стан хворого, яке в хірургічному побуті має цілком усталене назва «хворий завантажується» - вираз, якого чомусь уникають в літературі.
Паралельно з неврологічною симптоматикою в тому ж темпі розвиваються і вегетативні порушення - частішають і слабшають пульс і дихання, чітко знижується артеріальний тиск, яке, однак, тримається на цифрах приблизно 100 / 70-90 / 60 мм рт. ст. І хоча при цьому тиску ниркова фільтрація ще повинна зберігатися, різко падає діурез (та 300-400 мл). Гнітючим симптомом термінальної фази перитоніту є швидко розвивається повний параліч кишечника з усіма важкими наслідками функціональної непрохідності. З цього моменту обмінні порушення наростають лавиноподібно, організм втрачає білки, солі і рідина, і все це визначає появу знайомої лікаря маски Гіппократа.
При наявності цієї симптоматики діагноз «термінальна фаза перитоніту" не становить труднощів, оскільки місцеві ознаки перитоніту, як правило, очевидні, а загальна тяжкість стану не залишає сумнівів, що хворий знаходиться саме в цій фазі хвороби. Тут ще в більшій мірі, ніж при токсичній фазі, втрачають своє значення симптоми основного захворювання, яке призвело до перитоніту. У багатьох випадках до оперативного втручання судити про джерело перитоніту практично не представляється можливим, тому що основні принципи, на яких будується діагноз, не вдається реалізувати. Анамнез не може бути зібраний належним чином через важкість стану хворого, місцева симптоматика хоча і досить чітко вказує на наявність перитоніту, але нічого не говорить про його джерелі, загальний стан зважаючи на велику тяжкості не тільки не є специфічним для основного діагнозу, але внаслідок спільності патогенезу виявляється дуже схожим з термінальними станами неперітонеального походження. Єдине, що не викликає сумнівів, - це пессимальной прогноз, хоча і він виявляється абсолютно незалежним від джерела перитоніту.
Допоміжні методи дослідження теж не допомагають. Вони чітко вказують і на наявність деструкції, і на тяжкість стану хворого, але не дають навіть приводу для судження про джерело виникла катастрофи.
Можна було б прийти у відчай, якби не свідомість того, що пошуки первинного вогнища деструкції до операції мають суто академічне значення. Коль скоро діагноз «термінальна фаза перитоніту» встановлено, тим самим визначено показання до термінового оперативного втручання, причому в цьому випадку необхідність серединного чревосечения вже ні у кого не викликає сумнівів.
В термінальній фазі перитоніту в наші хірургічні відділення було доставлено 84 людини. Первинна локалізація була встановлена під час операції (табл. 28).
Зіставлення даних, наведених в табл. 28, з табл. 15 і 17, де дано розподіл хворих в реактивної і токсичної фазах, виявляє дуже цікаві закономірності. Впадає в око те, що гострий апендицит міцно зберігає першість, як і раніше складаючи більше половини всіх випадків термінальної фази перитоніту. Це, природно, в значній мірі обумовлено частотою зазначеного захворювання, проте не тільки цим.
Наш клінічний досвід свідчить про те, що специфікою перебігу гострого апендициту часто є раптове і катастрофічне погіршення стану після тривалого періоду відносного благополуччя, коли не тільки сам хворий, а й спостерігають його лікарі не бачать необхідності в терміновій операції.
Розподіл хворих з первинного захворювання
Таблиця 28
Так, хвора М., 65 років, захворіла 21/11 1964 р.-з`явилися слабкі болі в животі. 26/11 1964 р хвору турбували не так болю в животі, скільки з`явилися диспепсичні розлади, головним чином нудота і рідкий частий стілець. Через кілька годин ці явища стихли, але болю в животі залишалися, хоча і не викликали тривоги у хворої. Вранці наступного дня хвора пішла в поліклініку, записалася на прийом і знову пішла до лікаря близько 3 години дня. Їй запропонували госпіталізацію з приводу гострого апендициту. При цьому стан її був задовільний і ніякої тривоги у приймаючого лікаря не викликало.
Хвору доставили в стаціонар через 1 годину, і протягом цього часу вона вже впала в термінальний стан, що виражається в потьмарення свідомості, глибокої адинамии, падінні пульсу і тиску. Вона була терміново оперирована, і виявилося, що у неї є розлитої гнійний перитоніт, що виходить із деструктивногоапендициту. Хвора загинула через кілька годин після апендектомії, проведення сухого туалету черевної порожнини і зрошення її антибіотиками.
Саме такого роду хворі склали основну частину доставлених в термінальній фазі перитоніту апендикулярного походження.
В іншої групи хворих пізня діагностика і госпіталізація, а часом і пізня діагностика після госпіталізації були обумовлені атиповим розташуванням відростка. Такі приклади вже наводилися. У цих випадках тяжкість стану могла визначатися гнійників, розташованим забрюшинно, і симптоматика перитоніту нашаровувалася вже вдруге.
У ще більшою мірою така послідовність подій властива перитоніту, що розвивається на тлі гострої непрохідності кишечника.
З порівняння табл. 15, 17 і 28 видно, що питома вага цього захворювання як причини перитоніту в термінальній фазі різко зростає. Якщо в реактивної фазі цей діагноз був відсутній, в токсичної становив 2,4%, то в термінальній фазі перитоніту він відразу виходить на друге після апендициту місце, складаючи 20%. Не викликає сумнівів, що в цьому випадку термінальний стан обумовлено наслідками гострої непрохідності кишечника, і перитоніт, нашарований на пізніх етапах захворювання, є лише кінцева ланка в патогенезі розвивається патологічного процесу.
Таким чином, дані, що містяться в табл. 28, підтверджують раніше висловлене судження про те, що симптоматика термінальної фази перитоніту зумовлена не локалізацією первинного вогнища деструкції, а тими патогенетичними механізмами, які є загальними для термінальних станів взагалі, незалежно від їх походження.
Подальше зіставлення табл. 15, 17 і 28 виявляє падіння в термінальній фазі питомої ваги таких захворювань, як холецистит, панкреатит, проривна виразка і повна відсутність гінекологічних хвороб як джерела перитоніту. Мабуть, це обумовлено різними причинами. При проривної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки термінальний стан може розвинутися досить швидко, але симптоматика прориву настільки яскрава, що, як правило, хворих встигають госпіталізувати якщо не в реактивної, то в токсичної фазі. Навпаки, при холециститі, панкреатиті і особливо при гінекологічних захворюваннях, коли токсична фаза перитоніту виникає в більшості випадків як наслідок генералізації процесу з інфільтрату, токсична фаза досить тривала, в зв`язку з чим госпіталізація встигає здійснитися саме в цьому періоді хвороби.
Останнє, що можна винести з табл. 28, - це судження про зв`язок між летальністю в термінальній фазі перитоніту і захворюваннями, які її викликали. Ми бачимо, що в число 32 осіб (38%), які померли, входять всі, у кого причиною перитоніту з`явилася гостра кишкова непрохідність (16 осіб), обидва хворих з панкреатитом, 3 хворих з травмою і лише 11 з 51 хворого з апендицитом. Це повертає нас до думки про те, що термінальна фаза має свою динаміку розвитку - від початкових її проявів на тлі токсикозу до типового термінального стану, зумовленого незворотних последействием інтоксикації. В останньому випадку так само, як токсична фаза відривалася від симптоматики вихідного патологічного процесу, термінальна фаза відривається від симптоматики токсикозу і набуває характерні риси незворотності. Цим, нам здається, і пояснюється безрезультатність всіх лікувальних заходів аж до черевного діалізу не тільки при гострої кишкової непрохідності, панкреатиті і травмі живота, але в ряді випадків і при апендициті.
Оскільки саме при непрохідності кишечника, панкреатиті, проникаючих пораненнях живота максимально виражено наслідок інтоксикації, результати в цій групі самі по собі є настільки важкими, що визначають високу загальну летальність серед хворих в термінальній фазі перитоніту.
