Черевний діаліз при токсичній фазі - ефект введення антибіотиків - перитоніт
Спочатку ми перевірили, наскільки вдається за допомогою механічного промивання черевної порожнини санувати останню без участі антибіотиків і в якій мірі ця санація в поєднанні з неминучим діалізом буде сприяти виживанню свідомо приречених тварин. Виявилося, що 6-8-годинне промивання черевної порожнини не тільки веде до різкого зниження числа мікробних колоній в посівах діалізата, але і забезпечує одужання більше половини собак, якщо лікування розпочато не пізніше, ніж через 6 годин після зараження, т. Е. До виникнення перитонеального сепсису. Біохімічні дослідження в цих же експериментах показали, що настільки виразний терапевтичний ефект пов`язаний і з нормалізацією водно-сольового обміну.
Щоб з`ясувати, чого ж можна добитися внутрішньочеревним введенням антибіотиків в ході і після проточного діалізу, в наступних серіях дослідів ми проводили або промивання черевної порожнини діалізується розчином, що містить високі дози антибіотиків (стрептоміцин, пеніцилін, канаміцин), або фракційний діаліз з високою концентрацією тих же антибіотиків після відмивання черевної порожнини. Ми вже обговорювали ці експерименти, проведені С. Н. Ананьєвої, коли стосувалися питання про оптимальні способи внутрішньочеревного введення антибіотиків, і тому обмежимося тут лише двома зауваженнями. По-перше, нагадаємо читачеві, що в цих експериментах, як і в спеціально поставлених дослідах на щурах, було показано, що оптимальний ефект як в плані антимікробної дії, так і по відношенню до максимального насичення антибіотиками крові і очеревини був отриманий при фракційному, а не при проточному способі діалізу. По-друге, ми хочемо особливо підкреслити, що навіть в цих дослідах, де програма повністю ще не була реалізована, в групі тварин, у яких була застосована модель експериментального перитоніту, що дала 100% смертність в контролі, вижило 28 з 34 собак. При використанні проточного діалізу та антибіотиків гинули тільки ті тварини, у яких внаслідок несприятливих співвідношень сил агресії і захисту перитонеальний сепсис встигав розвинутися до початку лікувальних заходів, і собаки гинули в найближчі години.
Ці досліди мали для нас далекосяжні наслідки.
Якщо до цих пір, з`ясовуючи різні сторони механізму дії черевного діалізу, ми скрупульозно зважували окремі «за» і «проти», то тепер ми отримали визначає аргумент, який психологічно виявився надзвичайно важливим для прийняття рішення про перенесення методу в клініку. Проте слід підсумувати, які ж з тих надій, які покладалися на черевній діаліз, себе виправдали.
Можна не сумніватися в тому, що промиванням черевної порожнини досягається не тільки видалення її токсичного вмісту, а й в результаті істинного діалізу виведення токсинів, вільно циркулюють в крові і сорбованих на фібрин. Не викликає сумнівів і те, що це є обов`язковою умовою дезінтоксикації, оскільки очеревина зберігає здатність до всмоктування і на пізніх етапах перитоніту. Безперечно далі, що внутрішньочеревний введення антибіотиків, особливо в поєднанні з новокаїном і полівініловим спиртом, забезпечує тривале підтримання високих концентрацій препаратів у крові та очеревині, в той час як внутрішньом`язове введення такого ефекту не дає. Однак оптимальні умови для насичення антибіотиками складаються не при промиванні черевної порожнини, а при проведенні фракційного діалізу, оскільки при проточному діалізі має місце більш інтенсивне роздратування рецепторів очеревини, рефлекторно знижує всмоктування.
Факти свідчать і про те, що використання діалізірующей середовища, адекватної нормальній сироватці крові по основних елементах мінерального складу і осмотичного тиску, не тільки не вносить збурень в водно-сольовий баланс організму, але і сприяє його корекції. У той же час в ході діалізу, особливо проточного, неминучі втрати білка, які вимагають постійного контролю і компенсації.
Ефемерними виявилися сподівання на керовану гіпотермію шляхом охолодження діалізірующего розчину і анестезію рецепторів черевної порожнини при додаванні до діалізірующей середовищі новокаїну. Однак наявність гангліоблокірующіе ефекту новокаїну і усунення завдяки цьому системних і пов`язаних рефлексів з очеревини не викликають сумнівів.
Таким чином, хоча і не всі можливості черевного діалізу, які на перший погляд здавалися очевидними, реалізуються, проте основні завдання лікування розлитого перитоніту - боротьба з інфекцією, Відень і корекція порушень водно-сольового обміну - в принципі здійсненні за допомогою цього методу. Однак зі сказаного видно, що єдиного методу проведення черевного діалізу, який забезпечив би одночасне і оптимальне рішення основних завдань, не може бути: якщо проточний метод дає найкращі результати з точки зору відмивання черевної порожнини і дезінтоксикації, як в зв`язку з видаленням токсичного вмісту, так і внаслідок зменшення всмоктування з черевної порожнини, то для насичення організму антибіотиками більш ефективним виявляється фракційний метод. Останній більш кращий і з точки зору менших втрат білка, в той час як проточний метод більш активно перешкоджає утворенню спайок. Якщо врахувати при цьому, що завдання діалізу різні на різних етапах лікування, стане очевидним, що оптимальний спосіб буде включати відому послідовність проведення проточного і фракційного діалізу, зміни складу діалізірующего розчину за рахунок включення в нього новокаїну, антибіотиків, зміни швидкості режимів протоки і т. д. Інакше кажучи, мова йде про складання програми проведення черевного діалізу в ході лікування перитоніту.
Тут ми зобов`язані зробити відступ.
Коли в 1964 р, керуючись існуючими в ту пору даними літератури і експерименту, ми вперше провели черевної діаліз у хворого в термінальній фазі перитоніту, застосована методика і програма лікування значно відрізнялися від описуваних нижче. По суті це було струменево-крапельне промивання черевної порожнини рідиною Петрова, до якої були додані 500 000 ОД пеніциліну і 500 000 ОД стрептоміцину на 1 л розчину. У міру того як експерименти давали нам нову інформацію, програма зазнавала і зазнає змін. Ми впевнені в тому, що викладається нижче варіант не є остаточним і буде коригуватися відповідно до даних, які отримуються при подальшому дослідженні. Проте основні положення програми сьогодні можуть бути сформульовані вже досить виразно.
Оскільки головним завданням на першому етапі лікування є відмивання черевної порожнини і виведення токсичних продуктів, діаліз ведеться проточним методом доти, поки діалізат, що випливає з черевної порожнини, не стає абсолютно прозорим. Боротьба з інфекцією на цьому етапі здійснюється головним чином за рахунок механічного видалення мікробів. Додавання високих концентрацій антибіотиків до діалізується розчину недоцільно в зв`язку з тим, що вони при цьому не всмоктуються в кров і не включаються в очеревину, а для забезпечення бактеріостатичної дії препаратів на мікроорганізми, що знаходяться в ексудаті, виявляється досить і мінімальних доз.
Рішення наступного завдання - насичення організму антибіотиками - досягається переходом до фракційного методу. Попередньо випустивши всю рідину, черевну порожнину знову заповнюють діалізується розчином, до якого тепер додані антибіотик в максимально допустимої концентрації і новокаїн не більше 30 мг на 1 кг ваги. Після 1,5-годинної експозиції, в ході якої досягається висока концентрація антибіотика в крові і очеревині, рідина знову випускають на 30-60 хвилин і переходять до проточного діалізу, що дозволяє знову відмити черевну порожнину від скупчився вмісту і, використовуючи діалізуючі властивості очеревини, провести черговий сеанс активної детоксикації. Однак при цьому, щоб уникнути надмірного подразнення рецепторів очеревини, що перешкоджає всмоктуванню антибіотиків, режим проточного діалізу зменшують до струменево-крапельного. Це, мабуть, не перешкоджає повному відмиванню черевної порожнини, оскільки протягом усього цього етапу діалізат, відтікає з черевної порожнини, залишається прозорим.
Наступний етап діалізу - знову перехід до фракційного методу, але на цей раз антибіотик в діалізірующей середовищі, що містить 1% розчин полівінілового спирту. Оскільки додавання полівінілового спирту сприяє тривалому підтримки високих концентрацій антибіотика в крові і очеревині, наступний період проточного діалізу для активної детоксикації може бути подовжений до 3-4 годин.
Таким чином, в програмі проведення черевного діалізу чергується застосування проточного і фракційного методу, причому в останньому випадку для досягнення найбільш високих концентрацій антибіотиків у крові і очеревині як пролонгаторів послідовно використовуються новокаїн і полівініловий спирт.
Як правило, тривалість діалізу не перевищує 2-3 днів. Показанням до його припинення є зникнення симптомів інтоксикації. Однак, припинивши діаліз, не слід протягом найближчої доби витягувати трубку, так як при рецидив інтоксикації він легко може бути відновлений і проведено за тією ж програмою.
