Лейкоцитарна реакція - перитоніт

Відео: Піометра І розлитий перитоніт У таксі 9-ТИ РОКІВ

ЛАБОРАТОРНІ МЕТОДИ ОТРИМАННЯ ІНФОРМАЦІЇ
Ми вже вказували, що в ряді випадків дані загального огляду хворого, місцевих змін і анамнезу недостатні для прогнозування процесу і побудови діагнозу. Виникає ситуація невизначеності, для усунення якої необхідно вдатися до додаткових засобів отримання інформації.
Як випливає з концепції, при підозрі на перитоніт основним завданням лікаря є встановлення наявності та локалізації гострого деструктивного процесу як предфази цього захворювання. Наступне завдання полягає в тому, щоб встановити фазу перитоніту. Саме цим визначається і вибір залучаються для діагностики лабораторних досліджень. Найбільшу питому вагу серед них займає дослідження крові і її компонентів - плазми, сироватки, формених елементів.
ДОСЛІДЖЕННЯ крові та її компонентів
Робіт, присвячених пошукам тестів, які могли б вказати на наявність деструктивного процесу і визначити ступінь гомеостатических порушень організму при гострих хірургічних захворюваннях, практично незліченна безліч. Дані цих робіт сповнені суперечливих, часом протилежних суджень. Це відноситься і до таких тестів, які використовуються протягом вже декількох десятиліть, як, наприклад, лейкоцитарна реакція, і до таких відносно новим, як електрофорез білка, визначення сіалових кислот, серореактівние протеїну, активності амінофераз і ін.
Лейкоцитарна реакція - серед досліджень крові особливу інформативну цінність при діагнозі гострих запальних захворювань прийнято надавати лейкоцитоз. Поширена думка, що в нормі кількість лейкоцитів в 1 мікролітр (мкл) крові коливається від 6000 до 8000. Це думка постійно піддається критиці. Обстеження значних контингентів здорових людей для цієї мети при статистичної достовірності даних показало, що коливання числа лейкоцитів крові, взятої з м`якоті безіменного пальця кисті, для норми досить великі. Й. Тодоров (1963) вказує межі цих коливань від 4500 до 10000, І. В. Талантова (1963) -4200 - 9600, В. А. Германов і О. Н. Пиксанов (1966) -4300-7800, Д. Н . Яновський (1957) -4500-5000 і т. д. Але цього мало. Виявляється, що число лейкоцитів в 1 мкл крові залежить від багатьох факторів. Основні з них такі. Збільшення числа лейкоцитів, за даними багатьох авторів, залежить, по-перше, від прийому їжі, по-друге, від її складу. Ці дані дозволили ввести поняття про травному лейкоцитозі.
Охочих детально ознайомитися з цим питанням ми відішлемо до монографії Д. Н. Яновського «Картина крові і її клінічне значення» (1957), але тут зауважимо, що І. В. Лисовецька, а слідом за нею і автор зазначеної монографії приходять до висновку, що лейкоцитарний склад крові в залежності від прийому їжі слід позначати як травну лейкоцитарную реакцію. При аналізі кордонів коливань травного лейкоцитозу з`ясовується, що вони так само рухливі, як і зазначені вище цифри визначення числа лейкоцитів в нормі.
Число лейкоцитів може збільшуватися в зв`язку з м`язовою роботою. При цьому лейкоцитоз може досягати 30 000 - 40 000 в 1 мкл (М. Г. Курлов, 1914 А. П. Єгоров, 1924, і ін.). Періодичні коливання лейкоцитарного складу крові залежать також від ряду зовнішніх впливів, від сезонності біологічних ритмів, так чи інакше пов`язаних з фізіологічними процесами в організмі, від впливу сонячної активності і т. Д. Навіть щохвилинне визначення лейкоцитарної реакції у здорової людини показує коливання від 5300 до 9200 (Walterhoffer, 1926).
Таким чином, число лейкоцитів крові коливається щогодини, щохвилини, щодня, і залишається нез`ясованою, а цілком ймовірно і сумнівною, можливість знайти щось критичне значення лейкоцитозу, яке клініцист міг би оцінити як інформативна ознака гострого хірургічного захворювання. По суті справи пошуки інформативності лейкоцитозу як симптому патології становлять сутність незліченного ряду робіт, в яких в тій чи іншій формі, при тому чи іншому хірургічному захворюванні обговорюються коливання лейкоцитарної формули, наводяться власні дані і робляться суперечливі висновки. У більшості робіт за верхню межу норми лейкоцитарної реакції приймається 8000 і від цієї цифри обчислюються відхилення статистичних даних. Ці відхилення, за даними різних авторів, різні, але майже кожен може навести десятки прикладів, коли
при деструктивної формі апендициту лейкоцитоз близький до норми або відсутній, а при функціональних порушеннях шлунково-кишкового тракту, т. е. поза деструкції, він досягає високих цифр.
Навряд чи необхідно посилатися на літературні джерела, щоб ілюструвати це положення. Кожен практичний хірург щодня і неодноразово спостерігає високу лейкоцитарную реакцію при відсутності деструкції в органі і, навпаки, знаходить деструкцію там, де, судячи з лейкоцитарної реакції, цього, здавалося, не було б очікувати. З`ясуванню цього протиріччя не допомагає і статистична обробка великого матеріалу. Тут доречно послатися на одну з останніх робіт цього плану. В. М. Удод і П. К. Андрунь (1969) пишуть, що, за їхніми даними, на тисячі вісімсот двадцять два випадки захворювань гострим апендицитом лейкоцитоз вище 8000 спостерігався в 65,5% при «простому» і в 65,6% при деструктивному апендициті .
Такі ж невизначені дані отримані були і раніше. Спираючись на них, багато авторів (А. Н. Губергриц, 1935, і ін.) Приходили і продовжують приходити до висновку, що лейкоцитоз як симптом гострого хірургічного захворювання мало інформативний.
З цих та подібних їм даних напрошується висновок про те, що лейкоцитарна реакція є досить недостовірним критерієм при оцінці гострого хірургічного захворювання. Може викликати подив завзятість клінічного мислення, з яким вона протягом десятиліть користується таким, здавалося б, ненадійним тестом, як лейкоцитоз. Насправді ж все обстоит і простіше, і складніше, ніж це може здатися на перший погляд. Клінічне мислення безсумнівно право в тому, що надає великого значення лейкоцитозу як показнику запального процесу, проте достовірною ознакою деструкції збільшення числа лейкоцитів, як це випливає зі сказаного, не є. Виникає питання: яка причина, яка обумовлює появу лейкоцитозу і при деструктивних, і при Недеструктивні формах запалення?
Дослідження, які ми провели, дозволили чітко відповісти на поставлене запитання. Полягали вони в наступному.
Якщо врахувати, що раптовість, з якою виникає гостре хірургічне захворювання, вибиває людини зі звичного для нього ритму життя, трудової діяльності, наповнює страхом і хвилюванням за своє майбутнє і майбутнє близьких, тривогою за результат захворювання і т. Д., То стає зрозумілим, що всі ці емоції в поєднанні з больовий атакою в подібних випадках завдають значного удару стресового характеру. Звідси випливає логічна посилка, що саме емоція є причиною появи лейкоцитозу. Це тим більш імовірно, що больова реакція, хвилювання, страх (тут ми дозволимо собі забігти трохи наперед) ведуть до збільшення об`єму циркулюючої крові в судинному руслі.
Переконатися в справедливості цього судження допомогли нам дослідження, які ми провели в трьох групах людей: у дисертантів в період захисту дисертації, студентів при здачі іспитів і хворих з кишковою колькою.

Мал. 31. Зміна лейкоцитарної реакції у дисертантів до і після захисту дисертації.

Мал. 32. Зміна лейкоцитарної реакції у студентів до і після здачі іспиту.

Методика дослідження полягала в тому, що у дисертантів і студентів брали кров з м`якоті безіменного пальця за 2 години до захисту або складання іспиту. Повторний аналіз слідував через 2 години після захисту або складання іспиту та на наступний ранок. При аналізі крові вивчалася лейкоцитарна реакція (лейкоцитоз і формула Шилінга), а також ферментна формула лейкоцитів. Результати, достовірність яких була підтверджена, представлені на рис. 31. З кривих, наведених на цьому малюнку, слід, що у всіх 7 дисертантів спостерігався лейкоцитоз, який досяг в окремих випадках високих значень. Заспокоєння вело до нормалізації лейкоцитарної реакції. Графік, на якому зображено коливання лейкоцитарної реакції у 14 студентів (рис. 32) по суті повторює ту ж картину, яка спостерігалася і у дисертантів. Цікаво, що в однієї зі студенток, яка підготувалася до іспиту і, будучи абсолютно впевненою, що провалиться, не відчувала ніякого хвилювання, бо майбутнє їй одній з усіх було відомо, лейкоцитарна реакція відбила відсутність емоції з достатньою точністю.
Ось два клінічних прикладу аналогічного плану.
Хворий К. доставлений в приймальне відділення стаціонару 23 / IV 1969 року з діагнозом «гострий апендицит». При огляді черговий хірург, оцінивши стан хворого (лейкоцитоз при цьому був 14 000), заявив йому, що оперативне втручання не знадобиться і що хворий, мабуть, на наступний день буде відпущений додому. Лейкоцитарна реакція через годину після цієї розмови була 9000.
Інший хворий в аналогічній ситуації не був попереджений про те, що операція не буде проведена. Лейкоцитарна реакція перед оглядом була 10 000, а через годину-12000. Обидва хворих були виписані на наступний день з діагнозом «кишкова колька».
Подібні спостереження зустрічаються постійно.
З представлених даних напрошується думка, що при гострому хірургічному захворюванні в першу добу від початку нападу лейкоцитоз несе в собі не ту інформацію, яку від цієї реакції очікують. Підвищення лейкоцитозу до великих цифр відображає вплив емоції, характер якої ми описали вище, незалежно від наявності або відсутності деструктивного запалення.
Чи означає все викладене, що лейкоцитоз не є одним із критеріїв деструктивного запалення?
У світлі сказаного стає очевидним, що вирішити це питання можна, спираючись на динаміку лейкоцитарної реакції при розвитку свідомо деструктивного процесу. Тому ми вивчили лейкоцитарную реакцію при різних гострих хірургічних захворюваннях, які ускладнилися реактивної або токсичної фазою перитоніту. Найбільш велика група перитонитов пов`язана з деструктивним апендицитом (178 осіб). Результати аналізу лейкоцитозу у цих хворих представлені в табл. 3.
Таблиця 3
Залежність лейкоцитарної реакції від термінів розвитку аппендикулярного перитоніту

З табл. 3 випливає, що інформативність лейкоцитарної реакції як ознаки гострого деструктивного прогресуючого процесу наростає паралельно збільшенню часу від початку захворювання, причому максимум припадає на кінець доби і далі.
Таким чином, при гострому хірургічному захворюванні лейкоцитарна реакція в ранні години хвороби не несе інформацію про характер запалення. До кінця доби високі показники лейкоцитарної реакції (10 000-15 000) свідчать з високим ступенем ймовірності про наявність деструктивного процесу в черевній порожнині і можливості розвитку перитоніту.
Наші дані узгоджуються з загальноприйнятою думкою, що в останньому випадку спостерігаються і характерні зміни у формулі Шилінга - нейтрофільоз і зсув формули вліво.
Інформативність лейкоцитарної реакції в токсичної та термінальної фазах перитоніту знову падає в міру розвитку програми захворювання. Справа в тому, що високий лейкоцитоз може бути обумовлений не тільки розвитком токсичної фазиперитоніту, але і виникненням таких ускладнень, як флебіти, пневмонії і т. Д., За сприятливого перебігу основного захворювання. Навпаки, зниження лейкоцитарної реакції може свідчити не тільки про сприятливого перебігу перитоніту, але і про настання анергическая стану, що дуже небезпечно в прогностичному відношенні. Правда, при цьому зрушення вліво в формулі Шилінга і токсична зернистість нейтрофілів можуть не тільки зберігатися, але і наростати.