Симптоматика реактивної фази перитоніту - перитоніт

РЕАКТИВНА ФАЗА перитоніту
СИМПТОМАТИКА І ДІАГНОЗ
Симптоматика реактивної фази перитоніту різноманітна і разом з тим досить однотипна. Наше завдання полягає в тому, щоб спробувати змалювати загальні риси конфлікту агресивного початку з очеревиною, виявити варіанти загальної реакції і потім визначити специфічні риси, які нав`язуються клінічній картині локалізацією вогнища запалення.
Раніше ми вказували, що в групу хворих, оперованих в реактивної фазі перитоніту, ми віднесли 103 людини. У табл. 15 представлено розподіл хворих за діагнозами.
Таблиця 15 Розподіл хворих за діагнозами

Хоча в цій групі хворих гострий апендицит є причиною перитоніту майже вдвічі частіше, ніж всі інші захворювання черевної порожнини разом узяті, в табл. 15 знайшла місце практично вся основна гостра хірургічна патологія черевної порожнини.
Що дало нам право в усіх цих випадках, що мають часом досить яскраво виражену специфіку, яка визначається локалізацією хвороби, поставити діагноз «реактивна фаза перитоніту»?
Почнемо з прикладів.
Двадцатитрехлетняя жінка, спортсменка, прокинулася вночі від різкого болю в животі, настільки сильною, що вона не могла «ні вдихнути, ні видихнути». Через деякий час біль «спустилася» в низ живота і локализовалась в правій його половині. Потім була одноразова і рясна блювота. Сподіваючись, що болі пройдуть самі по собі, хвора дотягла до ранку і лише в цей час викликала лікаря додому. Вона була госпіталізована з діагнозом «гострий апендицит» через 14 годин від початку захворювання. У приймальному відділенні звертало увагу загальне збудження хворий, яка поривалася піти додому, плакала. Очі її блищали, в роті сохло, хоча запропонований їй склянку з водою вона грубо відштовхнула. Пульс дріботів до 90 ударів в хвилину, дихання було частим і шумним. При пальпації живота в правій здухвинній області ясно визначалися симптом запалення очеревини і нерезкое напруження передньої черевної стінки. Лейкоцитарна реакція 17 000, активність лужної фосфатази 110. Хвору оперували і виявили деструктивно змінений червоподібний відросток з невеликою кількістю мутного випоту. Зміни очеревини і прилеглих петель тонкої кишки свідчили про нинішньому перитоніті. Відросток був видалений, черевна порожнина осушена і зрошена антибіотиками, рана зашита наглухо до шкіри. Хвора швидко поправилася і була виписана в задовільному стані.
З 68 хворих на гострий деструктивний апендицит, що входять в дану групу, ми можемо привести ще 52 випадки, настільки ж банальні. У цих хворих, хоча і в різному ступені, були виражена загальна симптоматика і місцеві явища з боку черевної порожнини. У цих випадках, як правило, хворий знаходиться у владі больовий атаки, яка диктує йому і скутість пози (найчастіше він лежить на правому боці з приведеними до живота колінами), і поведінка в цілому: в залежності від характеру людини він або стогне і скаржиться , волаючи про допомогу, або, навпаки, стримує стогони напругою волі, але його видає гримаса страждання. Іноді біль настільки інтенсивна, що викликає і різке рухове збудження - хворий крутиться дзигою, як, наприклад, при емпіємі відростка. На цьому тлі уважне око лікаря відзначить і ознакипочатковій інтоксикації: гарячковий блиск очей, порушення, яке проявляється і між больовими нападами, сухість у роті (хворий часто облизує губи, хоча і не просить пити, так як не відчуває спраги), не адекватна температурі почастішання пульсу та дихання.
Настільки ж демонстративна у цих хворих і місцева симптоматика: як правило, в наявності обидва кардинальних ознаки починається перитоніту - локальне напруження передньої черевної стінки і ознаки запалення очеревини - позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга і болючість тазової очеревини при пальцевому ректальному дослідженні.
Все це в поєднанні з високою лейкоцитарної реакцією і характерним анамнезом (гострий початок з вираженими болями спочатку в епігастральній, а потім в правої клубової області, диспепсичними явищами і т. Д.) Зобов`язує не тільки лікаря, але і досвідченого фельдшера безпомилково поставити діагноз і, що ще більш важливо, наполягати на негайному оперативному втручанні.
Зрозуміло, у всіх цих випадках з вираженим синдромом діагноз був поставлений своєчасно і хворі прооперовані.
Слід спеціально підкреслити, що описана типова картина була виявлена нами у хворих, що надходили в різні терміни від початку захворювання - від декількох годин до доби і більше. Це означає, що реактивна фаза перитоніту як певний етап захворювання може протікати в різні терміни і тривати різний час, відбиваючи результат взаємодії сили інфекції і реактивності організму.
Інакше йшла справа в інших 15 випадках, в яких характерний синдром був відсутній і встановлення діагнозу представляло ту чи іншу ступінь труднощі. Найчастіше це було пов`язано зі стертостью або відсутністю місцевої симптоматики. Причини цього різні.
Пригадуються два приклади з минулого в Інституті імені М. В. Скліфосовського, що відносяться до нашої роботи. Один з них стосується молодої людини, якого вранці ми побачили вперше під час обходу. Він надійшов вночі, анамнезу ми пригадати не можемо, але під час огляду він наполягав на виписці і запевняв, що у нього «все пройшло». Дійсно, в правої клубової області була слабо виражена хворобливість: ні напруги черевної стінки, ні симптому Щоткіна - Блюмберга не визначалася, і ми вирішили його відпустити.
В очікуванні оформлення документів він пішов у двір гуляти. Близько 13 години на обхід прийшов завідувач відділенням, він же директор інституту - Б. В. Ніфонтов і під час його обходу ліжко, яка належала згаданому хворому, виявилася порожньою. Ми запевняли Б. В. Ніфонтова, що хворого і дивитися нема чого, але завідувач відділенням зажадав, щоб хворого викликали. Медична сестра покликала його з вікна. Він сидів у саду і грав в доміно з іншими хворими, причому стукав кісточками найголосніше і розмахував руками.
Ми всі спостерігали, як він залишив гру і бігом через сад, а потім підстрибом по сходах з`явився у відділенні, шумно дихаючи і обливаючись потом. Надавав рукою на передню черевну стінку хворого, завідувач відділенням отримав позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга і, до нашої досади, оскільки ми не були з ним згодні, зажадав негайної операції. При розтині черевної порожнини косим перемінним розрізом були виявлені повна гангрена відростка і явища починається перитоніту.
В іншому випадку чоловік років тридцяти, який був госпіталізований в одну з ночей з суботи на неділю, вже при здачі чергування чатував хірургів і вимагав, щоб його відпустили додому, запевняючи, що ніякого апендициту у нього немає. Він був збуджений, настирливий, ходив за відповідальним черговим по п`ятах і, так як з боку черевної порожнини даних за катастрофу не було і насторожував лише анамнез - жорстокий больовий криз з блювотою і стогонами, лікар здався і відпустив хворого, домовившись, що в разі погіршення він негайно повернеться. Його доставила машина швидкої допомоги через 6 годин після виписки з явищами розлитого перитоніту в стані глибокої інтоксикації. Сталося наступне: прийшовши додому, він відчув втому і ліг поспати. Бурхливо розвинувся перитоніт паралізував дії хворого, який був не в силах встати з ліжка і тільки голосно стогнав. Його виявили сусіди, які повернулися з недільної прогулянки, і викликали машину швидкої допомоги.
Оцінюючи ретроспективно ці події, ми тепер ясно розуміємо, що поведінка обох хворих, яке було сприйнято нами як своєрідний прояв характеру, насправді відображало збудження, обумовлене загальними симптомами реактивної фази перитоніту. Мабуть, сам факт, що обидва наведених вище прикладу врізалися в пам`ять на довгі роки, говорить про незвичайної для лікаря ситуації, яка відклалася в пам`яті у вигляді інтуїтивного досвіду, і знадобилося тривалий час, перш ніж ми змогли його усвідомити. Природно, що нині такого роду помилки для нас малоймовірні.
Ми вже говорили про студента I курсу - медика, хворому ввечері: у нього з`явилися гострі болі в животі без чіткої локалізації, була блювота і рідкий стілець. Мати хворого-головний лікар однієї з московських поліклінік, оглянувши сина, вирішила, що це реакція на похибки в харчуванні. Вона дала йому прийняти таблетку беладони і поклала його в ліжко. Вночі болю стали тихіше і до ранку залишалися слабкими, і мати по дорозі на роботу завезла сина до нас на консультацію, як вона висловилася, для того, щоб «зайвий раз переконатися в тому, що нічого особливого з ним не трапилося». Цієї ж думки дотримувався і хворий. Проте поведінка його могло здатися дивним. Він був балакучий, збуджений, постійно облизував сохнуть губи, очі блищали. Пульс кілька прискорений, до 80 ударів в хвилину, дихання вільне - 22 в хвилину. При пальпації живота визначалася ледь помітна локальна болючість в правої клубової області, а також роздратування очеревини. На основі загальної симптоматики і анамнезу запідозривши деструктивний процес в червоподібному відростку з результатом в реактивну фазу, ми провели допоміжні методи дослідження. З огляду на, що з моменту захворювання минуло менше 12 годин, ми вдалися до загального аналізу крові і ферментної формулою лейкоцитів. Результати їх були такі: у формулі крові змін не було, лейкоцитарна реакція 9000, лужна фосфатаза - 102, фосфоліпіди - 94.
Зіставивши клінічний синдром з біохімічної констеляцією, ми поставили діагноз «гострий деструктивний апендицит, реактивна фаза перитоніту» і, прогнозуючи її перехід в токсичну фазу, наполягли на негайній операції. Ця вимога була несподіваною як для хворого (адже болю пройшли!), Так і для матері. Однак, коли при розтині черевної порожнини були виявлені чорного кольору відросток, мутний випіт і явні ознаки запалення очеревини, реакція матері була іншою (боже мій, навіщо я протримала його будинку ніч!).
Відсутність місцевої симптоматики може бути викликано і атипової локалізацією відростка.
У 1952 р був такий випадок. Хворий І., 52 років, поступив в Московську лікарню № 27 зі скаргами на утруднення дихання справа, сильні болі в попереку, більше справа, і високу температуру на тлі загального нездужання. Він захворів близько 2 доби тому, причому захворювання почалося гостро, з приголомшливого ознобу і підвищення температури до 38 °, сильного головного болю. Лікарі вважали, що мають справу з застудою, і навіть підозрювали `пневмонію, але негативні дані перкусії та аускультації змусили їх госпіталізувати хворого, причому, щоб це можна було здійснити якомога швидше, вони поставили діагноз «гострий апендицит», з яким хворого і доставили в хірургічний стаціонар.
При огляді хворого даних за яку б то не було патологію черевної порожнини не було. Звертала увагу тяжкість стану хворого: він був збуджений, метався в ліжку, стогнав. Симптом Пастернацького був різко позитивним справа, але хромоцистоскопия допомогла відкинути діагноз ниркової коліки. Не було даних і за паранефрит. Тільки легке постукування в області VIII ребра по лінії лопатки праворуч викликало різку біль і стогін хворого.
Лейкоцитарна реакція була висока - 14 500, у формулі крові нейтрофільоз і невеликий зсув вліво.
Не зумівши поставити діагноз, лікарі обмежилися призначенням високих доз пеніциліну і стали спостерігати перебіг хвороби. До вечора виник приголомшливий озноб і температура підвищилася до 40 °. До ранку вона впала до норми, хворий обливався потом, а в формулі крові зрушення вліво став різкішим. У рентгенівському кабінеті під екраном виявилося обмеження рухливості правого купола діафрагми. Перкуторно больова точка, зазначена напередодні, стала ще різкіше виражена.
Було ясно, що у хворого гнійник, але де? Орієнтуючись на больову точку й дані рентгеноскопії, хірурги вирішили шукати правобічний поддіафрагмальний абсцес і зробили оперативне втручання. Гнійник був виявлений досить легко, але яким було здивування хірургів, коли вони переконалися, що причиною його з`явився деструктивно змінений червоподібний відросток, який разом зі сліпою кишкою розташовувався аномалійно позаду печінки забрюшинно у хребетного стовпа! Відросток був вилучений і порожнину абсцесу дренирована, але хворий загинув від флегмони околопозвоночной клітковини і содружественного перитоніту на 6-й день після операції.
Через 17 років в лікарні № 53 був доставлений хворий 46 років з тим же прізвищем, з діагнозом «гострий апендицит» без будь-яких даних за це захворювання з боку черевної порожнини. Загальний стан його був задовільним, турбували болі в правій поперековій області і в аналізах сечі виявилися еритроцити, лейкоцити до 20 в полі зору і білок (0,3% о). Лейкоцитарна реакція 9000, у формулі Шилінга змін немає. Ферментна формула свідчила про відсутність деструктивного процесу: активність лужної фосфатази - 62, пероксидази - 280, фосфоліпідов- 190. Хворому був введений атропін і папаверин, до ранку болю стихли і стан його стало цілком задовільним. Хворого рентгенологічно обстежили і виявили, що сліпа кишка розташована кзади і червоподібний відросток не виконується.
Таким чином, було запідозрено атиповий розташування сліпої кишки і червоподібного відростка. Хворий відмовився від операції і був виписаний.
Через кілька місяців він вступив до аналогічному стані через 6 годин від початку повторного нападу. Різниця полягала лише в тому, що змінилася ферментна формула лейкоцитів: активність лужної фосфатази була 110 одиниць, і цього виявилося достатнім, щоб наполягти на негайній операції. Був виявлений забрюшинно розташований червоподібний відросток, деструктивно змінений.
Відросток вилучений і заочеревинного простору дренувати. Хворий видужав.
Поряд з труднощами, зумовленими відсутністю типової місцевої симптоматики, значно рідше, хоча, з огляду на загальне число апендицитів, досить часто, складність встановлення діагнозу може бути пов`язана з атиповою загальною реакцією.